Download
1 / 17
180 likes | 356 Vues
Samhandlingsreformen. Individuell plan som samarbeidsverktøy sett i lys av samhandlingsreformen. Samhandlingsreformen. Skisserer tre hovedutfordringar: - ” pasientenes behov for koordinerte tjenester besvares ikke godt nok
E N D
Samhandlingsreformen Individuell plan som samarbeidsverktøy sett i lys av samhandlingsreformen
Samhandlingsreformen • Skisserer tre hovedutfordringar: - ” pasientenes behov for koordinerte tjenester besvares ikke godt nok • ” tjenestene preges av for liten innsats for å begrense og forebygge sykdom • demografisk utvikling og endring i sykdomsbildet gir utfordringer som vil kunne true samfunnets økonomiske bæreevne ” ( s. 21 ) Me vil ta for oss fyrste utfordring og sjå på korleis bruken av Individuell Plan kan besvare dette
INDIVIDUELL PLAN • Lovgrunnlag: - Retten til å få utarbeidd plan: 1. Sosialtjenesteloven § 4-3 a 2. Pasientrettigheitsloven § 2-5 • Plikten til å utarbeide plan: 1. Sosialtjenesteloven § 4-3 a 2. Kommunehelsetjenesteloven § 6-2 a 3. Lov om spesialisthelsetjenesten §2-5 4. Psykisk helsevernloven § 4-1 Retten gjeld dei som har behov for langvarige og koordinerte tilbud
INDIVIDUELL PLAN – VÅR MAL Individuell plan Navn: Fnr. : Tlf. : Pårørande: Planen er gyldig frå ( periode ): Evaluering ( dato): Koordinator: Oppfølgingsprodesdyre: Oppbevaring: Situasjonsbeskrivelse
Forts. Indivduell plan Hovedmål: Ordinær jobb Få kjærast og familie Delmål: Arbeidspraksis Hindra tilbakefall av psykose Tiltak i forhold til mål og delmål: • Medisinering: Mindre paranoid, forhindra psykose og dempa angsten. • Arbeidspraksis og handlingsplan for attføring: Auka muligheit for fast jobb og trening i å vere saman med andre/ redusere angsten. • Koordinering av tenestene: Sikra at vi jobbar mot samme mål og hjelpa til å endra tiltak etter dei mål pasienten har. • Anna: Varselsignal: Seponere medisin, uro, ikkje møte til avtaler.
Tiltak og tenester i høve hovedmål og delmål og korleis dei skal gjennomførast:
Informert samtykke • INFORMERT SAMTYKKE • Utarbeiding av individuell plan føreset samarbeid mellom brukar og tenesteytarane. • Utveksling av naudsynte opplysningar innad i gruppa legg grunnlaget for utarbeiding av planen. For at nødvendig utveksling av opplysningar skal føregå, må brukar gje sitt samtykke til dette. • Informert samtykke: Føreset tilstrekkeleg informasjon om konsekvensane av samtykke. • Kan gjelda i høve særskilte opplysningar. • Kan gjelda i høve ein eller fleire namngjevne personar. • Underteikna gjev sitt samtykke til at: • Det vert utarbeidd individuell plan • Deltakarane i planarbeidet vert gjevne tilgang • På naudsynte teiepliktige opplysningar • Deltakarane er: • Navn: Tenestestad: Stilling: • Eg ynskjer at fylgjande etat/tenestestad ikkje skal delta i planarbeidet: • ……………………………………………………………………….. • Eventuelt andre reservasjonar: • …………………………………………………………………………… • …………………………………………………………………………… • Samtykke gjeld i planperioden som er i tidsrommet frå……..til……. • Stad/ dato:………………………….. • …………………………….. • Underskrift brukar
Brukarhistorie - Knut Hovedmål: Ordinær jobb Få kjærast og familie Delmål: Arbeidspraksis Hindra tilbakefall av psykose Tiltak i forhold til mål og delmål: • Medisinering: Mindre paranoid, forhindra psykose og dempa angsten. • Arbeidspraksis og handlingsplan for attføring: Auka muligheit for fast jobb og trening i å vere saman med andre/ redusere angsten. • Koordinering av tjenestene: Sikra at vi jobbar mot samme mål og hjelpa til å endra tiltak etter dei mål pasienten har. • Anna: Varselsignal: Seponere medisin, uro, ikkje møte til avtaler.
Knut sine erfaringar: • Behandlings- og støtteapparat ynskjer å hjelpa meg til å få det slik eg vil. Dvs jobba mot mine mål • Opplever meistring ved å nå delmåla og ser at det nyttar • Arbeid og praksis er tilrettelagt min psykiske lidelse • Fått kollegaer og gjenopptatt kontakt med venner • Stoler meir på folk
Ansvarsgruppe • Marte • Mor og far • Psykolog • Sosialkurator • Fysioterapeut • Psykitrisk sjukeleiar i kommunen • Psykiater • Fastlege • Helse- og sosialkontor • Oasen dagsenter
Tiltak • Regelmessige konsultasjonar med psykolog, psykiatrisk sjukepleiar, fysioterapeut, psykiater og fastlege. • Avtalte avlastningsopphald på Bjørkeli • Auka deltaking på Oasen dagsenter • Kartlegge funksjonsevne, kjøpe og tilpasse bustad • Deltaking i husarbeid/matlaging etter evne • Fritidsaktiviteter saman med støttekontakt
Marte sine erfaringar: • Sett og høyrt • Gode rammer for samarbeid • Hennar plan • Opparbeiding av meistring og ferdigheiter skjer trinnvis og målretta • Det at tiltak og tenester er nedskrivne gjev oversikt og forutsigbarheit • Faste møter gjev kontinuitet • Samla hjelpeapparat gjev grunnlag for å retta opp evnt. missforståelsar • Tverrfagleg samarbeid gjev fleire muligheiter
Anne sine erfaringar • Det viktigaste er at alle som er involvert i å hjelpa henne og familien er samla i ansvarsgruppa, og sit rundt samme bord • Alle veit kva den andre gjer. Deltakarane i ansvarsgruppa kan drøfta og tilpassa hjelpa til kvarandre • Får betre hjelp enn ho ville fått utan IP og AGR-gruppe • Målsettingane vore vanskelg å forhalda seg til. For lite konkrete • Nødvendig med hyppige og regelmessige møter med koordinator
Oppsummering: Knut: Oppstykka apparat førte til fleire tilbakefall som medførte institusjons og fengselsopphald og det var skrittet før uførepensjon. No har han 60 % lønn og 40 % trygd. Marte: Mindre avh av forldra og bur i eiga leiligheit. Har gjrt store framsteg både mot. fysisk og psykisk helse Har fått ein betre kvardag. Anne: Ut frå hennar psykiske tilstand varierer det i kva grad ho nyttar 2 linje-tenester og meir vekt på 1 – linjetenester. Dvs. varierer etter hennar behov. IP: Kan vere verkemiddel til • Gode pasientforløp • Heilheitleg, målretta prosess
Våre erfaringar • Må vise vilje til, og prioritere samarbeid • Vi opplever at fleire og fleire samarbeidspartar ser nytten av det – i alle fall kjem dei til møtene. Fått gode tilbakemeldingar. • For å kome i gang og bruke IP må det gjerast enkelt • Me har nytta IP fyrst og fremst som samhandlings- og samarbeidsverkty. Dvs at me ikkje legg stor vekt på å gå i detalj om brukar sin diagnose, kartleggingar og lignende, men gjort det enkelt – for å kunne bruke den! Og me synes absolutt med har eit godt samarbeid og som de har høyrt, gode brukarerfaringar!
