COURS 2

1. COURS 2 LES DERMATOSES BACTÉRIENNES. LES MYCOSES.

2. Les dermatoses bactériennes Bactériologie de la peau • La peau est normalement colonisée par une flore bactérienne résidente non-pathogène, composée de microcoques, de staphylocoque blanc coagulase (–) et de corynébactéries ou diphtéroïdes. Cette flore occupe les couches épithéliales superficielles ainsi que les invaginations infundibulo-pilaires. • Le staphylocoque doré, coagulase (+), potentiellement pathogène, peut être retrouvé au niveau des narines, du périnée et des régions avoisinantes chez des sujets sains (porteurs sains).

3. Les moyens de défense naturels la flore cutanée normale les propriétés locales physio-chimiques de l’épiderme : le degré de sécheresse : la macération, l’occlusion facilitent la croissance microbienne la présence de substances antibactériennes dans les sécrétions sébacées : rôle fongistatique et antistreptococcique des acides gras insaturés à longue chaîne résistance et continuité de l’épithélium kératinisant (la perte de l’intégrité du revêtement cutané, favorisée par une dermatose préexistente influence la massivité de l’inoculum Des facteurs généraux d’ordre immunologiques : immunité humorale : immunoglobulines dans les sécrétions sudorales ; immunité cellulaire : cellules de Langerhans.

4. Facteurs favorisant l’infection cutanée Facteurs locaux : promiscuité et la mauvaise hygiène macération altération de la peau corticothérapie locale Facteurs généraux : déficits immunitaires congénitaux ou acquis (l’affaiblissement des défenses de l’hôte) diabète déséquilibré corticothérapie générale immunosuppresseurs.

5. II. Les infections streptococciques et staphilococciques 1. L’impétigo : • infection (pyodermite) superficielle de la peau, intra-épithéliale sous-cornée) contagieuse, qui peut être due au streptocoque, au staphylocoque ou à l’association des deux • fréquente chez l’enfant d’âge scolaire. • Clinique : débute par une ou quelques petites taches érythémateuses sur lesquelles surviennent des bulles fragiles à liquide clair ou légèrement trouble, entourées d’un liseré érythémateux ; le contenu des bulles devient purulent, leur toit se rompt, laissant place à des érosions arrondies, groupées en élément annulaire et à des croûtes jaunâtres mélicériques (couleur miel).

6. Chez l’enfant: l’impétigo est en règle primitif il est peu ou pas prurigineux il siège le plus souvent sur le visage, près du nez et de la bouche (plus rarement sur autres parties découvertes) et en l’absence de traitement l’ infection a tendance à s’étendre il peu toucher la demi-muqueuse des lèvres et, rarement, la partie antérieure de la muqueuse buccale (la forme streptococcique)

8. chez l’adulte : l’impétigo primitif est rare, il s’agit en règle de l’impétiginisation d’une dermatose préexistante, habituellement prurigineuse (eczéma, gale…) Les complications de l’impétigo non traité : l’ecthyma, lymphangite, glomérulonéphrite aiguë, généralisation par auto-inoculation, septicémie (rarement) Les formes cliniques : impétigo bulleux : il est généralement staphylococcique impétigo vésiculeux: il est généralement streptococcique et se manifeste avec des vésicules confluentes en nappes. Traitement : comporte une antibiothérapie générale (macrolides, acide fucidique, pénicilline A ou G) ou/ et des antiséptiques locaux et des pommades antibiotiques (fucidine, la mupirocine).

11. 2. Lymphangite cordon érythémateux, douloureux infiltré, survennu par la disémination lymphatique de l’infection depuis sa porte d’entrée (blessure, intertrigo, plaie) jusqu’au ganglion satellite (en général inflammatoire) ; le patient peut être fébrile. Traitement: antibiothérapie antistreptococcique et anti-staphylococcique traitement de la porte d’entrée.

12. 3. Erysipèle dermoépidermite aiguë ou subaiguë : dermite œdémateuse avec participation lymphatique due au streptocoque b-hémolytique dugroupe A. Clinique : placard érythémateux douloureux, infiltré, chaud, avec bordure périphérique saillante à l’extension centrifuge accompagné d’une adénopathie régionale sensible et précédé par douleur et fièvre avec frisson ; survient chez les sujets fragiles, diabétiques, éthyliques ou porteurs d’une hypersensibilité au streptocoque avec foyers streptococciques récidivants.

