1 / 99

Principes et Généralités de la Cœlioscopie appliquée au colon Avril 2011

Principes et Généralités de la Cœlioscopie appliquée au colon Avril 2011. OBJECTIFS (1). Alternative a la chirurgie classique Minimal-Access = Voie d’abord Minimal-Invasion = réduire l’agression vis à vis paroi, péritoine, viscères … Résultats espérés

radha
Télécharger la présentation

Principes et Généralités de la Cœlioscopie appliquée au colon Avril 2011

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Principes et Généralités de la Cœlioscopie appliquée au colonAvril 2011

  2. OBJECTIFS (1) • Alternative a la chirurgie classique • Minimal-Access = Voie d’abord • Minimal-Invasion = réduire l’agression vis à vis paroi, péritoine, viscères … • Résultats espérés • amélioration du confort pariétal et respiratoire • diminution de l ’immuno-dépression • accélération processus de cicatrisation, réduction des cicatrices péritonéales • résultat cosmétique

  3. OBJECTIFS (2) • Reproduction à l’identique de procédures de chirurgie ouverte • But : respecter la paroi, faire une chirurgie in situ 1) nouvelles attitudes diagnostiques et thérapeutiques 2) nouvelles procédures • S’interroger sur certains choix : au service du patient ou de la coelio !

  4. HISTORIQUE • 1901 Kelling : propose principe de la Laparoscopie pour exploration Hépatique • 1946 Raoul Palmer développe la cœlioscopie gynécologique et conçoit le premier endoscope opérateur (baïonnette) • 1960 Invention des Fibres optiques

  5. 1970 Cœlioscopie Interventionnelle • 1973 M.A. BRUHAT GEU (Clermont-Ferrand) • 1985 SEMM Appendicectomie • 1987 MOURET (Lyon) et DUBOIS (Paris) Cholécystectomie • 1988 Caméra Vidéo = participation activedes aides • 1991 Colectomie….

  6. Technique et Règles de la Procédure Cœlioscopique Espace de Travail Anesthésie Installation Création de l ’espace Gestes de base

  7. Fluides d’Expansion Maintien de l ’espace de Travail

  8. Volume de l’Espace de Travail Volume de gaz insufflé dépend : • Débit de l ’insufflateur (limité par calibre des raccords 5mm, filtre, trocart), rapidité de compensation • Fuites volontaires éliminant vapeur d ’eau, fumées, débrits cellulaires (effet cheminée) • Défauts d ’étanchéité • trocart / paroi • instrument / trocart (normalisation des calibres) • Distension viscérale (préparation colique, sondes gastriques, urinaire…)

  9. Volume de l’espace de travail Mais aussi : • Résultat d’un équilibre permanent entre • volume du fluide expansion • relaxation pariétale = curarisation • Parfaite visibilité des cadrans de mesure et de l’opérateur, et de l’anesthésiste

  10. Espaces de travail INTRA-PERITONEAL - ample - geste étendu (colon) - exploration abdominale complète - interventions associées RÉTRO-PERITONEAL - espace réduit, risque de fuite intra-péritonéale - exploration limitée (Carcinologique) - intervention exclusive

  11. Critères de choix de l’espace de travail • Anatomique - rachis lombaire (voie rétro gauche) abord latéral • Physiologique : Rétro - peu de modification hémodynamique versus intra - résorption tissulaire CO2 = prolonger ventilation au réveil - respect viscéral - (anesthésie loco-régionale, ambulatoire) • Opérateur : Urologue = rétro

  12. Anesthésie et Cœlioscopie • AG avec Intubation semble seule compatible avec PNO • Capnographe (obligation légale), circuit fermé • Curarisation +++ , si possible continue seringue électrique • Déclivité ≤ 15° (limite légale des tables 27°)

  13. Conséquences du pneumopéritoine • Baisse du débit Cardiaque • Augmentation de la capnie

  14. Effets intriqués Mécanique du PNO Posture Utilisation du CO2 2 implications - respiratoire - cardio-vasculaire Sélection rigoureuse des patients

