Aile Hekimliği Uygulamalarında Hekim Sorumluluğu, Tıbbi Uygulama Hataları ve Adli Tıbbi Sorunlar

1. Aile Hekimliği Uygulamalarında Hekim Sorumluluğu, Tıbbi Uygulama Hataları ve Adli Tıbbi Sorunlar Prof. Dr.Şevki SÖZEN İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı Başkanı

2. “Hekim nadiren şifa eder, ekseriyetle teskin eder, fakat daima teselli eder.” Hipokrates

4. Olgu sunumu 1: • 46 yaşında, kadın hasta • Bir gece önce alkol alma, ağır yağlı yeme öyküsü, karın ağrısı ve şişkinlik şikayetleri ile aile hekimine başvuruyor. • Hekim detaylı fizik muayene yapmadan hastaya antispazmotik ve antiasit ilaç tedavisi veriyor. • Şikayetlerinin geçmemesi halinde tekrar başvurmasını söylüyor ve hastayı evine gönderiyor.

5. Hasta ertesi gün tekrar aile hekimine ağrı şikayeti ile müracaat ediyor. Muayene yapılmaksızın ilaçlarına devam etmesi ve 2 gün sonra kontrole gelmesi söyleniyor. • Hastanın ertesi gece karın ağrısında artış olması üzerine hasta özel bir tıp merkezine başvuruyor.

6. Özel tıp merkezinin acilinde görevli genel cerrahi uzmanı hastanın fizik muayenesinde sağ üst kadranda palpasyonla hassasiyet ve rebound tespit ediyor. • Laboratuar tetkiklerinde patolojik özellik tespit edilmiyor. • Genel cerrahi uzmanı hekimin isteği doğrultusunda hastaya servikal BT, kranyal BT, tüm batın USG ve üst GİS endoskopi tetkileri yapılıyor.

7. Üst GİS Endoskopisi: Eroziv gastrit ve hiatal yetmezlik saptanıyor. • Tüm Batın USG: İntrahepatik safra yolları genişliğinde ve safra kesesi cidar kalınlığında artış, safra kesesi lümeni içerisinde milimetrik ekojeniteler (kalkül?) saptanıyor. • Servikal ve Kranial BT: Patolojik özellik tespit edilmiyor.

8. Hastaya aynı gün laparoskopik kolesistektomi operasyonu yapılıyor. Genel cerrahi uzmanı operasyon sırasında safra kesesi ile çevre dokular arasında yapışıklık olduğunu tespit ediyor. • Postop 1. gün hastanın şiddetli karın ağrısı, ateş şikayetleri olmasına rağmen hekim hastaya geniş spektrumlu antibiyotik ve analjezik tedavi dışında muayene, tetkik ve tedavi yapmıyor.

9. Postop 2. gün hastanın ateş, karın ağrısı şikayetlerinin artması ve drenden barsak mayii gelmesi üzerine hekim fizik muayenede; batında yaygın distansiyon, palpasyonla hassasiyet ve defans, rebound tespit ediyor. • Bunun üzerine hastaya acil laparotomi uygulanıyor.

10. Laparotomide; ileum üzerinde ileoçekal valve 15cm uzaklıkta, 1 cm boyutunda defekt ve batın içerisinde intestinal içerik saptanıyor, defekte primer sütür uygulanıyor. • Postop yoğun bakım ünitesine alınan hasta 2 gün sonra sepsis, DIC (çoklu organ yetmezliği) nedeniyle ex oluyor.

11. Ölen kişinin yakınları, kişinin ameliyat öncesi, sırası ve sonrasında hastayı ilk gören aile hekimi ile operasyonu gerçekleştiren genel cerrahi uzmanı hekimin dikkat ve özen eksiklikleri neticesinde öldüğünü iddia ederek dava açıyorlar.

12. Genel cerrahi uzmanı savunmasında; hastanın ilk başvurduğu hekimin hastalığı farketmemesinden dolayı hastanın kendisine geç başvurduğunu, hastalığın o sırada ilerlemiş ve batında yapışıklıkların oluşmuş olduğunu, laparoskopik kolesistektomi operasyonu sırasında bu nedenle barsak yaralanmasının oluştuğunu, aile hekiminin sorumlu tutulması gerektiğini ifade ediyor.

