卫生部医疗服务标准推广（基层医院慢性疾病管理） 糖尿病质量控制标准

1. 卫生部医疗服务标准推广（基层医院慢性疾病管理）卫生部医疗服务标准推广（基层医院慢性疾病管理） 糖尿病质量控制标准 山东大学齐鲁医院内分泌科 任建民

2. 中国不同年龄和性别的糖尿病和糖尿病前期患病率中国不同年龄和性别的糖尿病和糖尿病前期患病率 我国总体患病率已达9.7%，9200万以上。20岁以上人群中男性10.6% 和女性8.8% 摘自：《新英格兰医学杂志》

3. 农村和城市成年男女的 糖尿病患者总数 中国农村整体糖尿病患病人数4310万，略低于城市患病人群4930万 农村人群的糖尿病患病率(8.2%)与城市人口(11.4%)逐渐接近，糖尿病前期的患者人数已经超过城市 摘自：《新英格兰医学杂志》

4. 糖尿病未诊断率 2型糖尿病并发症患病率 摘自：《新英格兰医学杂志》

5. 基层糖尿病诊疗现状 距离“规范化”、“标准化”要求存在差距 （糖尿病检查不充分，未能提供及时细致的健康指导等） 诊疗现状 教育现状 意识薄弱，资源有限

6. 糖尿病标准 《糖尿病筛查和诊断》标准2010年制订 《糖尿病质量控制》标准2012年制订

7. 糖尿病的诊断 • 诊断糖尿病的血糖切点 • 空腹血糖≥7.0 mmol/L (126 mg/dL)； • OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L (200 mg/dL)； • 随机血糖≥11.1 mmol/L (200 mg/dL)。 • 有典型的糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻等），并符合a)、b) 或c) 中任何一条者即可诊断为糖尿病。 • 无明确的糖尿病症状者，只有符合a) 或b) 才可作为诊断条件，并且需在另一天进行复查核实。 • 应激状态（感染、创伤、手术等）下可出现血糖增加并达到糖尿病诊断的血糖水平以上，不应据此诊断糖尿病，应在应激状态消失后再次复查血糖，以明确诊断。 • 静脉血浆葡萄糖应作为测定和报告血糖水平的标准方法，不推荐使用毛细血管血样检测的血糖值作为糖尿病的诊断指标。暂不推荐将糖化血红蛋白（HbA1c）检测作为糖尿病的诊断方法。

8. 2010ADA糖尿病诊断标准 Diabetes Care 2010, 33(suppl 1): S62 A1C≥6.5%。检测需用NGSP认证的方法，并根据DCCT方法标化。或 FPG≥7.0mmol/L。空腹定义为至少8小时没有热量摄入。 或 OGTT负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L。需采用WHO定义的方法，相当于75g无水葡萄糖溶于水中。 或 对于有典型高血糖症状或高血糖危象者，随机血糖≥11.1mmol/L

9. 2型糖尿病糖尿病的自然病程 餐后血糖 餐后血糖 餐后血糖 血浆 葡萄糖 水平 血浆 葡萄糖 水平 血浆 葡萄糖 水平 空腹血糖 空腹血糖 空腹血糖 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗 相对的 细胞 功能 相对的 细胞 功能 相对的 细胞 功能 胰岛素分泌 胰岛素分泌 胰岛素分泌 患糖尿病的年数 患糖尿病的年数 患糖尿病的年数

10. 在诊断切点以上时，血糖水平与微血管并发症风险呈线性相关在诊断切点以上时，血糖水平与微血管并发症风险呈线性相关 FPG (mg/dl) 42- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 120- 2hPG (mg/dl) 34- 75- 86- 94-102- 112- 120- 133- 154- 195- HbA1c (%) 3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.6- 5.7- 5.9- 6.2- Diabetes Care 1997;20:1183– 1197

11. A1C在6.5%以上时视网膜病变患病率显著增加 中度以上非增殖性视网膜病变的患病率% 糖化血红蛋白 Diabetes Care 2009 ; 32（7): 1327

12. 血糖控制目标 • 糖化血红蛋白是血糖控制的主要目标值，其测定应限制在二级或以上医疗机构完成 • 目标值原则应低于7.0％，但必须个体化，其所对应的: • 平均血糖为8.3 mmol/L～8.9 mmol/L, • 理想的空腹血糖5.0 mmol/L～7.2 mmol/L, • 餐后血糖<10 mmol/L； • 老年、病程长伴有多重心血管危险因素的中后期糖尿病患者，目标值应相应放宽。

13. ADA推荐 CDS推荐 • 治疗目标需个体化，多数成人推荐A1C目标为7.0％ 多数成人推荐A1C目标为7％ 年轻、病程较短、没有显著CVD的患者在没有低血糖和严重不良反应的基础上可进一步降低A1C目标 反之，年龄较大、有晚期大血管和微血管并发症、有严重低血糖病史、病程长者需要放宽控制目标

14. AACE降糖目标更为个体化 AACE 2013版指南对患者的HbA1c水平目标的个体化建议： 无合并症且低血糖风险较低者的降糖目标为HbA1c 水平≤ 6.5%；  合并其他疾病、低血糖风险大的患者采用个体化目标值 2009版指南中， AACE建议大多数糖尿病患者的HbA1c水平目标定为≤ 6.5% Endocr Pract. 2009;15: 541-559. Endocr Pract. 2013;19: 327-336.