  15. Retentissement cardio-vasculaire Précharge du Ventricule Droit • effet de chasse veineuse splanchnique vers le thorax = augmentation de la charge veineuse • baisse du retour veineux = baisse Précharge du VD

  16. Retentissement circulatoire périphérique • REIN co2 = débit art. rénale compression mécanique du parenchyme = libération ADH (vasopressine) Risque de défaillance rénale • FOIE Statu Quo

  17. Retentissement circulatoire périphérique • SPLANCHNIQUE - baisse de perfusion = retour transit ? - risque de translocation bactérienne - minimisation du saignement, expression secondaire • MEMBRES INFERIEURS - peu d’incidence sur la diminution des flux veineux = précautions thrombo-emboliques habituelles

  18. Retentissement circulatoire Périphérique • CEREBRAL - pression oculaire x 2 = risque glaucome - Hypertension crânienne

  19. Modifications hémodynamiques • maximales à l’insufflation • liées à l’intensité de la pression d’insufflation • conditionnées par la précharge cardiaque • idem au cours RétroPNO

  20. Effet respiratoire Pression des voies aériennes (25-30) Compliance thoraco-pulmonaire Hypercapnie CAPNOGRAMME

  21. Résorption extra-péritonéale du CO2 • En fonction de la pression et du volume de CO2 = risque acidose respiratoire per-opératoire • Vasodilatation • baisse débit cardiaque • risque de désamorçage • peu de contrainte hémodynamique

  22. BASES du MONITORAGE Cardioscope Pression non invasive Oxymétre de pouls Monitorage thermique monitorage de curarisation Capnographe Pression Intra-abdominale

  23. HYPERCAPNIE AIGUE • Vérifier trocarts , ausculter patient (pneumothorax), rechercher emphysème sous-cutané • Correction • hyperventiler • diminuer la pression intra-abdominale • améliorer la posture • Si correction insuffisante • suspendre l’intervention après exsufflation • Conversion !

  24. EMBOLIE GAZEUSE • Tableaux variés (extrasystoles, élévation CO2 cyanose brutale et chute saturation 02) • frustre en perop : conséquences au réveil = prolonger la ventilation • arrêt cardiaque : stop coelio + O2 pur + massage cardiaque + aspiration + caisson hyperbare

  25. Limites liées au patient • Age • Antécédents médicaux • Espace de travail

  26. Pas de contre indication / Age • Jeune • Adaptation longueur et diamètre des instruments • Sténose pylore (2-3 S) • Privilégier Open pour la création du PNO • Age avancé ? CI Médicales Si le risque chirurgical chez les patients âgés ou fragiles, se manifeste surtout dans la phase per-op, leur atténuation au décours de la coelio permet de gagner du terrain sur les CI.

  27. Antécédents pariétaux et viscéraux • Antécédents sont pris en compte selon • Organe • Pathologie • opérateur • Majoration notable de la durée, et du risque opératoire NB: Pariétolyse ≠ viscérolyse • Pas de CI de principe • Open-cœlio ?

  28. Contre-Indications absolues du PNO • hypertension intra-crânienne • choc hypovolèmique non compensé • shunt de Le Veen (dérivation péritonéo-jugulaire) • glaucome à angle fermé

  29. Contre-Indications relatives du PNO • cardiopathies aortiques, coronarien (IM récent) • insuffisance respiratoire chronique • emphysème pulmonaire, atcd pneumothorax • glaucome à angle ouvert • dérivation ventriculo-péritonéale • urgence (hémodynamique stable)

  30. Obésité • Espace de travail, repérage • Instruments plus longs, rapprocher du site Etudes Rétrospectives BMI > 30 Cholécystectomies Lap versus Coelio - Miles 92 - Phillips 94 - Champault 97 • Contrairement à la laparotomie, l’abord cœlioscopique chez l’obèse ne semble majorer ni la morbidité, ni la mortalité

  31. Cholécystectomie et obésité • Remarquable - rareté des complications thrombo-emboliques - absence de complication pulmonaire - faible incidence des complications septiques • Meilleure Indication

