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Cáncer de Pulmón TABACO Y TRATAMIENTO

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Cáncer de Pulmón TABACO Y TRATAMIENTO

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  1. Cáncer de PulmónTABACO Y TRATAMIENTO Dr. Claudio Martin Servicio de Oncologia “Hospital Maria Ferrer” Servicio de Oncologia Torácica “Instituto Alexander Fleming”

  2. Stage 0 Stage IA Stage IIB Stage IIIB Stage IV NSCLC stages Lymph nodes Invasion of chest wall Metastasis to distant organs Main bronchus Contralateral lymph node

  3. 5-year survival by TNM status in NSCLC Stage IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV TNM classification T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 or T3N0M0 T1-3N2M0 orT3N1M0 T4NanyM0 or TanyN3M0 TanyNanyM1 5-year survival (%) 61 38 34 24 13 5 1 Mountain 1997

  4. NSCLC: treatment options overview • Stage I • Lobectomy • Curative radiotherapy if surgery is contraindicated • Adjuvant chemotherapy • Adjuvant radiotherapy • Stage II • Lobectomy. • Curative radiotherapy if surgery contraindicated • Adjuvant chemotherapy • Adjuvant radiotherapy • Stage IIIA • Surgery alone • Chemotherapy + radiotherapy/neoadjuvant therapy • Post-operative radiotherapy • Radiotherapy alone • Stage IIIB • Chemotherapy alone • Chemotherapy + radiotherapy • Radiotherapy alone • Stage IV • Chemotherapy (platinum based), modest survival benefits • New chemotherapy agents • External beam radiotherapy (palliative relief) • Endobronchial laser or brachytherapy for obstruction PDQ Guidelines 2000

  5. Cáncer de Pulmón TABACO Y TRATAMIENTO CONSIDERACIONES INCIALES I • No búsqueda de datos en Clinical Trials . • Solo registro al inicio de las Terapias • Pocos datos de los efectos del tabaquismo y su relación con los tratamientos oncológicos. • Relación tabaco QoL.

  6. Cáncer de Pulmón TABACO Y TRATAMIENTO EL DAÑO YA ESTA HECHO CONSIDERACIONES INCIALES II Causan cáncer ¿¿¿Y después ? “Es demasiado tarde” “Ya no importa“ “El daño ya esta echo“ “Ya tiene demasiado stress con la Quimio“

  7. Cáncer de Pulmón TABACO Y TRATAMIENTO • Sobrevida Global • Segundos Primarios • Cirugía • Quimioterapia • Radioterapia • Nuevas Moléculas

  8. Cáncer de Pulmón TABACO Y TRATAMIENTO • ¿ Cuantos Pacientes siguen fumando luego del Diagnostico de Cáncer de Pulmón ?

  9. Estadios I NSCLC FU 4 años 60% Fumadores a baseline Tabaquismo luego del Diagnostico de NSCLC Estadio I(Gritz): Cancer Causes and Control 1991 105

  10. Tabaquismo luego del Diagnostico de NSCLC Estadio I (Gritz): Cancer Causes and Control 1991 105 • Restrospectivo de 3 Trials del LCSG en NSCLC I

  11. Predictores de tabaquismo luego del Cáncer (Ostroff.J Cancer Jan 1995 :569) • 144 pacientes • Carcinoma epidermoide Cabeza y Cuello • Cirugía ± Radioterapia ± Quimioterapia • PREDICTORES • Radioterapia Postoperatoria • Estadio • Sitio • Nivel de Escolaridad

  12. Tabaco Cáncer de Pulmón y Sobrevida(Fox : Lung Cancer 2004 44 287) • NSCLC que recibieron RT o QT /RT • N 237 p • Retrospectivo • Estadio I II IIIa / III b

  13. Tabaco Cáncer de Pulmón y Sobrevida(Fox : Lung Cancer 2004 44 287)

  14. Tabaco Cáncer de Pulmón y Sobrevida(Fox : Lung Cancer 2004 44 287)

  15. Tabaco Cáncer de Pulmón y SobrevidaTammemagi Chest 2004 123 27 • Retrospectivo • N 1155 Cáncer de Pulmón • Todos los estadios • EX fumadores > 4 semanas Rol de la Comorbilidades

  16. Tabaco Cáncer de Pulmón y SobrevidaTammemagi Chest 2004 123 27

  17. Tabaco Cáncer de Pulmón y SobrevidaTammemagi Chest 2004 123 27

  18. Tabaco Cáncer de Pulmón y SobrevidaVidetic JCO 21 1544 • 215 ptes en LSCLC • Dana Farber • Retrospectivo • TTO QT / RT

  19. Fig 1. Actuarial overall survival according to smoking status during chemoradiotherapy (P = .0017) P = 0.017 P= 0.0017 Videtic, G. M.M. et al. J Clin Oncol; 21:1544-1549 2003

  20. Fig 3. Actuarial overall survival according to smoking status and requirement for toxicity-related treatment breaks (delay) during chemoradiotherapy (P = .0014) Videtic, G. M.M. et al. J Clin Oncol; 21:1544-1549 2003

  21. Tabaco Cáncer de Pulmón y SobrevidaFujisawas T JCO 1999 2086 • NSCLC • Estadios I • N 375 ptes • Operados entre 1981 to 1993