13. Dosya; • Kişinin ölüm nedeninin tespiti, • Ölüme yol açan etkenlerin belirlenmesi, • İlk başvuru yapılan aile hekimi ile operasyonu gerçekleştiren genel cerrahi uzmanının hastada ölümle sonlanan olayda tıbbi uygulama hatalarının bulunup bulunmadığı, hususunda bilimsel görüş almak amacıyla Adli Tıp’a incelenmek üzere geliyor.

14. Sonuç: Adli Tıp • Her nekadar kişinin ölümü sonrası otopsi yapılmamış olmakla birlikte tüm tıbbi belgelerde mevcut klinik bulgular ışığında; kişinin ölümünün ameliyatta oluşan barsak delinmesine bağlı gelişen sepsis nedeniyle meydana gelmiş bulunduğu,

15. Kişinin ölümüne yol açan etkenlerin; • Mevcut hastalığın tanısında ve buna bağlı olarak tedavisindegecikme, • Hastalığın tedavisi için uygulanan kolestektomi operasyonu sırasında meydana gelen ince barsak yaralanmasının tespiti ve tedavisinde gecikme ile, • Enfekte barsak segmentine uygun cerrahi tedavi yapılmaması sonucunda ortaya çıkan çoklu organ yetmezliği ve sepsis tablosu olduğu,

16. Hastanın ilk başvurduğu aile hekiminin detaylı fizik muayene ve gerekli tıbbi tetkikleri yapmadığı, hastalığının mevcut semptomları ve bulgularını farketmediği, hastayı daha donanımlı bir hastaneye zamanında sevk etmediği, bu nedenle hastaya cerrahi müdahalenin geç yapılmasına sebebiyet verdiği göz önüne alındığında; aile hekiminindikkatsiz ve özensiz davrandığı,bilgi ve beceri eksikliğinin bulunduğu,

17. Laporoskopik kolesistektomi operasyonunu gerçekleştiren genel cerrahi uzman hekimin tüm trokarları batına yerleştirirken çok titiz bir şekilde çalışması gerektiği, fakat hastalığın ilerlemesi nedeniyle batın içerisinde yapışıklıklar olduğu da göz önünde bulundurulduğunda; barsak yaralanmasının laporoskopik kolesistektomi operasyonu için beklenen komplikasyonlar arasında olduğu,

18. Ancak ciddi bir komplikasyonun dahi, hasta daha fazla zarar görmeden düzeltilebileceği, erken tespit ve müdahale komplikasyonların zararını en aza indirmede mutlak şart olduğu, operasyon sonrası barsaktaki yaralanmaya cerrahi müdahalede gecikilmiş olması ve enfeksiyonun ilerlemiş olması nedeniyle barsak delinmesinin onarımının primer sütür atılarak gerçekleşemeyeceği, o bölgede enfeksiyon nedeniyle zarar görmüş barsak dokusunun çıkartılması gerektiği bilindiğinden;

19. Hastayı opere eden genel cerrahi uzmanı hekimin laporoskopik kolesistektomi ameliyatı sırasında meydana gelen ince barsak yaralanması neticesinde hastada ortaya çıkan yakınma, belirti ve bulguların değerlendirmesinde geciktiği ve bu nedenle dikkatsiz ve özensiz davrandığı, dolayısıyla ince barsak yaralanmasının onarılmasına yönelik tıbbi müdahalenin geciktiği, ince barsak yaralanmasının tamirine yönelik uyguladığı operasyonda uygun ameliyat yöntemi seçmediği ve tıbbi uygulamasında bilgi ve beceri eksikliği bulunduğu, • İlgili hekimlerin kusurlarının birbirinden bağımsız, ayrı ayrı değerlendirildiği bildirilmiştir.

20. KUSURLU TIBBİ GİRİŞİMLER(MALPRAKTİS) Dünya Tıp Birliği’nin 1992 yılı Tıbbi Malpraktis Bildirgesi’nde; tıbbi hatanın, hastanın tedavisi için geçerli olan bakım standardına uymada hekimin yetersizliğini, beceri eksikliğini veya hastada direkt bir zarara neden olacak şekilde hastanın bakımını ihmal etmeyi içerdiği belirtilmektedir.

