Белоусова Надежда Игоревна, Ветеринарный врач МРТ центра ветеринарной диагностики

1. Магнитно-резонансная томография в ветеринарии. Возможности метода.Некоторые особенности проведения исследования. Белоусова Надежда Игоревна, Ветеринарный врач МРТ центра ветеринарной диагностики клиники Неврологии, травматологии и интенсивной терапии доктора Сотникова

2. Магнитно-резонансная томография (МРТ, MRT, MRI)– золотой стандарт исследования центральной нервной системы человека и животного, дополнительный метод диагностики мягких тканей и суставов. • Томография - (др. греч. τομή — сечение) — получение послойного изображения внутренней структуры объекта. • Не стоит путать магнитно-резонансную томографию (МРТ) и компьютерную томографию (КТ). • Путаница происходит, вероятно, от наличия общего термина - ТОМОГРАФИЯ. На этом сходство заканчивается. • В основе МРТ лежит химический состав ткани, а КТ - физические свойства материи поглощать рентгеновские лучи. Мягкие ткани пропускают рентгеновское излучение.

3. Слева КТ, справа МРТ.Из данных по КТ – выраженный масс эффект, смещение срединных структур. Какая травма и чем она получена понять по КТ невозможно. Из данных по МРТ – очаговое поражение головного мозга с выраженным масс эффектом, перифокальным отеком и смещением срединных структур. При проведении протокола исследования головного мозга получены данные о новообразовании в лобной области слева.

4. МРТ является неинвазивным и рутинным методом диагностики ЦНС. Необходимость проведения исследования устанавливает врач-невролог или ортопед, руководствуясь алгоритмами постановки диагноза у неврологических или ортопедических пациентов

5. Метод основан на использовании физического явления ядерного магнитного резонанса (резонансное поглощение или излучение электромагнитной энергии веществом, содержащим ядра с ненулевым спином во внешнем магнитном поле). Точнее, на измерении электромагнитного отклика ядер атомов водорода на возбуждение их определённой комбинацией электромагнитных волн в постоянном магнитном поле высокой напряжённости.

6. Атом водорода выбран не случайно. • Все организмы и органические вещества содержат атомы водорода.  В живых клетках по числу атомов на водород приходится почти 63 %. Сами по себе ядра водорода вращаются вокруг своей оси и создают маленькие магнитные поля. При помещении пациента в постоянное магнитное поле, ядра водорода упорядочиваются вдоль силовых линий магнитного поля и колеблются. Эти колебания называется прецессией. Далее подаётся электромагнитный импульс, который сообщает энергию ядрам водорода, и они меняют свой угол наклона. Для поглощения импульс должен быть такой же частоты, с которой колеблются ядра водорода. Именно у атомов водорода эта частота самая большая и энергии поглощается максимально много. Как только электромагнитный импульс перестает влиять на атомы водорода, его ядра возвращаются в исходное положение и испускают энергию, которую регистрирует томограф, а компьютер из этих данных строит изображения. Время, за которое протоны водорода возвращаются к равновесному состоянию, после воздействия на них электромагнитного импульса, называется время релаксации. Время релаксации различное у здоровых и патологичных тканей, на основе этой разницы и строятся МР-изображения.

7. Электромагнитный импульс распространяется на элементарные частицы, их положение меняется и они испускают сигнал, который зависит от типа мягких тканей. • Этот сигнал онииспускают в разные промежутки времени, которое условно называется «время релаксации» • Время релаксации – временной промежуток, за который спины возвращаются к равновесному состоянию. • Различают два основных времени релаксации – Т1 и Т2. Т1 – это время, за которое спины 63% протонов возвращаются к равновесному состоянию. Т2 – это время, за которое спины 63% протонов сдвигаются по фазе под действием соседних протонов.

8. Каким пациентам может быть назначена МР Томография • есть неврологические расстройства; • есть ортопедические расстройства; • есть поражение мягких тканей, алгоритм исследования которых предполагает МР-исследование.

9. Что доступно для исследования на МРТ? • Центральная нервная система - головной мозг (новообразования оболочек и вещества , воспалительные процессы, аномалии развития, последствия травмы) - спинной мозг (новообразования нервных корешков, оболочек спинного мозга, тела позвонка, воспалительные процессы (менингиты, менингомиелиты, дисциты, дискоспондилиты) аномалии развития (сирингомиелия, гидромиелия, наличие клиновидных позвонков), последствия травмы (компрессия переломом, наличие гематомы, атрофические изменения после травмы, разрыв), болезнь дисков Хансен тип 1 и 2) • Периферическая нервная система – например область Cauda equina (воспалительные процессы, аномалии развития, болезнь дисков Хансен тип 1 и 2, последствия травмы) • Голова – полость среднего и внутреннего уха, нос, придаточные лобные пазухи, мягкие ткани черепа (образования, воспалительные процессы) • Суставы – локтевой, коленный, тазобедренный, нижнечелюстной (состояние суставной поверхности, связок, менисков, наличие образований, воспалительных процессов)

