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ANALGESIA EPIDURAL OBSTETRICA

CONTROVERSIAS. ANALGESIA EPIDURAL OBSTETRICA. Enrique Anaya Residente Anestesia. Controversias. Analgesia Epidural y trabajo de parto Analgesia epidural cuando y como? Bolos Vs Infusión PCA. Analgesia Epidural.

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ANALGESIA EPIDURAL OBSTETRICA

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Presentation Transcript

  1. CONTROVERSIAS ANALGESIA EPIDURAL OBSTETRICA Enrique Anaya Residente Anestesia

  2. Controversias • Analgesia Epidural y trabajo de parto • Analgesia epidural cuando y como? • Bolos Vs Infusión • PCA

  3. Analgesia Epidural BestPractice & ResearchClinicalAnaesthesiology Vol.19,No.1,pp.1–16,2005

  4. Tasa Cesáreas 2008 Hospital Universitario - Fundación Santa Fe de Bogotá.

  5. Antecedentes • Bromage 1961 • 500 mujeres en trabajo de parto. • 15 cc de lidocaína 1.5 – 2%. • En contra de que se utilice demasiado pronto en el trabajo de parto ya que el bloqueo puede extenderse a los segmentos sacros prematuramente, causando una relajación del piso pélvico lo que conlleva a una ineficiente flexión y rotación de la cabeza fetal.

  6. Antecedentes • Catton 1967 • 771 pacientes • 10 – 15 ml 1.5% lidocaína con epinefrina 1:200000 • La duración del trabajo de parto en las mujeres que recibieron AE fue mayor. • 85% multíparas y 97 % primíparas necesitaron fórceps. • La incidencia de cesáreas en el grupo de epidural ( 5.4%) no fue diferente al promedio de cesáreas de la institución (6.2%).

  7. Antecedentes • Phillips 1970 • 598 maternas en trabajo de parto • Bupivacaina 0.125% 12 ml con epinefrina 1:200000. • No reporto diferencias significativas en el progreso del trabajo de parto, la utilización de fórceps o la incidencia de cesáreas.

  8. Conclusiones: • 10 ensayos – 2369 pacientes. • Tasa de cesáreas con epidural (8.2%) vs analgesia con opiode IV (5.6%) IC 95% ( 0.81-2.76) • Epidural prolonga el 1 estadio 42minut0s (17-68) y el 2 estadio 14minutos (5-23) • No hubo aumento en parto instrumentado debido a distocias en el grupo de EA. • Satisfacción del paciente y los resultados neonatales fueron mejores en el grupo de epidural.

  9. Conclusiones • 459 mujeres • Bupivacaina al 0.25% mas fentanyl 2 mcg/cc y luego infusión al 0.0625% Vs meperidina 50mg iv mas prometazina 25mg iv. • Prolongación de la fase activa y del segundo estadio del trabajo de parto (1 hora) • No diferencias en la tasa de cesáreas.

  10. Conclusiones • 5 RCT con 2,703 nuliparas • Analgesia epidural (bupivacaina 0.0625 – 0.125% mas fentanyl 2 mcg/cc) Vs opiode IV (meperidina 50 mg iv y prometazina 25mg iv) • Tasa de cesáreas epidural 10.5% vs. meperidina iv 10.3%. • Prolongación de 30 min en el 1 estadio y de 15 min en el 2 estadio.

  11. Conclusiones • 7 estudios – 2962 pacientes • Bupivacaina < 0.125% en infusión, D 4.5 cm • Epidural no incrementa el riesgo de cesárea (OR 1.03, IC 95% 0.71 - 1.48). • Epidural puede aumentar el riesgo de parto instrumentado (OR 2.11, IC 95% 0.95 - 4.65) • Mejor control del dolor con epidural. • Prolongación no significativa del 1 y 2 estadio del trabajo de parto (25 min – 10 min)

  12. Conclusiones • 1988 – 2006 ; 9960 epidurales en nulíparas • EA incrementa el riesgo de distocia y es un factor de riesgo para parto instrumentado. • EA no es un factor de riesgo independiente para parto por cesárea. • No eventos adversos perinatales.

