وضعیت قرارگیری بیمار حین بیهوشی و خطرات همراه

2. دکتر مسعود انتظاری اصل دانشیار دانشگاه علوم پزشکی اردبیل وضعیت قرارگیری بیمار حین بیهوشی و خطرات همراه

3. عناوین • پاسخ های قلبی عروقی به پوزیشن • پوزیشن های خاص • آسیب اعصاب محیطی • ارزیابی و درمان نوروپاتی حوالی عمل • آسیب چشمی حوالی عمل و از دست رفتن بینایی

4. مسئولیت حیاتی پوزیشن مناسب با متخصص بیهوشی است. • پوزیشن مناسب جراحی باعث تغییرات نامطلوب فیزیولوژیک می شود. • امکان آسیب اعصاب محیطی طی جراحی • پوزیشن مناسب نیازمند همکاری بیهوشی ،جراح و پرستاری است.

5. پاسخ قلبی عروقی • تغییر وضعیت از حالت ایستاده به خوابیده باعث افزایش بازگشت وریدی می شود • افزایش ایمپالسهای پاراسمپاتیک به گره SA و میوکارد باعث کاهش HR,SV,CO می شود • فعال شدن رسپتورهای مکانیکی فشار پایین از دهلیز و بطن جهت کاهش برونده سمپاتیک به عضلات اسکلتی و بستر عروقی احشایی • حفظ فشار خون در محدوده باریک طی تغییر وضعیت

6. اثرات بیهوشی • تعدیل پاسخ های قلبی عروقی جبرانی سمپاتیک به تغییرات وضعیتی توسط بیهوشی عمومی • سمپاتکتومی در درماتوم های مربوطه توسط بی حسی اسپاینال و اپیدورال • بی ثباتی فشار خون سیستمیک بلافاصله بعد از القا بیهوشی • کاهش حجم جاری و ظرفیت باقیمانده عملکردی و افزایش Closing volume دربیماران بیهوش باتنفس خودبخودی • افزایش آتلکتازی و شنت داخل ریوی با محدودیت حرکت دیافراگم یا دیواره قفسه سینه ناشی از پوزیشن

7. پوزیشن های خاص • سوپاین • ترندلنبرگ • لیتوتومی • لترال دکوبیتوس • پرون • نشسته

8. سوپاین یا خوابیده به پشت • شایعترین پوزیشن با حداقل تغییرات همودینامیک • نوع Lawn chair • نوع Frog – leg • عوارض پوزیشن سوپاین : - آلوپسی فشاری - درد پشت - ایسکمی فشاری روی برجستگی های استخوانی • پوزیشن اندام های فوقانی

10. پوزیشن ترندلنبرگ • خم کردن سر بیمار به سمت پایین در پوزیشن سوپاین • مزایا: افزایش برگشت وریدی – بهبود دید طی جراحی شکمی تحتانی – پیشگیری از آمبولی هوا طی تعبیه خط وریدی مرکزی • عوارض : - افزایش فشار ورید مرکزی و داخل مغز و داخل چشم - تورم صورت و ملتحمه و حنجره و زبان - کاهش FRC و کمپلیانس ریه - احتمال ادم تراشه و ساختمان های حنجره

11. پوزیشن لیتوتومی • استفاده در جراحی زنان و ارولوژی • استفاده از پدال هایی مثل candy cane و Knee crutch • عوارض: - افزایش بازگشت وریدی - افزایش برونده قلبی و فشار داخل مغز - کاهش حجم جاری - آسیب عصب پرونئال مشترک - سندرم کمپارتمان - نوروپاتی اندام تحتانی در مدت بیش از 2 ساعت