22. İstenmeyen olumsuz sonuç; • Yetersiz çalışma koşullarından, • Hastalığın doğal yapısından, • Hasta yakınlarının tutum ve davranışlarından, • Hekimin davranış ve uygulamasından kaynaklanabilir. Kast (amaçlama) Taksir (ihmal)

23. 5237’ de Cezai Sorumluluk MADDE 21 KAST • Kast; suçun kanuni tanımındaki unsurların bilerek ve istenerekgerçekleştirilmesidir. • Kişinin, suçun kanuni tanımındaki unsurların gerçekleşebileceğini öngörmesine rağmen, fiili işlemesi halinde olası kast vardır.

24. 5237’ de Cezai Sorumluluk MADDE 21 KAST • Bu halde, ağırlaştırılmış müebbet hapis cezasını gerektiren suçlarda müebbet hapis cezasına, müebbet hapis cezasını gerektiren suçlarda yirmi yıldan yirmi beş yıla kadar hapis cezasına hükmolunur; diğer suçlarda ise temel ceza üçte birden yarısına kadar indirilir.

25. 5237’ de Cezai Sorumluluk MADDE 22 TAKSİR • Taksir; dikkat ve özen yükümlülüğüne aykırılık dolayısıyla, bir davranışın suçun kanuni tanımında belirtilen neticesi öngörülmeyerek gerçekleştirilmesidir. • Kişinin öngördüğü neticeyi istememesine karşın, neticenin meydana gelmesi halinde bilinçli taksir vardır; bu halde taksirli suça ilişkin ceza üçte birden yarısına kadar artırılır.

26. 5237’ de Cezai Sorumluluk MADDE 22 TAKSİR • Taksirle işlenen suçtan dolayı verilecek olan ceza failin kusuruna göre belirlenir. • Birden fazla kişinin taksirle işlediği suçlarda, herkes kendi kusurundan dolayı sorumlu olur. Her failin cezası kusuruna göre ayrı ayrı belirlenir.

27. Taksirle öldürme MADDE 85 (1) Taksirle bir insanın ölümüne neden olan kişi, üç yıldan altı yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. (2) Fiil, birden fazla insanın ölümüne ya da bir veya birden fazla kişinin ölümü ile birlikte bir veya birden fazla kişinin yaralanmasına neden olmuş ise, kişi üç yıldan on beş yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır.

29. Hekim sorumluluğu; • Tıbbi bilgi yetersizliği; • Beceri yetersizliği; • Karar verebilme yeteneğinde zafiyet ; • Mezuniyet sonrası eğitim eksikliği; • Meslektaşları ile paylaşım yeteneğindeki eksiklik nedeni ile oluşur.

30. komplikasyon malpraktis • Zamanında fark edilmezse • Fark edilmesine rağmen gerekli önlemler alınmazsa • Fark edilip önlem alınmasına rağmen yerleşmiş standart tıbbi girişimde bulunulmazsa

31. Tazminat sorumluluğu; Hekimler hakkında, hukuki sorumluluk (tazminat) davası da açılabilir. • Hukuk davaları, ceza davalarının sonucuna bağlı değildir. • Hasta, haksız uygulamaya veya sözleşmeye dayanarak, olumsuz sonucun yol açtığı sağlık harcamalarını, iş yapamaması sonucu oluşan veya oluşacak olan maddi ve manevi kayıplarını talep edebilir. • Hasta ölmüş ise, yakınları aynı taleplerde bulunabilir.

32. Hukuki sorumluluğun doğması için, tıbbi uygulamanın hukuka aykırı olması veya oluşan zararda o hekimin kusurlu olduğunun saptanması gerekir. Bunun için öncelikle, tıbbi uygulama ile ortaya çıkan bedeni zarar veya ölüm arasında sebep sonuç ilişkisinin (illiyet, nedensellik bağı) bulunması ve bunun ispat edilmesi gerekir.