  13. CESAREA PARTO INSTRUMENTADO

  14. 5 estudios – 462 pacientes • Diferentes protocolos de analgesia epidural • No hubo una reducción estadísticamente significativa en la tasa parto instrumentado. (23% Vs 28%, RR 0.84, IC 95% 0.61 - 1.15) • No diferencias en la tasa de cesáreas. (RR 0.98, IC 95% 0.43 - 2.25)

  15. No se evidencio una diferencia importante en el 2 estadio del trabajo de parto. WMD -5.8 min, IC 95% -12.91 , 1.30) • Inadecuado control del dolor en grupo donde la epidural fue suspendida. (22% Vs 6%, RR 3.68- IC 95: 1.99 - 6.80).

  16. Conclusiones • 788 nuliparas en trabajo de parto D 3 -5 cm. • 322 Grupo E 8mL de levobupivacaina 0.125%mas fentanyl 5 μg/ml). • 466 Grupo CSE inyección espinal de levobupivacaina 2mg mas fentanyl 15 μg. Luego infusión epidural a 8 ml/hr de levobupivacaina al 0.1% mas fentanyl 2 μg/ml.

  17. Conclusiones • 22 estudios – 6664 pacientes • Mejor control del dolor en pacientes con epidural que en los otros grupos (WMD) -2.60, IC 95% 3.82-1.38 • Aumento del riesgo de parto instrumentado en el grupo de epidural, pero no hay aumento del riesgo de distocia. (RR 1.38, IC 95% 1.24 - 1.53) • No diferencia en la tasa de cesárea entre los grupos. (RR 1.07, IC 95% 0.93 -1.23)

  18. Resultado neonatal adecuado (apgar > 7 a los 5 min) fue mayor en el grupo de epidural. (RR 0.56 IC 95% 0.33 - 1.01) • No hubo diferencia significativa en la duración de la primera fase del trabajo de parto. (WMD 23.81 min IC 95% 18.88 - 66.51). • Prolongación no significativa de la segunda fase del trabajo de parto. (WMD 15.55 min IC 95% 7.46 - 23.63)

  19. Grupo de epidural analgésica requieren mas refuerzo con oxitocina. (RR 1.18, IC 95% 1.03 - 1.34) • Pacientes con epidural presentan mejoría del dolor mas rápido que otros métodos ( 10 min Vs. 20 min) • Pacientes con epidural necesitan menos medidas adicionales para control del dolor. (RR 0.05, IC 95% 0.02 - 0.17)

  20. CUANDO ?

  21. Conclusiones • 9 Estudios (3.320 pacientes) • En nulíparas la epidural temprana (< 4cm) no incrementa el riesgo de cesárea ni de parto instrumentado. • Tasa de cesárea (OR,1.00; IC 95% 0.82–1.23) • Parto instrumentado (OR,1.00; IC 95%, 0.83–1.21) • Epidural temprana es mas efectiva para control del dolor.

  22. Mujeres que reciben opiodes sistémicos en etapas tempranas y luego reciben epidural tardía(> 4cm) tienen mayor incidencia de parto instrumentado por SFNS. • Epidural temprana se asocia con mejores resultado neonatales. • No hay diferencias estadísticamente significativas en la duración del 1 y 2 estadio del TP, uso de oxitocina. • Anestesiólogo disponible 24 Hr y el tiempo máximo de llamado 30 minutos.

  23. Conclusiones • Pacientes con embarazo a termino que solicitaron analgesia epidural y midieron su escala de dolor. • 185 con dolor leve (0 – 3) ; 185 dolor moderado (4 – 6) ; 185 dolor severo (7 – 10) • EA bolo de 15 cc de bupi 0.0625% + fentanyl 2 mcg / cc y luego infusión a 10 cc/Hr.

  24. Tasa de cesáreas fue de 49% en el grupo de dolor leve Vs 45% en los grupos de dolor moderado – severo. (P = 0.40) • Tasa de parto vaginal fue de 51% Vs 55%. • No prolongación significativa del 1 o 2 estadio del trabajo de parto.