14. پوزیشن لترال دکوبیتوس • استفاده در جراحی روی قفسه سینه و ساختار رتروپریتوئن و یا هیپ • همراه با درگیری ریوی و تهویه بیشتر ریه غیر وابسته • افزایش عدم تطابق تهویه به پرفیوژن • حفظ سر بیمار در پوزیشن خنثی • چک مرتب چشم سمت پایین • بسته بودن پلکها • رول قفسه سینه (Axillary roll) • Kidney rest

20. پوزیشن پرون • جهت دستیابی به حفره خلفی جمجمه و قسمت خلفی ستون مهره و باسن و ناحیه پری رکتال و اندام های تحتانی • قرارگیری در پوزیشن پرون • پوزیشن دادن سر بیمار • محافظت از قفسه سینه (Wilson frame ) • چاقی • قرارگیری بازوها

21. wilson frame

24. پوزیشن نشسته • جهت دستیابی به ستون مهره گردنی خلفی و پوستریور فوسا • در اعمال جراحی ستون فقرات گردنی خلفی و گاها” شانه • فواید: - دید عالی جراحی، کاهش خونریزی حوالی عمل - دستیابی متخصص بیهوشی به راه هوایی ،کاهش تورم صورت و بهبود تهویه در بیماران چاق • اثرات همودینامیک ← اپیزودهای افت فشار • عوارض : - انسداد شریان و ورید در خم کردن شدید گردن - انسداد لوله تراشه - کشش شدید شبکه براکیال و عصب سیاتیک - آمبولی وریدی هوا علایم آمبولی وریدی هوا:آریتمی-افت SPo2-افزایش فشار شریان ریوی-ایست قلبی-سکته مغزی یا قلبی در صورت باز بودن سوراخ بیضی

27. آسیب عصب محیطی • نادر (11/.%) ولی جدی • بیشترین شکایت بعد از مرگ • 29% مکانیسم شناخته شده آسیب مربوط به هماتوم اپیدورال و آسیب شیمیایی است • اتیولوژی ناشناخته

28. نوروپاتی اولنار • علائم شامل ناتوانی در دور کردن انگشت پنجم ، کاهش حس در چهارمین و پنجمین انگشتان و آتروفی عضلات داخلی دست با ایجاد دست چنگک مانند • توافق عمومی روی مولتی فاکتوریال بودن فلج وغیرقابل پیشگیری بودن با پد • اکثراً در GA و افراد مذکر و مسن • فاکتورهای خطر • موربیدیتی همراه

29. آسیب شبکه براکیال • حاصل از کشیدگی یا فشردگی به علت مسیر سطحی طویل در آگزیلا • اغلب نقص حسی در مسیر عصب اولنار • اتیولوژی : بیشترین همراهی با ابداکشن بازو بیش از90 درجه، چرخش خارجی سر، رترکسیون غیر قرینه استرنوم برای برداشتن شریان پستانی داخلی و ترومای مستقیم • بروز در جراحی غیر قلبی0/02 % • آسیب شبکه براکیال در پوزیشن ترندلنبرگ ناشی از بریس شانه

30. آسیب عصب رادیال : - به علت فشار مستقیم شیار هومروس - به شکل افتادگی مچ و ناتوانی در ابداکشن شست یا باز کردن متاکارپوفارنژیال • آسیب عصب مدیال : - ناشی از تعبیه سوزن داخل وریدی داخل حفره آنتی کوبیتال - ناتوانی در مقابله انگشت اول و پنجم و کاهش حس در سطح پالمار سه و نیم انگشت خارجی

31. آسیب عصبی اندام تحتانی • آسیب به عصب سیاتیک و پرونئال مشترک در پوزیشن لیتوتومی • آسیب فمورال و اوبتراتور • ارزیابی و درمان نوروپاتی حوالی عمل

32. صدمات عصبی و توصیه هایی برای جلوگیری

33. ادامه

34. آسیب چشمی • خراشیدگی قرنیه • کوری پس از عمل • فاکتورهای خطر در نوروپاتی ایسکمیک اپتیک • ثبت از دست رفتن بینایی بعد از عمل