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深圳学习汇报

深圳学习汇报. 卢兴宏. 内容丰富. 周期前处理： PCOS －林金芳、 EMS －朗景和、输卵管积水－何柏松、姚书忠 周期中处理 ：促排方案个体化、 ET 影响因素 周期后处理 并发症问题：流产问题－王琼 克隆及胚胎干细胞技术 胚胎植入机制研究. 难治性 PCOS 不孕症的临床处理. 林金芳 教授 复旦大学附属妇产科医院. 促排方案：. C.C 首选 FSH Gn+GnRh-a 二甲双胍 芳香化酶抑制剂－－来曲唑 卵巢打孔. C.C. 成功关键： 监测卵巢反应 预测排卵发生 指导性生活. C.C. 排卵时间：

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Presentation Transcript

  1. 深圳学习汇报 卢兴宏

  2. 内容丰富 • 周期前处理：PCOS－林金芳、EMS－朗景和、输卵管积水－何柏松、姚书忠 • 周期中处理 ：促排方案个体化、ET影响因素 • 周期后处理 • 并发症问题：流产问题－王琼 • 克隆及胚胎干细胞技术 • 胚胎植入机制研究

  3. 难治性PCOS不孕症的临床处理 • 林金芳教授 复旦大学附属妇产科医院

  4. 促排方案： • C.C 首选 • FSH • Gn+GnRh-a • 二甲双胍 • 芳香化酶抑制剂－－来曲唑 • 卵巢打孔

  5. C.C • 成功关键： • 监测卵巢反应 • 预测排卵发生 • 指导性生活

  6. C.C • 排卵时间： • 停药后5－9天：70－80％ • 停药后10－15天：15－20％ • 停药后15－20天：5－10％ • 指导患者停药后5天开始，隔天同方，至少2次/周

  7. C.C • 促排结局： • 无排卵反应：30－40％ • 有反应未孕：30－40％ • 妊娠30－40％

  8. C.C • C.C抵抗：采用C.C诱发排卵连续3个周期失败，称为“CC抵抗”或“耐CC” • 原因：高LH、高T、IR、肥胖

  9. C.C • 高LH:多见于瘦型患者。对C.C或Gn反应亢进，释放过多LH，使循环中LH进一步升高，造成LF/FSH比例失调。轻度失调者，卵泡可发育，但因LH过高或LH峰早现而闭锁或LUF；中重度失调者抑制卵泡发育

  10. C.C • 高T • 循环中高T：抑制下丘脑－垂体对C.C的反应，导致C.C诱发排卵失败 • 卵巢局部：影响卵巢对Gn的反应性。从而使C.C激发的FSH无效

  11. C.C • IR：IR引起胰岛β细胞代偿性分泌，引起高胰岛素血症。循环中胰岛素升高促进肾上腺及卵巢分泌雄激素，使T升高。80－90％IR者用C.C无效

  12. C.C • 肥胖：存在IR、高T • 同时瘦素水平升高，影响卵巢对Gn的反应

  13. C.C • 处理：降LH及T：OCP、PRG、GnRH-a、 • 降胰岛素：二甲双胍 • 降体重 • Gn

  14. C.C • 未孕直接原因： • LUF • 宫颈或子宫内膜抗雌激素效应 • 无排卵反应

  15. C.C • 抗雌激素效应处理： • 停C.C后补充雌激素，出现优势卵泡后逐渐加量 • 宫颈粘液差：来曲唑或IUI • 子宫内膜差：来曲唑或FSH

  16. 二甲双胍 • 双胍类降糖药，半衰期1.5h，在体内不与蛋白结合，大部以原型从尿中排除。对糖尿病患者可明显降低血糖，对正常人血糖无明显影响。 • 不良反应：乳酸性酸血症、酮血症、食欲下降、恶心、腹部不适、腹泻、低血糖 • 禁忌症:充血性心力衰竭，既往有乳酸性酸中毒，肝、肾功能不全，糖尿病并发酸中毒和急性感染禁用。

  17. 二甲双胍 • 药理作用：抑制小肠吸收葡萄糖；降低肝内葡萄糖的合成；增加外周组织对INS的敏感性 • 作用效果：降低空腹INS的反应浓度；升高SHBG水平，降低游离T水平；降低LH浓度；增加对C.C的敏感性

  18. 二甲双胍 • 适应症： • 存在IR • 肥胖者 • C.C抵抗 • 剂量500－1500mg/天 • 与C.C联合使用 76％

  19. 来曲唑 • 具有C.C样促排卵作用，加强雌激素负反馈 • 无C.C抗雌激素作用 • 改善卵巢对FSH反应性，可用于C.C耐药者 • 缺乏临床安全性研究

  20. 腹腔镜打孔 • 需关注LH、T、BMI等指标 • LH高者效果<低者 • T高－效果差 • BMI高－效果差：29％ 34％

  21. 腹腔镜打孔 • 技术要求： • 单极针：8mm×2mm • 4个孔 • 4秒 • 4mm深度 • 功率30-40瓦 • 孔间距：1cm，卵巢门附近禁忌，距卵巢系膜1cm以上