13. Formes topographiques : erysipèle du visage  début brutal, avec des signes généraux bruyants, précédant les signes cutanés : fièvre à 40°C, frissons, céphalées et atteinte de l’état général ; localement: placard érythémateux, douloureux, chaud, d’extension centrifuge par un bourrelet palpable ; l’œdème est important et peut déterminer l’apparition des phlyctènes ; le placard est en règle unilatéral (il respecte en général le menton et le pourtour buccal) ; à la palpation, on retrouve des adénopathies régionales sous maxillaires et prétragiennes ;

15. Le diagnostique différentielse pose avec : eczéma aigu : caractérisé par une rougeur diffuse, des petites vésicules disséminées parfois confluentes, suivies par des érosions suintantes et des croûtes et accompagnées de prurit (pas de fièvre) ; zone ophtalmique : zone qui touche le trajet du nerf ophtalmique (qui est une branche de la V-e paire crânienne), se manifeste par un placard érythémateux avec des vésicules ombiliquées au centre, s’accompagnant de sensation de cuisson, de piqûres et surtout douleurs atroces (pas de fièvre, pas d’altération générale) et intéressant l’hémi-front, pourtour de l’œil, région temporale et la région palpébrale inférieure ; staphylococcie maligne de la face : érythème violacé de la face, sans bourrelet périphérique s’accompagnant de l’altération de l’état général, troubles de la conscience allant au come, fièvre à 40 C et délire ; la porte d’entrée est généralement un furoncle de l’aile du nez ; œdème de Quincke (blanc, non fébrile) ; l’érythème en aile de papillon du lupus systémique, un coup de soleil ;

16. érysipèle des membres inférieurs : il apparaît souvent sur des troubles trophiques (œdème ou eczéma de stase, insuffisance veineuse ou artérielle) ; il est souvent secondaire à un intertrigo infectieux ou à une effraction cutanée. L’aspect clinique : jambe rouge, œdémateuse et douloureuse avec adénopathie inguinale et fièvre. Le diagnostique différentiel : phlegmon et cellulite lymphangite phlébite des membres inférieurs

18. Complications : a) locorégionales : - suppuration - fasceite nécrosante - adénites suppurées - thrombose veineuse profonde des membres inférieurs b) générales: - sépticémie - glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique - récidives avec apparition d’un éléphantiasis / macrocheilite.

19. Traitement: dans l’érysipèle non compliqué : la pénicilline G intramusculaire/ intraveineux ou macrolide/ synergistine per os ; (compte tenu de la fréquence des cellulites dues à des germes, autres que streptococcus pyogènes, il est nécessaire une antibiothérapie active, contre staphylococcus aureus : pénicilline M, aminosides, vancomicyne) et, éventuellement, les germes anaérobics (métronidazole) ; des héparines de faible poids moléculaires (fraxiparine), à doses prophylactiques, peuvent être indiquées en présence de facteurs favorisant les thromboses veineuses ; traitement prophylactique : l’extencilline (benzathine pénicilline) pendant 3 à 6 mois, pour éviter les récidives traitement de la porte d’entrée.

20. 4 Les folliculites superficielles inflammation folliculaire due à une infection staphylococcique limitée à l’ostium folliculaire. Clinique: éruption de pustules centrées par un poil et bordées d’un halo érythémateux ; touche surtout le visage (en particulier au niveau de la barbe), mais aussi les cuisses ; le caractère épisodique ou récidivant peut être déterminé par les facteurs favorisants : locaux : rasage, poils incarnés, corticoïdes topiques généraux: diabète, dépression immunitaire. Traitement(conduite à tenir) : hygiène soigneux avant le rasage, application d’antiseptique ou de crème antibiotique après la toilette.

22. 5 Les folliculites profondes Le furoncle : infection aiguë du follicule pilo-sébacée due au staphylocoque doré et ayant une évolution spontanée nécrosante ; l’infection touche la partie moyenne du follicule pilo-sébacée qui s’élimine avec les zones voisines dermiques nécrosées sous forme de „bourbillon”. Facteurs favorisants : diabète, alcoolisme, immunodépression primitive ou secondaire à un traitement (iatrogène).

