Birinci Basamakta Böbrek Fonksiyon Bozukluğu Olan Hastaya Yaklaşım

1. Birinci Basamakta Böbrek Fonksiyon Bozukluğu Olan Hastaya Yaklaşım Dr. Kenan Turgutalp Mersin Üniversitesi/Nefroloji

2. Aile hekimlerinin alanı? • Kronik böbrek yetmezliği gelişimini önleme • Erken tanı • Tedavi

3. KBH; ilerleyici, geri dönüşümsüz böbrek hasarıdır. • Türkiye’de KBH prevalansı; % 15.7 • Her geçen gün sayı daha da artmakta • KBH konusunda aile hekimlerinin eğitimi, bilgilendirilmesi hastalığın progresyonunu yavaşlatır.

4. KBH’ya yaklaşım suboptimal düzeyde.

5. Kronik Böbrek Hastalığının Tanımlanması GFH < 60 ml/dk/1.73 m2, YADA *Böbrek hasarına ait yapısal veya fonksiyonel anormalliklerin varlığı (GFH normal yada azalmış) 3 ay yada daha uzun süre

6. Böbrek hasarlanmasının klasik bulgusu • Kalıcı proteinüri, hematüri • Kalıcı glomerülonefrit • Polikistik böbrek hastalığı gibi yapısal zedelenme

7. GFH’na göre KBH evreleri

8. GFR için başlıca 2 yöntem kullanılmaktadır • Tek başına kreatinin düzeyi KBH teşhisi için yeterli değil.

9. Önleme • Diabetesmellitus • Hipertansiyon • Nefrotoksik ilaçları uygun dozda kullanmak

10. K/DOQI’yagöre kimler nasıl taranmalı? • Uzun süreli diabetesmellitus ve hipertansiyonu olanlar • >60yaş olanlar • Nefrotoksik ilaçlara maruz kaldığı bilinenler • Düşük eğitim ve gelir düzeyi olanlar • Otoümmin ve sistemik hastalığı olanlar • Nefrolitiyazisi olanlar • Ailesinde böbrek hastalığı öyküsü olanlar • Akut böbrek yetmezliği öyküsü olanlar • Düşük doğum ağırlığı olanlar

11. Bu hastalarda; GFR ve proteinüri değerlendirilmelidir JNC 7’ye göre bu hastalarda ürineranaliz ile yıllık proteinüri ESH ve K/DOQI’ya göre yıllık mikroalbüminüriye bakılmalı Amerikan diabet derneği her diabetesmellitus hastasına yıllık rutin mikroalbüminüri

12. PROTEİNÜRİ TANIMLAMALARI

13. DİPSTİCT TEST YORUMU

14. Mikroalbüminüri • >30 mg/gün ise anlamlı • Erkeklerde > 17 mg/gün • Kadınlarda> 25 mg/gün ise anlamlı Proteinüri > 500 mg/gün ise Üriner protein/kreatinin oranı, proteinüri şiddetini göstermede önemli Sonraki adım Biyokimyasal tarama ve GFR hesaplaması

15. Etyoloji • Diabetesmellitus • Hipertansiyon • Polikistik böbrek hastalığı

16. Diabetiknefropati • Başlangıç bulgusu mikroalbüminüri • İleriki dönemlerde proteinüri • GFR azalmasına bağlı HT • Daibetikretinopati ile ilişkili

17. Primer hipertansiyon • Tüm KBH’nın %20-25’lik nedenini oluşturur. • Diğer end-organ tutulumlarıyla ilişkilidir. • Aterosklerotik renal hipertansiyon, kontrol altındaki tansiyonunun aniden kötüleşmesi ile şüphelenilir (doppler usg, MR anjio, BT anjio, Klasik Anjio)

19. Böbrek hastalıklarının ilerlemesini durdurmak için yapılması gerekenler MDRD çalışmasına göre böbrek yetmezliğinin her evresinde yıllık GFR 4 ml/dak azalma görülür.

20. Düzeltilemeyen risk faktörleri • İleri yaş • Afrikan-Amerikan ırkı • Erkek cinsiyet Düzeltilebilen risk faktörleri Yüksek proteinüri düzeyi Düşük serum albümin düzeyi Yüksek kan basıncı Kötü glisemik kontrol, Sigara içimi

21. Proteinüri • Proeteinürinin varlığı; böbrek fonksiyon bozukluğu yanında artmış kardiovasküler hastalıktır. • 24 saatlik proteinüri yerine spot idrarda protein /kreatinin oranına bakmak yeterlidir. • ACE inhibitörü başlamak hayatidir.

22. ACEİ başladıktan sonra • Yan etkiler yakından takip edilmeli • Potasyum<5.6 mmol/L ise, diyet değişiklikleri, potasyum tutucu diüretiklerin kullanımının kesilmesi sağlanmalı ACEİ kesme endikasyonları • Potasyum > 5.6 mmol/L ise hasta hızlıca tedavi edilmelidir. • ACEİ başlandıktan 1-2 hafta sonra kreatininlerde % 30 luk artış

23. ARB • ACEİ’leritolere edemeyenlerde kullanılır • Diabetik böbrek yetmezliğinde ACEİ’lere alternatif olarak kullanılır • Diltizem ve verapamilproteinüriyi azaltabilir

24. Kan basıncı kontrolü • ACEİ veya ARB’ler kullanılır • Fakat kombinede kullanılabilirler • Diüretikler • Hedef kan basıncı < 130/80 mmHg • Proteinüri varsa <125/75 mmHg

25. Glisemik kontrol • ADA tüm hastalarda hedef HbA1c<7.0 • Böbrek yetmezliğinde DM’ninmedikasyonu zordur. • Metformin, erkeklerde kreatinin >1.5, kadınlarda >1.4 ise K.E.