15. 心血管疾病的病情越严重，降糖目标值应该越宽松心血管疾病的病情越严重，降糖目标值应该越宽松 心血管疾病状况与降糖目标值的设定示意图 降糖目标值 严格 降糖目标值 相对宽松 降糖目标值 宽松 8.0% 7.0% 6.0% 确诊的心血管疾病 无 心血管疾病 无 早期的微血管病 晚期的微血管病 Ann Intern Med. 2011;154:554-559.

16. AACE指南：更注重综合管理 AACE 2013版指南依旧强调心血管危险因素的综合管理， 并提供了管理路径 提供了血脂管理策略 提供了血压管理策略 Endocr Pract.2013;19:327-336.

17. 1型糖尿病的治疗 • 胰岛素治疗：1型糖尿病患者必须使用胰岛素治疗。 • 可供选择的胰岛素： • 常规胰岛素 • 胰岛素类似物 • 中长效胰岛素 • 预混胰岛素。 • 胰岛素注射方案 • 常规方法有：一天多次注射包括基础胰岛素及三餐前胰岛素注射，或持续皮下胰岛素注射即胰岛素泵（此项治疗方式应限于二级或以上医疗机构有资质的内分泌专科） • 1型糖尿病移植治疗 • 目前，可通过下列三种途径重建1型糖尿病患者体内的功能性胰岛β细胞总量，即胰腺移植、胰岛移植及干细胞移植。胰腺移植和胰岛移植已经用于临床治疗1型糖尿病。干细胞移植尚处在临床研究阶段，有待进一步完善。（由于移植技术要求较高，此项治疗方式应限于二级或以上医疗机构有资质的内分泌专科）。

18. 1型糖尿病质控环节及评价标准 确诊的糖尿病患者 （《糖尿病筛查与诊断》标准） 门诊血糖，必要时OGTT,相关抗体，胰岛功能 住院血糖，必要时OGTT，相关抗体，胰岛功能 胰岛素治疗 1. 静脉血浆糖检测（2分） 2. 判断静脉血浆糖是否达 标（2分） 3. 患者教育（1分） 门诊随访：规律监测血糖，建议每天4次左右2-3个月：糖化血红蛋白 判断血糖是否达标（2分）：目标：糖化血红蛋白<7.0% 是 否 继续原方案治疗及门诊随访（2分） 调整治疗方案，继续随访（2分） 血糖达标长期随访，各级医院（包括社区医院）（3分） 评价标准（必评指标糖化血红蛋白） 优良：≥8分 合格：≥6分，<8分 不合格：<6分 糖化血红蛋白为必评指标，若没有进行糖化血红蛋白检测，则评分不合格。

19. 2010中国2型糖尿病高血糖治疗路径 HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素-1

20. 2型糖尿病的药物治疗 生活方式干预 主要治疗途径 二甲双胍 单药治疗 备选治疗途径 胰岛素促泌剂 糖苷酶抑制剂 糖苷酶抑制剂 +DPP-4抑制剂 或 GLP-1激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素/预混胰岛素* 两种药物联合治疗 二甲双胍 +胰岛素促泌剂 或 糖苷酶抑制剂 或 DPP-4抑制剂 或 GLP-1受体激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素 胰岛素促泌剂 +糖苷酶抑制剂 或 DPP-4抑制剂 或 GLP-1受体激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素 更多药物联合使用 二甲双胍+ GLP-1激动剂+噻唑烷二酮 或 基础胰岛素 二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂 或DPP-4抑制剂 或GLP-1受体激动剂 或噻唑烷二酮 或基础胰岛素 二甲双胍+ DPP-4抑制剂 +噻唑烷二酮 或 基础胰岛素 二甲双胍+糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂 或GLP-1受体激动剂 或噻唑烷二酮 或基础胰岛素 或预混胰岛素 一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物 （*注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”）

21. 2型糖尿病质控环节及评价标准 确诊的糖尿病患者 （《糖尿病筛查与诊断》标准） 住院血糖，必要时OGTT，相关抗体，胰岛功能 门诊血糖，必要时OGTT,相关抗体，胰岛功能 1. 静脉血浆糖检测（2分） 2. 判断静脉血浆糖是否达 标（2分） 3. 患者教育（1分） 降糖药物治疗 门诊随访：1-3个月：空腹及餐后静脉血浆糖，糖化血红蛋白 判断血糖是否达标（2分）：糖化血红蛋白<7.0% 是 否 继续药物治疗及门诊随访（2分） 4. 调整治疗方案，继续随访（2分） 评价标准（必评指标糖化血红蛋白） 优良：≥8分 合格：≥6分，<8分 不合格：<6分 糖化血红蛋白为必评指标，若没有进行糖化血红蛋白检测，则评分不合格。 血糖达标长期慢病随访，各级医院（包括社区医院）（3分）