33. Aile Hekimliği Uygulamalarında Karşılaşılan problemler • Tıbbi kayıt eksikliği • Aydınlatılmış onam • Koruyucu sağlık hizmetlerinin yeterli düzeyde verilmemesi • Tanı ve tıbbi girişim hataları • Hastayı görmeden reçete düzenlenmesi • Devamlı takip ve tedavi uygulanmaması

34. Tanı konulamayan ve tedavisi yapılamayan hastaların bir üst sağlık kuruluşuna sevkindeki aksaklıklar • Kayıtlı kişilerin yaş, cinsiyet ve hastalık gruplarına yönelik izlem ve taramaların eksik yapılması veya yapılamaması • Periyodik sağlık muayenelerinin atlanması • Yaşlı hastalara hukuki ehliyet raporu verilmesi • Silah ruhsatı veya sürücü ehliyeti alımı için tam bir ruhsal durum değerlendirmesi yapılmaksızın rapor düzenlenmesi

35. Aile hekiminin görev, yetki ve sorumlulukları bakanlıkça belirlenen usul ve esaslar çerçevesinde; • Çalıştığı bölgenin sağlık hizmetinin planlamasında bölgesindeki toplum sağlığı merkezi ile işbirliği yapar, • Hekimlik uygulaması sırasında karşılaştığı toplum ve çevre sağlığını ilgilendiren durumları bölgesinde bulunduğu toplum sağlığı merkezine bildirir, • Kendisine kayıtlı kişilerin ilk değerlendirmesini yapmak için altı ay içinde ev ziyaretinde bulunur veya kişiler ile iletişime geçer, • Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak tanı, tedavi, rehabilitasyon ve danışmanlık hizmetlerini verir,

36. Sağlıkla ilgili olarak kayıtlı kişilere rehberlik yapar, sağlığı geliştirici ve koruyucu hizmetler ile ana çocuk sağlığı ve aile planlaması hizmetlerini verir, • Periyodik sağlık muayenesi yapar, • Kayıtlı kişilerin yaş, cinsiyet ve hastalık gruplarına yönelik izlem ve taramaları (kanser, kronik hastalıklar, gebe, loğusa, yenidoğan, bebek, çocuk sağlığı, adölesan, erişkin, yaşlı sağlığı ve benzeri) yapar, • Evde takibi zorunlu olan özürlü, yaşlı, yatalak ve benzeri durumdaki kendisine kayıtlı kişilere evde veya gezici/yerinde sağlık hizmetlerinin yürütülmesi sırasında kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak tanı, tedavi, rehabilitasyon ve danışmanlık hizmetlerini verir,

37. Aile sağlığı merkezi şartlarında tanı veya tedavisi yapılamayan hastaları sevk eder, sevk edilen hastaların geri bildirimi yapılan muayene, tetkik, tanı, tedavi ve yatış bilgilerini değerlendirir, ikinci ve üçüncü basamak tedavi ve rehabilitasyon hizmetleri ile evde bakım hizmetlerinin koordinasyonunu sağlar, • Tetkik hizmetlerinin verilmesini sağlar ya da bu hizmetleri verir, • Verdiği hizmetlerle ilgili olarak sağlık kayıtlarını tutar ve gerekli bildirimleri yapar, • Kendisine kayıtlı kişileri yılda en az bir defa değerlendirerek sağlık kayıtlarını günceller,

38. Entegre sağlık hizmetinin sunulduğu merkezlerde gerektiğinde hastayı gözlem amaçlı yatırarak tetkik ve tedavisini yapar, • İlgili mevzuatta birinci basamak sağlık kuruluşları ve resmi tabiplerce kişiye yönelik düzenlenmesi öngörülen her türlü sağlık raporu, sevk evrakı, reçete ve sair belgeleri düzenler,

39. Adli olgularda hastayı bulma, izlemini yapma, bildirimde bulunma yükümlülüğü taşır. Gerektiğinde adli rapor düzenler. Savcılık tarafından görevlendirildiğinde otopsi uygulamasına katılır. • Bakanlıkça belirlenen konularda hizmet içi eğitimlere katılır, • Bakanlıkça ve ilgili mevzuat ile verilen diğer görevleri yapar.

40. Aile hekimlik uygulamaları içerisinde yer alan tüm hekim ve sağlık elemanları, sağlık hizmetlerinin yürütülmesi esnasında 13/1/1960 tarihli ve 4/12578 sayılı Bakanlar Kurulu Kararı ile yürürlüğe konulan Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi ve bağlı bulunan ilgili mevzuat hükümlerine ve hasta haklarına uymakla yükümlüdür.

