新医改： 一场摸着石头过河的再出发

1. 新医改：一场摸着石头过河的再出发 蔡江南教授 复旦大学经济学院公共经济学系 2009年5月

2. 2009年新医改方案中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》2009年新医改方案中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》 实属罕见！在共产党治下的中国历史中，还从来没有见过一个政府的重要政策公开地争论了如此之久的时间。 《经济学人》杂志评论

3. “旧医改”前因后果

4. “旧医改”主要历程（1985-1997） • 中国医改元年：“给政策不给钱”。1985年4月，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出：必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子。 • “向医疗市场化进军”。1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》，提出，支持有条件的单位办成经济实体或实行企业化管理，做到自主经营、自负盈亏。 • 1994年，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，经国务院批准，在江苏镇江、江西九江进行了试点，即“两江试点”。 • 1997年1月，中共中央、国务院出台《关于卫生改革与发展的决定》，再次提出“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业”，并要求“卫生机构要通过改革和严格管理，建立起有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制”。

5. “旧医改”主要历程（1998-2005） • 1998年12月，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。 • “产权改革的号角”。2000年2月，国务院公布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，医改全面启动。主要措施包括：将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理，营利性医疗机构医疗服务价格放开；扩大基本医疗保险制度覆盖面；卫生行政部门转变职能，政事分开，实行医疗机构分类管理；公立医疗机构内部引入竞争机制，放开管制，规范运营；改革药品流通体制，加强监管，实行医药分家等。 • 2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》。同年，SARS疫情在中国蔓延，公共卫生体系的漏洞开始受到关注。 • “医改不成功”。2005年7月，国务院发展研究中心关于医改的研究报告称，中国医改从总体上讲不成功，其症结是近20年来医疗服务逐渐市场化、商品化。

6. 经济与健康的三种发展模式人均GDP与人均期望寿命：1975-2005经济与健康的三种发展模式人均GDP与人均期望寿命：1975-2005 来源：世界卫生组织，《2008年世界卫生报告》。

7. 经济与健康的三种发展模式 • 经济较快增长，同时人均寿命相应显著增长：高、中、低收入国家，包括印度（a,b,c,d)，占世界大约2/3（65%）人口。 • 经济较快增长，但人均寿命没有相应增长：俄罗斯和东欧、中国，占世界人口约1/4（25%）。 • 经济和人均寿命都没有增长，甚至出现下降：脆弱国家、非洲：占世界人口大约10%。 来源：世界卫生组织，《2008年世界卫生报告》。

8. 中国各省市平均期望寿命（2000） Source: China’s Ministry of Health, China’s Health Statistics 2006.

9. 2007年儿童和孕产妇死亡率 数据来源：中华人民共和国卫生部：«2008中国卫生统计年鉴»。

10. “新医改”来龙去脉

11. 新医改方案产生过程 （2006-2009） • 2006年9月，成立了由11个有关部委组成的医改协调小组，国家发改委主任和卫生部部长共同出任组长。 • 2007年年初，医改协调小组委托六家研究机构对医改进行独立、平行研究，并提出建议，后来研究机构增加到九家。10月由国家发改委牵头，分别在南昌、天津召开医改座谈会，各相关部门负责人参与，讨论医改方案。 • 2008年10月14日，以“四梁八柱”为主体的《关于深化医药卫生体制改革的意见》开始在网络上征求意见。 • 2009年1月21日，在温家宝总理主持召开的国务院常务会议上，新医改方案获得原则通过。 • 2009年4月6日，新华社正式发布新医改方案：中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》。 4月7日发布《医药卫生体制改革近期重点实施方案》。

12. 新医改方案总体目标和基本框架一个目标、四大体系、八项支撑新医改方案总体目标和基本框架一个目标、四大体系、八项支撑 • 一个目标：建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度为总体目标，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，促进人人享有基本医疗卫生服务。 • 四大体系相辅相成，构成了我国的基本医疗卫生制度：即建设覆盖城乡居民的 • 公共卫生服务体系； • 医疗服务体系； • 医疗保障体系； • 药品供应保障体系。 • 八项支撑配套建设，保障四大体系有效规范运转： • 协调统一的医药卫生管理体制； • 高效规范的医药卫生机构运行机制； • 政府主导的多元卫生投入机制； • 科学合理的医药价格形成机制； • 严格有效的医药卫生监管体制； • 可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制； • 实用共享的医药卫生信息系统； • 建立健全医药卫生法律制度。 来源：新华社，深化医改部际协调工作小组负责人就医改意见答问，2008年10月15日。