  22. 反复IVF失败合并输卵管积水 • 何柏松教授 香港大学玛丽医院妇产科

  23. 轻度－－腹腔镜手术可能有效 • 重度－－IVF-ET

  24. 输卵管积水降低IVF成功率，增加流产率 • 增加异位妊娠率 • 输卵管积水量多少是预后指标

  25. 机制： • 胚胎毒性：对小鼠胚胎有影响。在人胚的实验中不支持 • 细胞因子错乱表达而致子宫内膜容受性下降 • 机械因素：宫腔内过多液体冲走胚胎

  26. 双侧输卵管切除术： • 对于IVF效果肯定 • 预防性切除不影响卵巢反应性 • 有研究发现会降低卵巢反应性而对妊娠率无影响

  27. 其他处理：输卵管造口、输卵管夹闭、输卵管穿刺抽液其他处理：输卵管造口、输卵管夹闭、输卵管穿刺抽液 • 尚无科学证据显示可提高妊娠率

  28. 腹腔镜在不孕不育中的应用 姚书中教授中山大学第一附属医院妇产科

  29. 指征：基本不孕检查无异常 • 轻微病变已纠正 • 强调越早越好，及时发现病变

  30. 手术时间： • 月经干净后3－7天 • 怀疑子宫内膜异位症者：月经来潮时或来潮前夕

  31. 输卵管通畅度受损： • 通畅： • 输卵管近段阻塞：注射美兰后输卵管不胀，伞端无流出 • 输卵管远端堵塞：输卵管肿胀，无美兰流出 • 输卵管通而不畅：：需大力推注方见美兰流出

  32. 盆腔粘连松解 • 伞端成型： • 伞端造口：术后妊娠情况取决于输卵管粘膜情况： • 输卵管吻合. • 输卵管宫角植入： • 输卵管宫角插管再通：宫腹腔镜联合，多用于间质部堵塞

  33. 腹腔镜对子宫内膜异位症的诊断及治疗 • 对要求生育患者尽量保留卵巢组织。囊肿剔除后，囊肿腔可予内缝合，或旷置创面。

  34. 术后预防粘连 • 药物 • 子宫悬吊 • 卵巢悬吊

  35. PCOS • 4个孔 • 4秒钟 • 40瓦

  36. 术后妊娠情况 • 巧囊：30％ • 盆腔子宫内膜异位症：50－60％ • 输卵管堵塞：30％ • 盆腔粘连：57％

  37. 子宫内膜异位症与不孕症关系 郎景和 中国协和医科大学协和医院

  38. 子宫内膜异位症不育指数： • 综合年龄、病史、病变程度及输卵管功能，较全面有效的评估内异症患者的生育能力。

  39. 表：子宫内膜异位症不育指数（ Endometriosis Fertility Inder，EFI) 协和医院175例患者。EFI评分9－10分，术后三年累积妊娠率79％， ﹤4分，术后三年累积妊娠率10％

  40. 对于内异症不孕患者，期待是不明智的，积极治疗值得推崇。对于内异症不孕患者，期待是不明智的，积极治疗值得推崇。 • 单纯药物治疗只能改善症状，不改善生育状况，复发率高 • 腹腔镜继辅助生殖技术是重要的

  41. 先行腹腔镜诊治，解除解剖学因素 • 内分泌调查，解除其它不孕因素 • 轻中度，期待半年并予指导，进而COH/AIH，不成功则予IVF/ET • 重度患者，或予GnRH-a3个月，或直接予IVF-ET

  42. 强调积极治疗，期待不可取 • GnRH-a治疗后或术后半年是受孕的黄金时期。 • GnRH-a治疗2－3次失败者及时转IVF-ET • 反复手术治疗不可取 • 治疗不孕应“速战速决”

  43. 辅助生殖技术与肿瘤发生的关系 魏丽惠 北京人民大学

  44. 不孕妇女是肿瘤发生的高危人群 • 不孕妇女由于持续排卵、高水平促性腺激素、基因异常，导致卵巢癌的发生高于正常人群 • 不孕妇女由于感染因素存在，宫颈癌的发生高于正常人群 • 荷兰Hamont等对IVF前对不孕妇女进行宫颈病变检查，发现HSIL为6.1％，而普通人群为3.9％。因此建议行IVF前常规进行各级细胞学检查

  45. COH与卵巢肿瘤发生的关系： • Whittemore发现不孕妇女使用助孕药物后患卵巢癌的风险较对照组大2.8倍，交界瘤的风险大4倍。 • Rossing发现使用C.C>12月明显增加卵巢癌及交接瘤的风险 • 近年来多篇报道认为ART并未增加卵巢癌的风险

  46. 荷兰Buis大样本研究：观察组18298（至少进行一次IVF），对照组6320（不孕，但未接受IVF）。乳腺癌及子宫内膜癌随访时间5.4年，乳腺癌并未发现增高，子宫内膜癌略增高，并分析与不孕症本身有关；卵巢癌随访11.3年，发现观察组卵巢癌及交界瘤高于对照组，表明IVF可能成为远期远期发生卵巢恶性肿瘤的高危因素荷兰Buis大样本研究：观察组18298（至少进行一次IVF），对照组6320（不孕，但未接受IVF）。乳腺癌及子宫内膜癌随访时间5.4年，乳腺癌并未发现增高，子宫内膜癌略增高，并分析与不孕症本身有关；卵巢癌随访11.3年，发现观察组卵巢癌及交界瘤高于对照组，表明IVF可能成为远期远期发生卵巢恶性肿瘤的高危因素

  47. 卵巢癌保留生育术后ID的使用： • 大多不主张使用 • 近期有报道认为对于交界性肿瘤患者术后可予使用 • Fortin进行多中心研究，30个病例，不孕治疗后随访时间为42个月，发现4例复发（部分卵巢切除），13例怀孕。认为早期交界性肿瘤患者，术后如发生不孕，使用ID是安全的。

  48. IVF子代发生肿瘤的风险： • 目前研究资料少 • 子代发生肿瘤与母亲本身相关，与IVF目前未发现明确的关系

  49. 卵巢低反应性和IVF-ET的结局的预测及处理 黄荷凤 浙江大学附属妇产科医院

  50. 卵巢低反应性： • 目前缺乏统一标准 • 成熟卵泡数<3个或获卵数<3个＋HCG日E2峰值<300pgml • Gn总量>44支或日量>4支

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