  25. 12.793 nulíparas • Epidural temprana (D <4cm) (1.6) Vs Epidural tardía (>4cm) (5.1) • Ropivacaina 0.125% más sufentanyl 0.3 mcg/cc = 15cc en bolo. • Infusión epidural a 10cc/Hr. • Duración del trabajo de parto (11.3 ± 4.5h) VS (11.8 ± 4.9h) • Tasa de cesáreas (23.2% vs. 22.8%)

  26. COMO Y QUE APLICAR ?

  27. 150 pacientes • Bupivacaina 0.125% + sufentanyl 0.5 mcg/cc • Bolos ( 10 – 20cc) – Infusión ( 8cc/hr) – PCA ( 5 ml c/10 min máximo 50cc en 4 horas) • Consumo de Al fue menor en el grupo de BI comparado con los grupos de Infusión y PCA. • La necesidad de dosis de refuerzo fue mayor en el grupo de infusión Vs PCA (32% vs 12.5%)

  28. Bloqueo motor fue mas frecuente en el grupo de infusión Vs PCA y BI. (22% - 12% - 4%) • No diferencias en tasa de cesáreas o eventos adversos neonatales. • No diferencias en la calidad de analgesia en los 3 grupos. • Principal inconveniente en el grupo de BI, fue la demora en la aplicación de la medicación.

  29. PCA es una buena alternativa en servicios de alta demanda obstétrica. • Infusiones continuas son menos efectiva ya que requieren dosis de refuerzos adicionales y mayor probabilidad de bloqueo motor.

  30. 1054 nuliparas • 353 Epidural tradicional 10 cc de bupivacaina al 0.25% • 351CSE ( IT 1 cc bupi 0.25% + Fentanyl 25 mcg ; 15 cc de bupi 0.1% mas fentanyl 2mcg/cc epidurales) • 350 LDE ( 15 cc de bupi al 0.1% mas fentanyl ; luego a 10cc/hr) • Resultado primario • Via del parto. • Resultado secundario • Progreso del parto, resultados perinatales.

  31. Mayor tasa de parto vaginal en el grupo de CSE y LDI • CSE (OR 1·38 [IC 95% 1·01–1·89]; p=0·04); • LDI (OR 1·39 [IC 95% 1·01–1·90]; p=0·04).

  32. 1054 nuliparas • 353 Epidural tradicional 10 cc de bupivacaina al 0.25% • 351 CSE ( IT 1 cc bupi 0.25% + Fentanyl 25 mcg ; 15 cc de bupi 0.1% mas fentanyl 2mcg/cc epidurales) • 350 LDE ( 15 cc de bupi al 0.1% mas fentanyl ; luego a 10cc/hr) • Eficacia de la analgesia y características anestésicas.

  33. Técnica CSE ofrece mejor analgesia que la técnica tradicional. • LDI es tan eficaz para control del dolor y con menores efectos secundarios que la técnica tradicional.

  34. Conclusiones • 63 pacientes Grupo A infusión de Bupi 0.125% + fentanyl 2 mcg / ml a 8mL/h • 64 pacientes Grupo B bolos intermitentes de Bupi al 0.125% mas fentanyl a demanda. • Prolongación no significativa del 1y 2 estadio del trabajo de parto. • Control de la analgesia comparable en ambos grupos.

  35. Conclusiones • 1052 nulíparas • Evaluar el efecto de técnicas de analgesia móviles en la deambulación materna y bloqueo motor; y su relación con el modo de parto. • Grupo Control: 10 cc de bupi al 0.25% • Grupo CSE: IT 1cc de bupi 0.25% + fentanyl 25 mcg y via epidural 15 cc de bupi 0.1% + fentanyl 2mcg/cc • Grupo LDI: 15 cc de bupi 0.1% + fentanyl 2mcg/cc y luego infusion a 10cc/hr.

  36. Resultado primario • Modo del parto • Resultado secundario • Progreso del trabajo de parto • Control del dolor • Nivel de movilidad materna y bloqueo motor • Función motora se evaluó con escala de bromage modificada. • 30 minutos post epidural y luego cada hora. • Capacidad de deambulacion • Score 6/6 y que caminaran 20 min en una hora.

  37. Grupo control ninguna paciente alcanzo puntaje 6/6, ninguna pudo deambular. • Comparado con el grupo control la fuerza motora en MsIs fue mayor en los grupos de técnica móvil. (CSE > LDI) • No prolongación en el trabajo de parto. • Grupo CSE mayor deambulacion en el 2 estadio con mayor tasa de parto vaginal no instrumentado.

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