27. Sigara • KBH nedenlerinden bağımsız olarak böbrek fonksiyonlarının azalmasına neden olur. • Zyban ve Chantix gibi ilaçlar kullanılacaksa doz ayarı gereklidir.

28. KBH’nın komplikasyonları • Evre arttıkça komplikasyonlarda artar • Evre 1: komplikasyon katsayısı 0.28 • Evre 4: komplikasyon katsayısı 1.71’dir. • Anemi, kemik anormallikleri, metabolikasidoz taranmalı.

29. K/DOQI’ya göre komplikasyon takip sıklığı

30. KBH’da anemi • Aneminin diğer nedenleri araştırılmalı. Anemi nedenleri ise 1- eritropoetin eksikliği 2- kronik hastalık anemisi 3- emilim bozukluğuna bağlı demir, folik asit ve B12 vitamin düzeyindeki eksiklikler 4- üremik toksinlerden dolayoeritrosit yaşam süresinin kısalması 5- GİS kanamaları

31. Hedef hemoglobin (K/DOQI) TANI Tam kan sayımı, retikülosit sayımı , tranferrinsatürasyon indeksi (<16%), serum ferritin düzeyi (erkeklerde <25 ng/mL, kadınlarda <12 ng/mL), periferikyayma (normokromnormositer anemi), B12, folik asit düzeyleri • Hedef 11.0-12.0 g/L olmalı, >13.0 g/L olmamalı.

32. Kemik metabolizması anormallikleri Kemik metabolizmasının değerlendirilmesi için PTH, kalsiyum ve fosfor düzeyleri değerlendirilmeli.

33. K/DOQI’ya göre DXA • Bilinen kemik kırığı olan veya osteoporoz risk faktörleri olan kişilere • Sekonderhiperparatiroidinin nedenleri • a- hiperfosfatemi • b- vit D3 eksikliği • c- hipokalsemi

34. Fosfor yüksekse • İlk yapılması gereken diyetten fosfor kısıtlamak (800-1000 mg/gün) • Yetersiz gelirse, fosfor bağlayıcı ajanlar başlanmalı a- kalsiyum bazlı fosfor bağlayıcıları b- nonkalsiyum, nonalüminyum, nonmagnezyum bazlı fosfor bağlayıcılar

35. Evre 4-5 KBH’da • Aktif vit D3 oluşamaz • Aktif vit D3 (kalsitriol) veya aktiv analoglar (parikalsitriol veya doxacalciferol) • Hiperfosfatemi veya hiperkalsemi gelişebilir. • Hiperfosfatemi gelişirse, fosfat bağlayıcılar başlanmalı.

36. Tersiyer hiperparatiroidi • Sekonderhiperparatiroidi hastalarında bulunur. • Otonomi kazanmış adenomdan dolayı paratiroid bezin hipertrofisi mevcuttur. PTH düzeyi >1000’dir. Bu hastalara cerrahi paratiroidektomi gereklidir.

37. Kardiyovasküler risk • KBH kardiyovasküler hastalıklar açısından bağımsız bir risk faktörüdür. • Hiperlipidemi tedavisi önemlidir. Hedef LDL > 100 mg/dL, şayet geçirilmiş kardiyovasküler hastalık varsa < 70 mg/dL olmalı.

38. Sağlıklı hayatın devamı • Tüm KBH’lara önerilen immünizasyonlarinfluenza ve pnömokok aşılarıdır. • Evre 4 KBH’da hepatit B aşısı yapılmalı. • Sigara bırakılmalı. • Hayat tarzı değişikliklerine motive edilmeli.

39. Hasta eğitimi • Hekimler hastaları hastalıkları konusunda eğitmeliler • Hastalar NSAİD kullanmaları durumunda KBH’nın ilerleyeceğini bilmeliler. Zayıflama ilacı gibi her türlü bitkisel medikasyonları kullanmamaları konusunda eğitilmeliler.

40. Evre 4 KBH’lara böbrek transplantasyonu, periton diyalizi ve hemodiyaliz konusunda eğitim verilmeli. Bu durumda nefrologlarla diyaloğa geçilmeli.

41. Hemodiyalizden en az 6 ay öncesinde fistül hazırlığı yapılmalı. Greftler ise hemodiyalizden 3-6 ay öncesinden konmalı. Periton kateteri diyaliz başlangıcından 2 ay önce konmalıdır.

46. Sonuç olarak • KBH’lı hastanın uygun bakım ve sevk yönetimi hayat kurtarıcıdır. • Aile hekimleri bu konularda kendilerini hazırlamalılar. • KBH hastaları için nefroloji uzmanları ile ortak çalışmalı mutlaka görüş almalılar.