13. 新医改方案总体目标：解读 • 一个目标：建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度为总体目标，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，促进人人享有基本医疗卫生服务。 • 总体目标的解读：两个要点 • 医疗卫生的公平性：人人享有 • 对初级医疗卫生的强调和重视； • 对农村医疗卫生的强调和重视； • 对政府作用的强调和重视。 • 机会公平，而不简单是结果公平：取决于对基本医疗卫生制度的定义

14. 机会均等还是结果均等 机会均等 结果均等 Source: Marc L. Berk and Alan C. Monheit, “The Concentration of Health Care Expenditures, Revisited,” Health Affairs, March/April 2001.

15. 人人享有基本卫生保健为目标----基本卫生保健制度的基本内容（2007版）人人享有基本卫生保健为目标----基本卫生保健制度的基本内容（2007版） • 基本卫生保健制度，就是一种由政府组织，向全体居民提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务的保障制度。 • 这项制度的实质是加强公共卫生体系、农村卫生体系和城市社区卫生体系建设，并健全财政经费保障机制，完善公共卫生机构和城乡基层卫生机构的公共服务职能。 • 这项制度以人人享有基本卫生保健为目标，以公共卫生机构、农村卫生机构和城市社区卫生机构为服务主体，采用适宜医疗技术和基本药物，由政府承担人员经费和业务经费。 高强：“全面贯彻落实六中全会精神 探索中国特色卫生发展道路—在2007年全国卫生工作会议上的讲话”，2007年1月8日

16. 新医改方案总体目标：机会均等 • “医改意见”： • 基本医疗保障体系：“坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点包大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平。” • 近期医改重点之一：“以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平，…” • “实施方案”： 提高基本医疗保障水平：“将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。” 职工平均工资：24932元（2007）（6倍≈15万元） 城镇居民人均收入：14909元（2007）（6倍≈9万元） 农村居民人均收入：5791元（2007）（6倍≈3.5万元） 来源：新华社，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，2009年4月6日；《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）》，2009年4月7日。

17. 平均住院医疗费用(2007) 平均住院费用：￥4974元 中国卫生部: 《2008中国卫生统计年鉴》

18. 机会均等为主， 兼顾结果均等 • 蔡江南, “建立医疗安全网，解决目前看病贵问题” ，新浪财经，2006年2月14日。 • 蔡江南, “什么是医疗卫生必须坚守的公正底线” ，《解放日报》，2006年11月25日。 • 蔡江南，“从两种安全观出发推进医改”，新浪财经，2007年1月4日。 • 蔡江南，“医改，要机会均等还是结果均等”，《解放日报》2007年3月22日。 • 蔡江南，“先建立一个‘医疗安全网’”，《中国卫生》2007年第4期。 • 蔡江南，“医改短期目标切入点——集体安全观和个体安全观《中国卫生》，2007年第5期。 • 蔡江南，“医改应首要解决重大疾病支付难题”，《21世纪经济报道》2007年5月21日。 • 蔡江南，“解决重大疾病支付是检验医改成败的试金石”，《中国医药报》2008年11月13日。 • 蔡江南，“保大病的本质是机会均等”，《中国卫生》2009年第4期。

19. “新医改”短期目标 ---是否能够缓解看病贵看病难？

20. 新医改短期目标 到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点得到突破，明显提高基本医疗服务的可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。 数据来源： “国家四部委联合解读新医改”，《解放日报》，2009年4月9日。

21. 看病贵根本原因：个人现金支出比重过高中国卫生总费用构成的变化看病贵根本原因：个人现金支出比重过高中国卫生总费用构成的变化 20.4% 个人现金卫生支出 45.2% 47.4% 社会卫生支出 34.5% 32.2% 政府预算卫生支出 20.3% 数据来源：中华人民共和国卫生部：«2008中国卫生统计年鉴»，2009年卫生部报告。

22. 看病贵根本原因：个人现金支出比重过高中国卫生费用测算，2008看病贵根本原因：个人现金支出比重过高中国卫生费用测算，2008 如要有效缓解看病贵，个人现金支出起码需要降至30% ， 其他支出来源需要增加1833亿元（=12218x15%）。 数据来源：卫生部报告“2008年我国卫生改革与发展情况”，2009年2月16日；《2008中国卫生统计年鉴》；以及作者测算。*卫生费用占GDP比重。