  22. Fig 2. Overall survival curves in patients with primary, resected stage I NSCLC, evaluated by pack-years

  23. Tabaco Cáncer de Pulmón y SobrevidaFujisawas T JCO 1999 2086

  24. Molecular abnormalities in lung cancer Atypical alveolarhyperplasia Premalignantadenomas Commonly observedgenetic changes Inappropriate response to external signalsLoss of cell cycle control Loss of apoptosis pathway Loss of contact inhibition Ability to metastasise Angiogenesis Immortality Autocrine growth loops Tobaccocarcinogen Normal epithelium Lung cancer Bronchialmetaplasia Carcinoma in situ Dysplasia

  25. CONCLUSIONES I • Tabaquismo es un factor pronostico independiente de sobrevida en pacientes con cáncer de pulmón. • Historial Tabaquico / Status Diagnostico / Habito post Tratamiento • Comorbilidades / Tabaquismo Per Se

  26. Tabaco y Segundos PrimariosDo: Cancer 2004 101 2837 • Pacientes con estadios iniciales tumores de Cabeza y Cuello enrolados trial de prevención con 13 Cis retinoico • N 1190

  27. Tabaco y Segundos PrimariosDo: Cancer 2004 101 2837

  28. Tabaco y Segundos PrimariosDo: Cancer 2004 101 2837

  29. Tabaco y Complicaciones Operatorias(Barrera Chest 2005 1977) • N 300 toracotomias por cáncer • Prospectivo - No fumadores - EX fumadores alejados (> de 2 meses) - EX fumadores recientes (≤ de 2 meses > 1 semana) - Fumadores

  30. Tabaco y Complicaciones Operatorias(Barrera Chest 2005 1977)

  31. Tabaco y Complicaciones Operatorias (Barrera Chest 2005 1977)

  32. Tabaco y Complicaciones Operatorias(Barrera Chest 2005 1977)

  33. Tabaco y Complicaciones Operatorias(Varpociyan Annals Surg 2002 : 420) • Retrospectivo • 261 neumonectomias • Incidencia de Eventos Pulmonares Mayores - Neumonía - SDRA

  34. El factor predictivo más consistente TIEMPO DE CESACION DE FUMAR Tabaco y Complicaciones Operatorias(Varpociyan Annals Surg 2002 : 420)

  35. TABACO Y QoLGarces (Chest 2004 1733) • N 1019 • Diagnostico de Cáncer de Pulmón • LCSS (Lung Cancer Symptom Scale) • Enviado x correo

  36. TABACO Y QoLGarces (Chest 2004 1733)

  37. TABACO Y QoLGarces (Chest 2004 1733)

  38. Tabaco y Radioterapia(Browman NEJM Vol 328 159) • N 115 Ca Cabeza y Cuello tratados con RT ± 5 FU. Conducta tabaquica al Baseline y luego semanalmente

  39. Tabaco y Radioterapia(Browman NEJM Vol 328 159) OS a 2 años 66 % no fumadores Vs 39 % fumadores P= 0.005

  40. Tabaco y Radioterapia(Browman NEJM Vol 328 159) • Seguir fumando junto con la RT • Disminuye las Respuestas • Empeora la Sobrevida

  41. Tabaco y Quimioterapia(Gritz 2005) Cancer Epidemiol Biomarkers Prev Pag 2287

  42. Tabaco y Quimioterapia(Gritz 2005) Cancer Epidemiol Biomarkers Prev Pag 2287 • TOPICOS NO EXPLORADOS: • Relación tabaco eficacia • Historia tabaquica y genero • Relación tabaco y Qol • Estrategias de cesación luego del Diagnostico • Relación entre el fumador pasivo y eficacia

  43. Tabaco y quimioterapia • Efectos del tabaco y Qumioterapia: - Inhibición de la apoptosis - Estimular la angiogenesis - Incrementa carboxihemoglobina - Alteran la inmunidad celular y Natural Killer - Afecta la disponibilidad de drogas a nivel tisular - Disminuye la producción de radicales libres - Estimulo de la ciclooxigenasa 2 - Aumento del Monoxido de Carbono

  44. Tabaco y quimioterapiaJongh (BJM 2003 1199) • N 400 p con Cisplatino semanal analisis de factores pronosticos • Nefrotoxidad

  45. Tabaco y Nuevas Moléculas

  46. Mode of action of EGFR inhibitors EGF/TGFα R R Antibody Extracellular Membrane û û Intracellular ERLOTINIB GEFITINIB EGFR-TKI EGFR-TKI K K û Cell survival (anti-apoptosis) Proliferation Signalling DNA Growth factors Angiogenesis Chemotherapy/ radiotherapy sensitivity Metastasis R, epidermal growth factor receptor

  47. Tabaco y Nuevas Moléculas • Estudio Pivotal ( NEJM 2005 : 123. 32 ) TARCEVA 150 mg / d PLACEBO R A N D O M I Z A D O s NSCLC Pacientes Progresados 1 ó 2 líneas de QT

  48. BR.21: improvement in overall survival with Tarceva 1.00 0.75 0.50 0.25 0 42.5% improvement in median survival Tarceva Placebo (n=488) (n= 243 ) Median survival (months) 6.7 4.7 1 - year survival (%) 31 21 Survival distribution function HR=0.73, p<0.001* Tarceva Placebo 0 5 10 15 20 25 30 Survival time (months) *HR and p value adjusted for stratification factors at randomisation and HER1/EGFR status Shepherd F, et al. N Engl J Med 2005;353:123–32