Trastornos de Ansiedad

1. Trastornos de Ansiedad • Son de los trastornos psiquiátricos de mayor prevalencia • Importante causa de disfuncionamiento • Los tratamientos disponibles son de los más eficaces en la medicina clínica • Inter-juego entre aspectos genéticos y experienciales

2. Trastornos de Ansiedad • Ansiedad: Miedo fuera de proporción para el contexto de la situación vital • En los últimos 15 años, se han mantenido relativamente estables en su ubicación nosográfica

3. T. de Ansiedad-Clasificación • Trastorno de Angustia con o sin Agorafobia • Agorafobia sin historia de Trastorno de Angustia • Fobia específica • Fobia Social • Trastorno Obsesivo-Compulsivo • Trastorno por Estrés Postraumático • Trastorno por Estrés Agudo • Trastorno de Ansiedad Generalizada • Trastorno de Ansiedad debido a Enfermedad Médica • Trastorno de Ansiedad inducido por Sustancias • Trastorno de Ansiedad no Especificado

4. Trastorno de Angustia (Pánico) • Se introduce como trastorno específico en el DSM III (1980) • El DSM IV lo define como: Ataques de pánico recurrentes, inopinados, y preocupación persistente por tener otros ataques o en relación con las consecuencias de los mismos, o cambio significativo en el comportamiento, vinculado con los ataques

5. T. De Angustia-Epidemiología • Prevalencia: 1,5% a 3,5% • Entre 1/3 y 1/2 tienen también Agorafobia • Edad de Inicio: Adolescencia tardía o adultez temprana • Sexo: Más frecuente en mujeres (relación 2 a 1)

6. T. De Angustia-Comorbilidad • 50%-65% con T. Depresivo Mayor • 15%-30% con Fobia Social • 8%-10% con T. Obs-Compulsivo • 10%-20% con Fobia Específica • 25% con T. Ansiedad Generalizada • También frecuente con Abuso de Sustancias

7. T. De Angustia - Aspectos Bioquímicos • Amígdala: principal mediador de las respuestas al estrés • “Desacople” del sistema NA y el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal • Desregulación de sistemas Noradrenérgico, serotoninérgico y gabaérgico

8. T. de Angustia-Genética • Se desconoce el modo de transmisión • Susceptibilidad: ¿para un trastorno específico o cualquier trastorno de Ansiedad? • Heredabilidad estimada entre 0,3 y 0,6 • T. de Angustia en fliares. con el trastorno, es 4 a 10 veces más frecuente que en controles

9. T. de Angustia-Aspectos dinámicos • Modelo vulnerabilidad-estrés. Factores de estrés “gatillan” el inicio • Se puede identificar un patrón de ansiedad en la socialización, dificultades en el manejo de la agresividad, sentimientos de frustración o resentimiento, padres percibidos como poco “continentes” • Fuerte asociación con pérdidas parentales tempranas • En mujeres, frecuente historia de abuso físico o sexual

10. T. de Angustia-Clínica • Presencia de crisis de angustia recidivantes e inesperadas, seguidas de la aparición, durante un período de como mínimo un mes, de preocupaciones persistentes por la posibilidad de padecer nuevas crisis y por sus posibles implicaciones o consecuencias, o bien un cambio comportamental significativo relacionado con las crisis • No se debe al efecto de una sustancia o de una enfermedad médica • Presencia o no de agorafobia (T. de Angustia con o sin Agorafobia)

11. T. de Angustia-Clínica • El ataque de Pánico es la característica principal: Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañado de síntomas físicos y cognitivos, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos

12. T. de Angustia-Clínica • Síntomas: palpitaciones, sudoración, temblores o sacudidas, sensación de ahogo, sensación de atragantarse, opresión o malestar torácico, náuseas o molestias abdominales, inestabilidad, mareo o desmayo, parestesias, sensación de irrealidad, miedo a perder el control o volverse loco, miedo a morir