23. 看病贵根本原因：保险支付比重过低中国医疗保险费用测算，2008看病贵根本原因：保险支付比重过低中国医疗保险费用测算，2008 数据来源：卫生部报告“2008年我国卫生改革与发展情况”，2009年2月16日；《2008中国卫生统计年鉴》；以及作者测算。 *包括城镇和农村人口，因此以全国平均卫生费用来代替。由于没有公费医疗保险的数据，这部分人被算在无保险部分。

24. 新医改方案：政府医保支出增加 政府支出净增加 616亿元 （=1344–728）， 约占降低个人现金支出比重所需1833亿元的1/3。 数据来源：卫生部报告“2008年我国卫生改革与发展情况”，2009年2月16日；《2008中国卫生统计年鉴》；以及作者测算。

25. 新医改是否能够缓解看病贵？政府资金投入各种口径不协调新医改是否能够缓解看病贵？政府资金投入各种口径不协调 • 2009-2011：政府投入净增8500亿元，每年约2800亿元。 • 中央与地方政府投入比例：4：6（中央3400亿元，地方5100亿元）。地方政府投入的可靠性？ • 补需方与补供方比例：2：1（需方5600亿元，供方2900亿元）。 • 补需方每年约1866亿元，正好符合降低个人现金支出比重所需1833亿元。然而，除了补助医保新增的616亿元，新医改方案并没有说明其他资金如何补需方。 数据来源： “国家四部委联合解读新医改”，《解放日报》，2009年4月9日。

26. 新医改是否能够缓解看病难？中国卫生人员人数 (2007年) 2007年，中国每千人口有1.5个医生 • 卫生人员： 591万 • 卫生技术人员： 479万 • 医生： 201万 • 护士： 154万 • 药剂人员： 33万 • 检验人员： 21万 • 其他技术人员： 24万 • 管理人员： 36万 • 工勤人员： 52万 • 职工人数： 11,427万 • 卫生人员占职工人数： 5.2% 数据来源：中华人民共和国卫生部：«2008中国卫生统计年鉴»。

27. 国际比较：每 10,000 人口的医生数目中国医生人口比例居于人口大国中间水平 Sources: World Health Report 2006, WHO. * Health, United States, 2005.

28. 每 10,000 人口的医生数与人均国民收入 俄国 美国 墨西哥 日本 巴西 中国 印度 Sources: World Health Report 2006, WHO. * Health, United States, 2005.

29. 200万医生中，1/3具有本科以上教育中国医生的教育背景, 2005 2007年中国每千人口1.5个医生，其中半个医生具有本科以上教育 数据来源：中华人民共和国卫生部：«2008中国卫生统计年鉴»，

30. 国际比较：每 10,000 人口的护士数目医生护士比例：中国4:3，美国1:3 2007年，中国每千人口有1个护士 Sources: World Health Report 2006, WHO.

31. 为什么大量医药毕业生没有进入医疗行业？新增医药毕业生与新增医务人员比较，1978-2007为什么大量医药毕业生没有进入医疗行业？新增医药毕业生与新增医务人员比较，1978-2007 * 由于2002年统计口径调整，2007年加上2001年与2002年的差额。 数据来源：中华人民共和国卫生部：«2008中国卫生统计年鉴»，

32. 中国的医生收入合理吗？ 中国80%的医生收入是比较低的，不超过5-8%的医生（集中在御用医院和技术水平先进的高级别医院里）收入不但是高，而且是出奇的高，福利待遇也出奇的好。 举例在北方部分等城市：在一些农村、城镇和中小城市基层医院，一个医生的工资（含奖金）：初级400——1500（平均在700左右）；中级600——2000（平均在1300元左右）；副高级1000——2500（平均在1600元左右），护士也略低于此但差不多。 在一些比较大的城市和省会城市，一个医生的工资（含奖金）：初级：600——2500（平均在900）；中级：1000——3000（1400左右）；副高职称：1500——4000（平均在2000左右）。护士也略低于此但差不多。不可否认在极少数“特殊医院”不足5%的医生却可以达到万元或几万元以上——同样是医生如此巨大的收入差距。 《天涯网》

33. 国际比较：普科医生年收入 （2003年） $1,000 Sources: OECD Health Data; MGI Analysis.

34. 国际比较：专科医生年收入 （2003年） $1,000 注：在德国和丹麦普科医生收入高于专科医生。 Sources: OECD Health Data; MGI Analysis.