10. Первостепенно и важно – это осмотр, результатом которого становиться понимание зоны поражения. • Предварительный диагноз – ключ к проведению дальнейшей диагностики, в частности выбора метода исследования. • Для МРТ важно знать зону, которую нужно исследовать

11. На исследование пациент попадает с точной зоной сканирования (это необходимо для врача-диагноста). • Перед исследованием с владельцем животного общается врач-анестезиолог, выясняя общее состояние пациента. Противопоказаний к проведению седации практически нет. В случае, когда есть какие-либо отклонения в общем состоянии пациента, ему проводят преданестезиологическую диагностику (анализы крови и УЗИ сердца) и при необходимости подготовку перед проведением исследования. • Противопоказанием к проведению исследования является наличие металлических предметов на теле и в теле пациента, чип. Металлические предметы могут нарушить действие магнитного поля, которое используется во время обследования, и качество снимков может оказаться размытым. Поэтому животное исследуется без ошейников, поводков, намордников. При наличии у животного чипа в зоне исследования до проведения МРТ его удаляют. • При наличии у пациента металлических фиксаторов в результате ранее проведенного остеосинтеза врач-невролог определяет приоритет дальнейших действий.

12. Помехи от чипа в теле животного

13. Некоторые металлы не дают помех на исследовании, например свинец

14. Врач-диагност подбирает катушку, основываясь на зоне исследования и размере пациента.

16. Обездвиженный пациент укладывается в катушку, свободное пространство заполняется специальными подушками.

22. Чем правильнее (ровнее) происходит укладка пациента в катушке, тем проще и быстрее проводится исследование. • Для исследования головного мозга, как правило, пациент укладывается на живот. Голова максимально ровно, шея ровно. Укладка может быть любой, но продолговатый мозг и начальный шейный отдел позвоночника должны быть максимально на одной линии. • При исследовании спинного мозга важно максимально уложить пациента так, чтобы позвоночный столб был уложен максимально ровно (без изгибов и перекосов). • При исследовании мягких тканей укладкапроизводится на усмотрение врача-диагноста (насколько ему удобнее осматривать ту или иную зону и как добиться наиболее исчерпывающего описания исследования для направившего пациента врача)

23. Срединно-сагитальный срез располагается строго вдоль по глубокой продольной борозде, влево и вправо одинаковое количество срезов, количество срезов нечетное

24. Срединно-сагитальный срез располагается максимально по центру спинного мозга, влево и вправо одинаковое количество срезов, в общем их количество нечетное

25. Предпрограмма Scaut – выравнивание зоны исследования в трех основных плоскостях: сагиттальной (sagittal), аксиальной (axialis, transversale), дорсальной (dorsalis). • Scaut – SagittalScaut – Transversale (Acseale) Scaut Dorsal

26. Localiser (локализатор), если не вдаваться в терминологию, то это программа «грубой» нарезки области исследования в 2-х или 3-х плоскостях в зависимости от патологии. Localiser - Transversale (Acseale) Localiser – Dorsal

27. При выставлении программ врач-операционист должен ориентироваться: • на размер зоны исследования и на основании этого подбирать оптимальную толщину и количество срезов; • при необходимости передвинуть срезы, чтобы не менее чем в двух программах была интересующая зона; • интересующая область должна максимально находиться в центре магнитного поля. • В своей практике мы придерживаемся основных протоколов исследования ЦНС. Нами используются протоколы, принятые ветеринарными врачами всего мира, которые постоянно корректируются в процессе работы.

28. Головной мозг – STIR T2 – Sagittal TSE S T2 – Transversale (Acseale) Flair 7000 – Dorsal SE T1 - Transversale (axialis) 3D - Transversale (Acseale) – позволяет, не удлиняя время исследования, определить наличие грубых патологий в начальном шейном отделе позвоночника (особенно важно для карликовых пород) • Спинной мозг - SE T1 – Sagittal STIR T2 – Sagittal HR GE 16 – Sagittal (при подозрении на повреждение костных структур) 3D - Transversale (Acseale) – показательна при определении наличия компрессии спинного мозга и преимущественной стороны компрессии, что необходимо знать хирургу, если требуется оперативное лечение. TSE T1/T2 - Transversale (Acseale)/ Dorsal

29. Протокол исследования может быть дополнен и расширен любыми необходимыми программами (на усмотрение врача-операциониста). • В основном протоколы дополняются программами с применением контраста, потому что ряд МР-исследований малоинформативные/неинформативные без контрастного усиления.  • Часто необходимо получение одного и того же участка ткани в одной и той же программе, но в разных плоскостях. К сожалению (по нашему опыту), это условие часто не выполняется.

30. Контрастирование • Вводится препарат, выставляются программы (TSE T1 – при необходимости во всех трех плоскостях). Контрастирование позволяет дифференцировать те или иные патологии друг от друга (воспаления, опухоли, кровоизлияния, гематомы)В своей практике мы используем омнискан (Гадодиамид) - парамагнитный контрастный препарат на основе гадолиния.