23. Clinique : début par une simple folliculite, puis apparaît une zone indurée, rouge, chaude, douloureuse avec au centre une pustule jaunâtre (douleur intense, adénopathie régionale, fièvre) – nodules ramollis - le bourbillon s’élimine en laissant à sa place une ulcération qui guérit avec une cicatrice en creux ; le furoncle peut sièger n’importe où ; sur le visage il est surtout dangereux, s’il est localisé à la région médiane du visage (la localisation médiofaciale peut se compliquer avec la staphylococcie maligne de la face, surtout après la manipulation intempestive du furoncle) dont l’évolution spontanée est mortelle par thrombophlébite des sinus veineux caverneux et atteinte méningée. La furonculose : caractérisée par des furoncles nombreux et répétés (évolution chronique).

25. L’anthrax : il résulte de la confluence de plusieurs furoncles→ une tuméfaction érythémateuse, douloureuse, chaude, centrée par une ulcération nécrotique d’où sourd un pus franc riche en staphylocoque doré ; il s’accompagne de la fièvre et d’une adénopathie locale. Traitement furoncle désinfection locale par des lotions antiseptiques élimination du bourbillon (au bistouri ou électrocautère) antibiothérapie générale en cas de terrain débilité

27. Traitement La staphylococcie maligne de la face : est une urgence à traiter en milieu hospitalier (antibiothérapie intraveineux, héparinothérapie) La furonculose il faut chercher systématiquement des foyers infectieux : prélèvements bactériologiques au niveau du nez, de la gorge, radios de sinus, panoramique dentaire hygiène impeccable de la peau avec savons antiseptiques, désinfections des lésions pluriquotidienne : hexomedine, betadine solution dermique, septéal, alcool à 70%. Anthrax : antibiothérapie générale, on favorisera la collection de pus par des pansements alcoolisés.

29. Quelques autres variétés d’infections microbiennes Le granulome pyogénique ou botriomycome : prolifération réactionnelle à type de tumeur globuleuse inflammatoire, très vascularisé, qui complique habituellement une petite plaie ; il siège sur la peau et surtout sur les muqueuses en particulier les lèvres, les gencives, les joues et la langue (accompagnant souvent une gingivite gravidique) une lésion, le plus souvent unique, qui se présente comme un nodule saillant, étranglé à la base, à surface érodée, recouvert par un induit fibrineux jaune, grisâtre, saignant facilement ; il atteint une taille de 0,5 à 2 cm et il ne régresse spontanément ; il a la structure d’un hémangiome capillaire), Hidrosadénites: infection récidivante des glandes sudorales apocrines (aisselles surtout, périnée).

32. LES MYCOSES • La mycose – maladie de la peau et/ ou des muqueuses, très fréquente, due à la multiplication de champignons sur la peau, dans les phanères, dans les muqueuses. • Les champignons sont des micro-organismes végétaux vivants, très répandus dans l’environnement. • Deux formes particulières de champignons : • les cellules isolées, qui se développent par bourgeonnement et qu’on appelle les levures ; • les champignons constitués par des filaments, le mycélium et qu’on appelle les dermatophites. • La mycose peut résulter d’une contamination interhumaine, par animaux ou par le sol.

33. Les facteurs locaux favorisants de la mycose sont (entre autres) : la macération l’humidité l’irritation de la peau. Trois grands types de mycoses superficielles: mycose à dermatophites, champignons fréquemment impliqués dans la mycose de la peau, la mycose des pieds et la mycose des ongles ; mycose à candida(groupe de champignons fréquemment incriminé dans la mycose de la bouche, mycose du sexe et mycose vaginale) ; mycose à malassezia: pityriasis versicolor.