35. 新医改是否能够缓解看病难？医疗服务价格、医务人员收入、医疗人才新医改是否能够缓解看病难？医疗服务价格、医务人员收入、医疗人才 • 价格： • 适当提高医疗技术服务价格，降低药品、医用耗材和大型设备检查价格。基本医疗服务价格按照扣除财政补助的服务成本制定，体现服务合理成本和技术劳务价值。不同级别的医疗机构和医生提供的服务，实行分级定价。 • 对非营利性医疗机构提供的基本医疗服务，实行政府指导价，其余由医疗机构自主定价。 • 收入： • 改革基层医疗卫生机构补偿机制。…医务人员的工资水平，要与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接。 • 人才： • 加强高层次科研、医疗、卫生管理等人才队伍建设。加强护理队伍建设，逐步解决护理人员比例过低的问题。 • 稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，探索注册医师多点执业。 • 鼓励有资质的人员开办诊所或个体行医。 来源：新华社，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，2009年4月6日；《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）》，2009年4月7日。

36. “新医改”长期方向 ---选择什么医疗卫生体制？

37. 中国医疗卫生体制的转换 中国：目前 (形式上) 高度集中政府 中国：改革前 英国 供给 印度 美国 德国 中国：目前 (实质上) 竞争性 私人 现金支付 公共 政府支出 筹资

38. 供给：免费午餐还是社会共济新医改方案的“名不符实”供给：免费午餐还是社会共济新医改方案的“名不符实” 从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系都要遵守公益性的原则，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。 公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。 来源：新华社，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，2009年4月6日；《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）》，2009年4月7日。

39. 筹资：免费午餐还是社会共济（需方）新医改方案的“名不符实”筹资：免费午餐还是社会共济（需方）新医改方案的“名不符实” 从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系都要遵守公益性的原则，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。 建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制，实现社会共济。 来源：新华社，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，2009年4月6日；《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）》，2009年4月7日。

40. 医疗卫生筹资结构的国际比较（2002） Sources: recalculated based on the data from World Health Report 2005, WHO.

41. 供给：政府主导还是多元办医？新医改方案的办医方改革供给：政府主导还是多元办医？新医改方案的办医方改革 • 坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则。 • 推进公立医院管理体制改革，积极探索政事分开、管办分开的多种形式。落实公立医院法人地位。 • 积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。 • 积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。鼓励社会资本依法兴办非营利医疗机构。 来源：新华社，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，2009年4月6日；《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）》，2009年4月7日。

42. 中国医疗卫生机构的组织结构 * 根据总量减去国有和私人营利性的余数计算。 数据来源：中华人民共和国卫生部：«2008中国卫生统计年鉴»。

43. 医院所有制结构的国际比较 资料来源：William Hsiao, et al, 1999, Special Report #2:International Comparison of Health Systems 德国和法国的数据来源于周良荣 西方发达市场经济国家的社区卫生服务，国际医药卫生导报，2003，02-03：92-94。 美国数据来源于美国医院协会统计。中华人民共和国卫生部：«2008中国卫生统计年鉴»。

44. 中国医疗卫生体制改革的目标？ 政府 高度集中 中国: 改革前 中国: 目前 (形式上) 英国 中国:新医改？ 供给 印度 美国 德国 中国: 目前 (实质上) 竞争性 私人 现金支付 公共 政府收入 筹资

45. 世界医疗卫生体制改革的潮流 政府 高度集中 转型穷国 转型计划经济国家 供给 欧洲国家 美国和穷国 竞争性 私人 现金支付 公共 政府收入 筹资 来源：Dov Chernichovsky, “The High Performance Health System”, presented at Academy for Health for Health Services Research and Policy 2006 Annual Research Meeting, June 21, 2006, Seattle, US.

46. 社会主导模式：公共筹资竞争供给 一大二小三个结合 • 一大二小(形式-结构) • 医疗卫生的公共筹资：大社会(社会医疗保险计划)，小政府(政府预算支出)，小个人(个人现金支出)。 • 医疗服务的竞争供给：大社会(非营利性医疗机构)，小政府(政府医疗机构)，小个人(营利性医疗机构)。 • 三个结合(内容-原则) • 公平与效率相结合(合作与竞争相结合) • 权力与义务相结合(利益与责任相结合) • 短期与长期相结合(可行性与可持续性相结合)

47. 一场摸着石头过河的再出发 • 摸石头：短期措施不到位，长期目标不明确。 • 摸石头的有利之处：短期不会掉进河里，长期慢慢摸索方向，避免一下子走入歧途。 • 摸石头的不利之处：短期难于取得成效，长期由于没有一个明确方向，可能还会不断地再出发，不断出现“新医改”。