  32. Limites liées à la Pathologie • Volume de la Lésion - espace de travail (distension iléo-colique) - préhension et exposition - extériorisation: fragmentation ou broyage (utérus, rein, rate) - site étroit (pelvis masculin, médiastin) • Hypertension portale « La cholécystectomie sous cœlioscopie est contre indiquée au cours de la cirrhose avec insuffisance hépato-cellulaire,… (RMO 95) » • Contraintes Carcinologiques

  33. Limites carcinologiques • De principe risque lié au PNO?  NON • Respect des Objectifs d ’exérèse carcinologique (no touch et exérèse large) • expérience cœlioscopique • Pb exclusion et isolement tumoral • CI Relatives • volume tumeur > 5 cm • extension séreuse • extension ou exérèse régionale de principe ou de nécessité

  34. « Opérateur-dépendance » • 2 aberrations des sens • perte du relief • inversion du geste • Acquisition gestuelle cœlioscopique et vision plane • Training • progressivité du geste technique • appréciation volume souplesse couleur • Apprentissage volontaire • Théorique • Pratique • compagnonnage

  35. Contraintes économiques • Consommation de matériel • Espace-temps • Pourtant le Tiers-monde s ’y intéresse ! • Minimal invasion • Ambulatoire, séjour raccourci • Diminution des soins post-op

  36. MATERIEL Salle Opératoire Table Matériel Anesthésie Instrumentation

  37. SALLE OPÉRATOIRE • Classique, polyvalente • Éclairage ambiance, scialytique • Fluides : aspiration, oxygène, CO2! • Alimentation électrique : circuits séparés • Table opératoire multifonction • Orientable dans tous ses axes • Abord périnéal • Radio-transparente • hauteur de plateau < 73 cm • Aux normes pour les patients obèses

  38. MATÉRIEL D’ANESTHÉSIE • Respirateur • Capnographe : obligation légale • Moniteurs : pouls, TA, ventilation…. Circuit Fermé • Chariot de petit matériel

  39. COLONNE “VIDÉO“ • Rack vertical, mobile mais stable • Moniteur • Insufflateur • Moniteur de caméra • Lumière froide • Port USB, Vidéo-reprographe, … • Echo-laparoscope • Réserve de CO2 Protection des appareils et du câblage électrique

  40. Boite coelioscopique standard Matériel Autoclavable • Petite instrumentation cutanée • Tubulures et raccords (5mm) • Compresses endoscopiques • 5*5 non tissées • repère radio-opaque • Trocarts • Instrumentation manuelle cœlioscopique • Optique et câble de lumière

  41. Instrumentation manuelle cœlioscopique • Standard 5 mm • 2 pinces à préhension souples et atraumatiques • instrument dissecteur • ciseau courbe ±coagulant • crochet • pince hémostatique fine • porte-aiguille (mors courbe) • canule aspiration= écarteur • Complément 10 mm • ciseau de Metzenbaum long • dissecteur • pince à clip

  42. Trocarts • Réutilisable à mandrin métallique ou Usage unique dit de  “sécurité “ (pointe ou gaine rétractable) • Exigences • coulissement sans résistance, n’altérant pas gainage • extraction (compresses) • exsufflation • blocage à l ’extraction pariétale • simplicité (magnétique)

  43. TROCART

  44. TROCART First entry

  45. Exigences concernant l’instrumentation cœlioscopique • Simple • Ergonomique • Solide • Sans danger viscères • Gainage • Préhension viscérale • Normalisée

  46. Irrigation Lavage Aspiration • Aspiration centrale • Fluides réchauffés • sérum physiologique • bétadine diluée • H2O, cytotoxiques • Pression irrigation • Déclivité • poches à sang • pompes à galets … • Contrôle à la canule: manuelle ou électronique • Canule 5 mm = limitation diamètre des raccords

  47. Aspiration Lavage Electrique

  48. Instrumentation de Viscéro-synthèse • Adaptation de l ’instrumentation laparotomique • Linéaire coupante • 35, 45 mm • Ø 12 mm • Ouverture des mors • Circulaire • Idem • Manche>long

More Related