34. Mycoses à dermatophytes La mycose de la peau (dermatophytose de la peau): due aux champignons appelés dermatophytes qui sont transmis par les hommes (vêtements, sols contaminés dans les collectivités) ou par les animaux (cheval, chat, chien, hamster). Les atteintes de la peau glabre (tinea corporis) ou herpès circiné: - aspect clinique d’un anneau souvent rond et bien limité, ayant une bordure active érythémateuse et le centre pâle et squameux (guérison centrale, extension centrifugée) ; - Les lésions peuvent démanger. Les atteintes des plis : - mycose de la peau du plis de l’aine (plis inguinaux), interfessier, sous les seins, entre les doigts; - l’aspect clinique : plaques ou placards érythémateux et squameux, avec un bord actif, polycyclique, par lequel la lésion s’étend aspect blanche, macéré, décollé et fissuré de la peau d’entre les doigts.

37. Autres dermatophytoses distinctes de la peau): mycose des pieds(tinea pedis): la contamination par le dermatophite peut se faire lors de la marche à pieds nus dans les piscines, les salles de sports, la salle de bain familiale, sauna, vestiaires la plus fréquente forme clinique : la mycose située entre les orteils („le pied d’athlète”), caractériséepar l’atteinte du dernier espace interorteil ; se peut manifester encore/ aussi avec de plaques vésiculeuses ou avec d’une kératinisation/ desquamation excessive au fond érythémateux sur la plante du pied elle peut se manifester par des démangeaisons ou prurit.

41. La mycose des ongles (onychomycose) est très souvent liée au début à une infection mycosique de la peau ; touche essentiellement les ongles du pied ; les symptômes sont variables : variation de la couleur de l’ongle (peut être en partie opaque ou blanc ou prend une teinte jaune à brun) l’ongle peut être légèrement décollée de son lit (onycholyse) l’aspect friable, l’épaississement de l’ongle → ongle complètement abîmé.

43. Les teignes du cuir chevelu des affections dues à l’envahissement des cheveux par les dermatophites ; il en résulte une cassure du cheveu et donc des zones alopéciques squameuses ; la contamination peut être : directe : par contact avec le teigneux ou l’animal contaminé ; indirecte : par l’intermédiaire d’objets souillés (peignes, foulards, chapeau, brosse des coiffeurs)  ;

44. Trois types de teignes : teignestondantes  (les plus fréquentes) : touchent les enfants d’âge scolaire et préscolaire et guérissent spontanément, à la puberté ; se caractérisent par l’apparition sur le cuir chevelu d’une ou de plusieurs plaques d’alopécie sur lesquelles les cheveux sont cassés plus ou moins au ras de la peau ; teignes microsporiques (agents : Microsporum zoophile ou anthropophile) – placards érythémato-squameux unique, pouvant atteindre quelques cm de diamètre sur lequel les cheveux sont cassés à 2-3 mm de leur émergence/ cheveux en poils de brosse) les trichophytiques(agents : Trichophyton, d’origine strictement humaine) : nombreuses petites plaques érythémateuses, mal limitées, avec de fines squames et les cheveux cassés au différent niveau, entortillés, tordus en S ou Z.

45. teignes inflammatoires ou kérion : agents : dermatophites zoofiles la contamination se fait à partir d’un animal parasité le plus souvent domestique (bovidés, chevaux, souris blanches) siège: cuir chevelu de l’enfant et la barbe de l’homme adulte (jamais le cuir chevelu) clinique : un ou plusieurs placards érythémato-squameux, arrondis, prurigineux → plaques inflammatoires qui se couvrent de pustules folliculaires qui se rompent et donnent issue à un pus jaunâtre, la plupart des cheveux s’éliminent spontanément la guérison se fait au prix de cicatrices alopéciques. TraitementL'utilisation des antifongiques tels que la griséofulvine ou ses dérivés le kétoconazole (s’adresse aux teignes du cuir chevelu et au onycomycose) ou les dérivés en crème, lotion.

46. teignes faviques ou favus transmission interhumaine stricte (agents :Trichophyton schönleinii) persiste la vie durant, si elle n’est pas traitée et laisse une alopécie cicatricielle définitive. Clinique: plaques croûteuses, surélevées, gris jaunâtre ou jaune- soufre, irrégulières de contour, - „godets faviques” (cupules centrées par un poil de couleur jaune-soufre, fait de matière friable – masses compactes des mycelium, d’odeur „niche de souris” ; au-dessous des plaques la peau est déprimée, lisse, rouge, inflammatoire ou même ulcérée ; les cheveux sont ternes, décolorés, atrophiés ;