22. 药物储存 • 胰岛素的储存 • 胰岛素是生物制剂，应贮藏于冰箱中，保存在外包装内，2°C～8°C保存，切勿冷冻或接近冰格，冰冻且结晶的胰岛素不可使用； • 一旦启用，其储藏温度不能高于25°C； • 在室温不高于25°C条件下可保存6周。启用的笔芯胰岛素可随身携带1个月。过期应弃之； • 注射装置切勿接触冰冻层或冰冻盒； • 启用的注射装置请勿储藏在冰箱内。 • GLP-1受体激动剂的储存 • 避光保存于2 ℃～8 ℃，不得冷冻； • 启用后，在室温条件下或冷藏在2 ℃～8 ℃冰箱中，盖紧笔帽避光保存，可保存30 天。 • 口服降糖药的储存 • 储存于原密封包装中。启用后，储存于15 ℃～25 ℃通风干燥，阴凉处。

23. 血糖监测 • 糖化血红蛋白监测 • 糖化血红蛋白（HbA1c）是葡萄糖或其它糖与血红蛋白的氨基发生反应的产物，反映测定前2个月～3个月期间患者血糖的平均浓度。反映糖尿病患者血糖控制情况的最佳指标。其检测仪器需达到国家相应的仪器标准。糖尿病患者必须每三个月检测一次，一旦达标可适当延长至每六个月检测一次。 • 自我血糖监测 • 自我血糖监测的频率取决于治疗的目标和方式。 • 病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测2次～4次； • 血糖控制差的患者或病情危重者应每天监测4次～7次，直到病情稳定，血糖得到控制； • 使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少监测血糖4次，达到治疗目标后每日监测2次～4次； • 便携式血糖仪质控要求: 适用于所有糖代谢异常患者，作为患者自我监测的工具。 • 动态血糖仪质控要求： • 适用于1型和2型糖尿病患者，尤其是伴低血糖或高血糖患者。 • 此项监测方式应限于二级或以上医疗机构有资质的内分泌专科

24. 生活方式干预 • 患者在开始药物治疗前或同时均应进行生活方式干预。 • 重点是： • 戒烟 • 限酒 • 健康饮食 • 增强体能锻炼 • 保持正常体重。

25. 糖尿病教育 • 医疗机构有相对固定的场所对糖尿病患者进行相关知识教育。教员由专科医护人员担任。必须包括的宣教内容有： • 糖尿病症状及其并发症发生风险； • 个体化治疗方案及目标； • 生活方式和健康饮食方案； • 口服降糖药、胰岛素或其他降糖药物的治疗作用及不良反应； • 避免低血糖的发生，以及低血糖处理，使患者充分了解血糖自我监测的方法和益处。

26. 糖尿病质量管理控制调查表 • 初诊评估内容 • 年龄、起病特点（如有无糖尿病症状、酮症酸中毒） • 饮食、运动习惯、营养状况，儿童和青少年要了解生长发育情况 • 是否接受过糖尿病教育 • 复习以往的治疗方案和治疗效果（如HbA1c记录）、目前治疗情况包括药物、饮食和运动、血糖检测结果 • 酮症酸中毒和高渗性昏迷等发生史、发生频率、严重程度和原因 • 低血糖发生史，发生频率、严重程度和原因 • 糖尿病并发症和合并症史 • 微血管并发症：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变 • 大血管并发症：心血管病、脑血管病、外周动脉疾病 • 合并症：高血压、血脂紊乱、高尿酸血症及代谢综合征 • 其他：初诊评估

27. 糖尿病质量管理控制调查表 • 体格检查 • a) 身高、体重、BMI • b) 血压 • c) 甲状腺触诊 • d) 皮肤检查（黑棘皮、胰岛素注射部位） • e) 详细足部检查（望诊、足背动脉和胫后动脉搏动触诊、膝反射、震动觉、痛觉、 • 温度觉和单尼龙丝触觉） • f) 眼底检查

28. 糖尿病质量管理控制调查表 • 实验室检测 • 1) HbA1c：若无2月～3月内结果，需测定 • 2) 1年内若无如下结果，需测定： • a) 血脂谱，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG • b) 肝功能 • c) 尿白蛋白排泄率和尿肌酐，并计算比值 • d) 血清肌酐和计算的GFR • e) 1型糖尿病、血脂异常者和年龄>50岁的妇女需测定血清TSH

29. 谢谢!