41. Aile Hekimliği Uygulamasında Yasal Soruşturmaya Konu Olan Olgu Örnekleri • 6 ay önce aile hekimi tarafından silah ruhsatı verilen kişinin karısını ateşli silah ile vurarak öldürmesi • Tanı: Paranoid Şizofren: Olay kıskançlık hezeyanı sırasında işlenmiş -> Ceza Ehliyeti Yok. • Silah Ruhsatı veren aile hekimi sorgulanıyor.

42. Epilepsi Hastası • Sürücü epileptik nöbet geçirdiği sırada ölümlü bir trafik kazasına karışıyor. 8 aydır ehliyeti var. • 8 önce sağlıklı raporu veren aile hekimi sorgulanıyor.

43. Sporcu Ani Ölümü • 17 yaşındaki sporcu antreman sırasında koşu yaparken ani ölümle kaybediliyor. • Sağlıklı raporunu imzalayan aile hekimi yargılanıyor.

44. Hastayı Görmeden Reçete Yazmak • Ablası tarafından gelinerek USYE nedeniyle ilaç yazdırılan kişinin aynı tarihte başka bir ilde polis ile çıkan çatışmada yakalanması nedeniyle aile hekimi sorgulanıyor

45. Hastayı Görmeden Reçete Yazmak • Ölen annesinin SGK numarasını kullanarak 24 ay boyunca ilaç yazdıran kişi ve reçeteleri yazan hekimler sorgulanıyor.

46. Hukuki Ehliyet Raporu Düzenleme: Başvuru :Ölen kişinin yakınları Başvuru nedeni : • İleri derecede senil demans ve düşkünlük içinde bulunduğu belirtilen ve bu konuda daha önce almış olduğu çelişkili iki farklı hukuki ehliyet raporu bulunan şahsın ölümünden sonra raporlardaki tanıların irdelenmesi, • Ölümünden 30 ay önce yapmış olduğu mal satışı ile ilgili hukuki ehliyetinin bulunup bulunmadığı ve demans rahatsızlığının kaç yıl öncesine kadar var olduğunun tespiti

47. Ölümünden 30 ay önce herhangi bir tetkik yapılmaksızın hukuki ehliyetinin yerinde olduğunu gösteren aile hekimince verilmiş rapor, • İlk rapordan 30 ay sonra, kişinin ölümünden bir süre önce verilen, nöroloji ve psikiyatri konsültasyonları ile de teyid edilen senil demans tanısı bulunan, hukuki ehliyetinin bulunmadığına dair adli tıp uzmanı raporu

48. Mahkemelerin genellikle raporu düzenleyecek hekimin uzmanlığına önem vermediği; sadece hekim olmasına önem verdiği bilinmektedir.

49. Sonuç : Adli Tıp • Demans sendromunun birden fazla nedeni olduğu, farklı klinik tablolar içeren ve tanıları açısından ayrıntılı tetkik ve muayeneye ihtiyaç gösterdiği bilindiğinden kişinin 30 ay önce aile hekimi tarafından yapılan inceleme sonucunda verilen hukuki ehliyet raporunun; herhangi bir tetkik ve inceleme yapılmaksızın düzenlendiğinin anlaşıldığı, • Dolayısıyla yetersiz olduğu, o tarihlerdeki zihinsel durumu ve demans rahatsızlığı olup olmadığı ile ilgili fikir beyan etmenin tıbben mümkün bulunmadığı,

50. Bu tarihten 30 ay sonra verilen senil demans tanısının 30 ay önceki hukuki bir işlemi etkileyebilecek nitelikte olup olmadığının net olarak bilinemeyeceği vebu konuda eldeki mevcut tıbbi raporlar ile verilecek her türlü tıbbi yorumun varsayım olmaktan öte, net tıbbi bir kanaat niteliği taşımayacağı, • Her nekadar yasalar böyle bir hukuki ehliyet raporunun düzenlenmesinde herhangi bir hekime bu yetkiyi vermiş olsa da psikiyatrik ve nörolojik incelemeler yapılmaksızın düzenlenen raporun tıbbi bilgi eksikliği içerdiği ve özen eksikliği kapsamında ele alınmasının uygun olacağı bildirilmiştir.