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从指南到临床实践 —— 看 ACS 的抗栓治疗

从指南到临床实践 —— 看 ACS 的抗栓治疗. 高润霖 院士 2007 年 3 月 29 日 北京. CRUSADE 研究结果 与临床试验比较实际的 ACS 早期死亡率更高. 院内死亡率. 4.5%. 7 天死亡率. 1.9%. 1.8%. 1.5%. PURSUIT 1 (n = 9,461). PRISM-PLUS 2 (n = 1,915). SYNERGY 3 (n = 9,975). CRUSADE (n = 165,498). 1.The PURSUIT Trial Investigators. N Engl J Med 1998

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从指南到临床实践 —— 看 ACS 的抗栓治疗

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  1. 从指南到临床实践 ——看ACS的抗栓治疗 高润霖 院士 2007年3月29日 北京

  2. CRUSADE研究结果与临床试验比较实际的ACS早期死亡率更高CRUSADE研究结果与临床试验比较实际的ACS早期死亡率更高 院内死亡率 4.5% 7天死亡率 1.9% 1.8% 1.5% PURSUIT1(n = 9,461) PRISM-PLUS2(n = 1,915) SYNERGY3 (n = 9,975) CRUSADE (n = 165,498) 1.The PURSUIT Trial Investigators. N Engl J Med 1998 2.The PRISM-PLUS Study Investigators. N Engl J Med 1998 3. The Synergy Study JAMA 2004 CRUSADE cumulative data through 12/31/2005

  3. ACS患者6个月死亡率－ ACS患者需要更强化的院内和出院后治疗 10% GUSTO-IIb研究结果 8.9% ST段压低 8% 6.8% ST段抬高 6% 6个月死亡率 4% 3.4% T波倒置 2% 0% 60 90 120 150 180 0 30 从随机分组开始的天数 Savonitto S. JAMA. 1999 24;281(8):707-13

  4. 25 22.6 再发心梗 其他心血管疾病 肿瘤 非心血管疾病 19.1 20 14.4 15 % 死亡率 10.2 10 5 0 1 2 3 4 4 年份 ACS的长期风险 UA/NSTEMI 的累积年死亡率 UA/NSTEMI 4年内的死亡原因 16 15 50 19 70% 的死亡属于心血管疾病 Toneja AK. Eur Heart J 2004;25:20:2013-18

  5. 抗血栓协作组荟萃分析* 抗血小板治疗对各心脑血管患者亚组均有降低心血管事件的作用 21.4 抗血小板 对照 20 17.8 17 14.2 13.5 13.2 心血管事件* % 10.7 10.4 10.2 9.1 10 8.2 8 P<0.0001 P<0.0001 P<0.0001 P<0.0001 P<0.0001 P<0.0001 0 其他高风险 全部 既往CVA/TIA 既往MI 急性MI 急性CVA * 涵盖了至97年9月的所有临床研究（n=135,000, 287项随机对照试验） * 包括心肌梗死（MI）脑血管意外（CVA），血管性死亡 BMJ 2002;324:71-86

  6. CURE研究结果 氯吡格雷75mg用于非ST段抬高ACS的早期和长期疗效 0-30 天 31 天至 12个月 100 1.00 氯吡格雷75mg 氯吡格雷75mg 0.98 0.98 0.96 0.96 无事件患者比例 % 安慰剂 安慰剂 0.94 0.94 0.92 0.92 RR： 0.79 (0.87-0.92) P=0.003 RR： 0.82 (0.75-0.95) P=0.003 0.90 0.90 0 1 2 3 4 1 4 6 8 10 12 周 月 无风险 氯吡格雷75mg 6259 5145 6070 6020 5990 5981 5481 4742 4004 3180 2418 安慰剂 6303 5158 6048 5993 5965 5954 5390 4639 3929 3159 2388 The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494–502.