31. Контрастирование. Менингиома у кота При проведении стандартного протокола мы видим смещение срединных структур и выраженный масс эффект, но чем это обосновано, не понятно. После контрастирования видны четкие границы образования.

32. В результате исследования должен быть дан ответ на вопрос, поставленный перед началом исследования. • Оптимально, если врач-диагност знаком с патологиями, которые ищет и знает, как они могут выглядеть на МРТ, исследование оказывается результативным. • ВАЖНО прямое общение между врачом -диагностом и врачом, направившим животное на исследование.

33. Такса, 5 лет. Два дня не встает на задние лапы. Направлены на исследование позвоночника (зона не определена), перенаправлены на осмотр к неврологу. Неврологический диагноз: спастический парапаралич тазовых конечностей с 5 степенью неврологических расстройств. Определенная зона исследования – Т9-L4.Назначенное исследование - МРТ - компрессия спинного мозга Th11-Th12 справа веществом диска Тип 1 Hansen: Intervertebral Disk Disease(IVDD).

34. Как определить место компрессии по проведенному исследованию? Очень удобна программ для просмотра изображений в формате DICOM - RadiAnt DICOM Viewer (64-bit)

35. Коккер-спаниель, 4 года. Осмотр - острая болезненность в области шеи.Исследование МРТ: компрессия С2-С3

36. Пинчер, 9 месяцев. В течение месяца не запрыгивает на диван, стал подволакивать задние лапы. Терапевтическое лечение улучшений не дало. Состояние по тазовым конечностям ухудшается. Направлены на МРТ без неврологического осмотра, исследование проводилось всего позвоночного столба (по направлению лечащего врача).По данным МРТ: клиновидный позвонок с компрессией спинного мозга Т7

37. Кот, 2 года, экзот. В течение 2-х месяцев лечился от приступов «боли» не выясненной этиологии. Неврологом после осмотра направлен на исследование головного мозгаПо результатам МРТ: Киари подобный порок, выраженная гидроцефалия

38. Метис шпица, 10 лет. Направлен на исследование позвоночника. Неврологического осмотра не было. Проводилось исследование от L7 до Т4.По данным МРТ: инфаркт спинного мозга.Слайд 1. Без патологий.

39. Слайд 2. Патология на уровне Т13-L1

40. Чихуа Гучи, 2 года. В течение месяца лечился терапевтически от «приступов» не выявленной этиологии, после осмотра невролога направлен на исследование спинного мозга шейного и начала грудного отделовпо результатам МРТ- гидромиелия С3-С4, Т1-Т11.

41. Кошка, 11 лет. В течение недели лечилась от инсульта, после осмотра невролога отправлена на исследование головного мозга. По результатам МРТ – новообразование головного мозга в теменной доле слева

42. Метис Альма, 6 месяцев. В течение 2-х недель лечилась от общего недомогания, предположительно вызванного вирусной инфекцией; после осмотра невролога направлена на исследование головного мозга. По результатам МРТ – гипоплазия мозжечка (практически полное отсутствие мозжечка как структуры головного мозга)

43. Йорк, 2 года, поступил по направлению из другой клиники на прием к неврологу, после осмотра определена зона поражения. По результатам МРТ головного мозга – обширный воспалительный процесс, признаки некроза

44. Кот 3 года, направлен на исследование головного мозга. По результатам МРТ – назофарингеальный полип справа, воспалительный процесс в головном мозге, при контрастировании накопление контраста по периферии, абсцесс? Вторичный бактериальный Энцефалит

45. Такса, 12 лет. Направлена на прием к неврологу, после осмотра направлена на исследование головного мозга. По результатам МРТ – новообразование головного мозга в области гипофиза

46. Рекс, метис 11 лет. Терапевтом направлены на прием к неврологу, после осмотра назначена МРТ. По результатам исследования – новообразование продолговатого мозга

47. Собака, метис овчарки, в течение недели лечили абсцесс в области глаза справа. По предположениям владельцев, мог подраться с собаками. Через неделю после началалечения появились неврологические расстройства – приступы типа эпилептических.По результатам МРТ исследования – воспалительный процесс головного мозга справа, выраженный перифокальный отек , гипоинтенсивный участок в белом веществе головного мозга справа . Дополнительно животное направлено на рентгеновское исследование

48. Рентгеновский снимок

49. Той терьер Арчи, ЧМТ. Рентген – перелом костей черепа слева. По результатам исследования головного мозга – субдуральная гематома, кровоизлияние в боковые желудочки.

50. Кот, примерно 10 лет, анамнеза нет (подобран несколько дней назад на улице). Из осмотра – синдром Хорнера (левый глаз). По результатам МРТ – образование мягких тканей преимущественно слева от корня язык до гортани, с компрессией трахеи, новообразование слухового прохода слева