  7. 在采用不同治疗策略的NSTEMI/UA患者中氯吡格雷75mg治疗的1年终点事件*发生率均明显降低在采用不同治疗策略的NSTEMI/UA患者中氯吡格雷75mg治疗的1年终点事件*发生率均明显降低 0.20 0.15 0.10 0.05 0.0 0.20 0.15 0.10 0.05 0.0 血运重建 药物治疗患者 RR: 0.80 (0.69-0.92) Placebo 累积风险 (%) Placebo Clopidogrel Clopidogrel RR: 0.82 (0.69-0.96) 0 100 200 300 0 100 200 300 0.20 0.15 0.10 0.05 0.0 0.20 0.15 0.10 0.05 0.0 PCI CABG Placebo 累积风险 (%) Placebo Clopidogrel Clopidogrel RR: 0.89 (0.71-1.11) RR: 0.72 (0.57-0.90) 0 100 200 300 0 100 200 300 随访时间 (天) 随访时间 (天) * 主要终点事件:死亡/MI/卒中 Fox et al. Circulation 2004; 110(10):1202-8.

  8. CLARITY研究结果在包括溶栓和ASA标准治疗的基础上氯吡格雷75mg可使STEMI患者30天临床事件*的风险相对降低20% 15 标准治疗 20%* p=0.03 标准治疗+氯吡格雷75mg 10 终点事件发生率 (%) 5 0 0 5 10 15 20 25 30 入组时间 (天) *心血管事件/MI/再发缺血性事件导致紧急血运重建 Sabatine et al. N Engl J Med 2005;352:1179-1189 1. Sabatine MS et al. New Engl J Med 2005; 352 (available at www.nejm.org)

  9. 2007年ESC非ST段抬高ACS指南 急性期/长期抗血小板治疗 I IIa IIb III 如无禁忌，所有患者阿司匹林起始负荷剂量160–325 mg (非肠溶) ，长期维持剂量为75–100 mg 所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则氯吡格雷应维持使用12个月 阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷 考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能 如需行CABG，手术应在停用氯吡格雷5天后进行 不主张症状初现后12个月内暂停双重抗血小板治疗（阿司匹林＋氯吡格雷） 不主张长期或永久停用阿司匹林和（或）氯吡格雷，除非有临床停药指征。 A A B B C C C Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. The European Society of Cardiology 2007. European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehm161

  10. ACC/AHA处理UA/NESTEMI的指南 抗栓治疗的I级建议1 确诊ACS伴插管和PCI, 或高危(IIa) 低危ACS 可能有ACS 阿司匹林 + IV 肝素/LMWH* + IV 血小板 GP IIb/IIIa 抑制剂 阿司匹林 阿司匹林 + SC LMWH* 或 IV 肝素 氯吡格雷75mg 1 IIa类: 依诺肝素优于 IV 肝素.§ ACC/AHA Braunwald E, 等. 可以在如下地址下载: http://www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf. 2004年12月9日. 氯吡格雷75mg *无肾衰时使用依诺肝素，除非计划在24小时内行CABG

  11. 临床实践与指南的差距

  12. ACS患者急性期药物使用情况在最初的24小时内，无禁忌症的患者中的比例ACS患者急性期药物使用情况在最初的24小时内，无禁忌症的患者中的比例 CRUSADE DATA: January 1, 2005 – December 31, 2005 (n=34,408)

  13. ACS患者出院时的氯吡格雷75mg处方 97 100 73 80 53 60 氯吡格雷75mg使用% 34 40 20 0 合计 药物治疗的患者 PCI患者 CABG患者 CRUSADE DATA: Quarter 4, 2004-Quarter 3, 2005 (n=35,897) Arch Intern Med 2006;166:806-811

  14. ACS患者出院时药物治疗在医院间存在很大差别 # LVEF < 40% , * Known hyperlipidemia Peterson et al, ACC 2004

  15. 老年患者出院时处方率较低 （在无禁忌症的患者中） 100% 90% 80% 70% 比例 60% 阿司匹林 β-受体阻滞药 降脂药物 ACE 抑制剂 氯吡格雷75mg 50% 40% 30% 20% 50 60 70 80 90 年龄（年） Alexander KA, J Am coll Cardiol 2005;46:1479-87

  16. 心脑血管患者院外治疗的差距 Provider awareness does not equal successful implementation 95 100 百分比(%) 80 60 40 18 20 0 医生对指南(NCEP)的了解率 病人治疗的达标率 NCEP=National Cholesterol Education Program.Pearson TA et al. Arch Intern Med. 2000;160:459-467.

  17. 3级医院 2级医院 入院时或住院期间 出院时 出院后6个月随访时 98% 100% 96% 93% 94% 89% 89% 88% 84% 79% 78% 80% 71% 63% 60% 54% 57% 43% 40% 37% 31% 21% 20% 0% 氯吡格雷75mg 他汀类 ASA 我国ACS患者抗血小板和调脂药治疗情况 患者出院后治疗率下降, 二级医院治疗率较三级医院低 高润霖等. 中国ACS登记研究CPACS

  18. 接受侵入性治疗的患者出院时的用药 Early Cath No Early Cath 100 92.6 85.2 90 82.3 76 80 70.2 64.8 70 63.4 59.5 58.5 60 50.1 47.5 Percentage Use 50 38.9 40 27.8 30 20 10 0 Aspirin B-Blocker ACE-l Statin Cardiac Rehab Clopidogrel Smoking Cessation Bhatt DL.JAMA 2004;292:2096- 104.

  19. 遵循指南对临床结果的影响

  20. 接受到100%指南推荐的药物治疗的患者比率 100% Q1 Q4 Q8 Q11 75% 50% 48% 47% 46% 50% 36% 34% 33% 31% 30% 30% 21% 25% 16% 0% Overall 100% Correct Medication Acute 100% Correct Medication Discharge 100% Correct Medication * In patients without contraindications. Mehta et al, AHA 2005.

  21. 对指南依从性越高，临床结果改善越好 Hospital Link Between Overall Guidelines Adherence and Mortality 7 6.31 Adjusted Unadjusted 5.95 6 5.16 5.06 4.97 4.63 5 4.16 4.15 4 %In-Hosp Mortality 3 Every 10%↑in guidelines adherence → 10%↓in mortality （OR=0.90.95% CI: 0.84-0.97） 2 1 0 50 - 75% >=75% <=25% 25 - 50% Hospital Composite Quality Quartiles Peterson et al.JAMA 2006.295.1863- 1912

  22. 0.94 0.80 0.55 “遵从指南”对降低院内死亡率 Multivariate Logistic Regression Analysis * * Adjusted for age. gender. prior MI. prior stroke. renal failure. PHD 1997-1998 1999-2000 2001-2002 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 Odds Ratio Lower Hospital Mortality Higher Hospital Mortality as compared to 1994-96 E u r o H e a r t S u r v e y P r o g r a m m eESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Europe

  23. 影响 STEMI远期死亡率的因素 肾衰 2.64 MI史 1.62 1.50 糖尿病 卒中史 1.26 年龄(每增加1岁) 1.07 女性 0.94 ACEI 0.91 他汀类 0.62 再灌注 0.58 ASA和/或氯吡格雷75mg 0.58 Beta阻滞剂 0.52 0,1 1 10 远期死亡率降低远期死亡率增高 OR E u r o H e a r t S u r v e y P r o g r a m m eESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Europe

  24. 4 Drugs 3 Drugs 2 Drugs 1 Drug No Drug “遵从指南”的药物使用对1年死亡率的影响 合并治疗药物: 抗血小板制剂 / ß阻滞剂/ ACEI / 他汀类 存活出院的STEMI患者 1 0,9 0,8 0,7 p-log-rank < 0.0001 0,6 0 2 4 6 8 10 12 Months after Discharge E u r o H e a r t S u r v e y P r o g r a m m eESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Europe

  25. 氯吡格雷75mg对STEMI出院存活者1年死亡率的影响– ACOS 注册研究 MACEs @ 1年随访 Zeymer Eur Heart J 2006; 27: 2661-2666

  26. 氯吡格雷75mg治疗降低STEMI出院存活者1年死亡率– ACOS 注册研究 MACEs @ 1 year FU Zeymer Eur Heart J 2006; 27: 2661-2666

  27. SYSTEMS Systems to Translate Science to Practice 搭建科学研究和临床实践的桥梁 Science Practice • Guidelines not followed in the real world • Outpatient • Hospital • Community • Guidelines followed under ideal circumstances • Clinical Trials • Community Trials

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