13. T. de Angustia-Clínica • Tres tipos de crisis de angustia: 1- Inopinadas: espontánea, sin desencadenantes ambientales 2- Más o menos relacionadas con una situación: tiene más probabilidad de aparecer en determinados contextos, pero no invariablemente 3- Situacionales: se asocian invariablemente con la exposición a un desencadenante ambiental

14. T. de Angustia-Clínica • Agorafobia: Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar pueda resultar difícil o donde, en caso de presentar una crisis, pueda no disponerse de ayuda • Estas situaciones se evitan, se resisten con malestar o ansiedad significativos, o se hace indispensable la presencia de un acompañante para soportarlas

15. T. de Angustia-Dg. Diferencial • Con enfermedades médicas : -Trastornos endócrinos (Hipo o hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, feocromocitoma) -Trastornos neurológicos: epilepsia, disfunción vestibular -Trastornos cardio-pulmonares (arritmias, EPOC, asma) -Secundario a sustancias (lícitas o ilícitas)

16. T. de Angustia-Dg. Diferencial • Elementos orientadores de causa médica subyacente: -Crisis atípicas -Inicio tardío -Síntomas o signos físicos sugestivos de enfermedad médica

17. T. de Angustia-Dg. Diferencial • Con otros trastornos psiquiátricos: -Los ataques de pánico aislados pueden presentarse en otros trastornos de ansiedad -La ansiedad acompaña a diversos trastornos psiquiátricos

18. T. de Angustia-Paraclínica • Orientada en función de la clínica • E.C.G. • Rutinas • Perfil tiroideo

19. T. De Angustia-Conducta Manejo de la crisis: -Proporcionar al paciente un ambiente tranquilizador - Brindarle información sobre las crisis: -Son autolimitadas -Tienen tratamiento específico -Tienen expresión fisiológica, pero no ponen en riesgo la vida

20. T. De Angustia-Conducta • Evaluar necesidad de intervención farmacológica • En agudo: benzodiacepinas de alta potencia y rápida absorción: Alprazolam 0,5 a 1 mg. v/o • Luego de la crisis, expectativa aprehensiva por temor a la recurrencia. Pueden mantenerse las bzd. hasta la consulta con el psiquiatra

21. T. De Angustia-Conducta • El tratamiento específico será realizado por el especialista • Mejores resultados con tratamiento combinado: biológico y psicológico

22. Tratamiento farmacológico • La elección del tratamiento requiere de una adecuada valoración: inicio, duración, patologías asociadas • Considerar en función del perfil del fármaco y posibles efectos secundarios • Historia familiar de tratamiento y antecedentes de buena respuesta a fármacos específicos

23. Tratamiento farmacológico • Primera línea: ISRS -Comenzar con dosis bajas (los pacientes con pánico son más sensibles a los fármacos) -Aumentos graduales hasta alcanzar dosis terapéuticas -Advertir sobre latencia y efectos secundarios más frecuentes -Aproximadamente 60% de respuesta

24. Tratamiento farmacológico • Benzodiacepinas: asociadas o como primera opción • Si se requiere rápido efecto o hay respuesta parcial a los ISRS • De preferencia de alta potencia

25. Tratamiento farmacológico • Venlafaxina: Potente efecto anti-pánico, a dosis menores que las antidepresivas, en general, de segunda línea • Otras opciones: tricíclicos, IMAO

26. Tratamiento farmacológico • Se recomienda mantener el tratamiento por lo menos un año luego de la mejoría sintomática • El retiro del fármaco debe ser lento y gradual • En caso de reaparecer las crisis: reiniciar el tratamiento farmacológico

27. Tratamiento psicoterapéutico • T. cognitivo-conductual: altamente eficaz • Adaptada al paciente y a los síntomas dominantes: -Psicoeducación -Control de la respiración y relajación muscular -Reestructuración cognitiva -Exposición (situacional o enteroceptiva)

28. Curso y Pronóstico • Curso fluctuante • Los pacientes con tnos. crónicos, muestran un patrón de exacerbaciones y remisiones • En 10 años: - 30% están bien - 40-50% han mejorado, pero persisten con algún síntoma - 20-30% están igual o peor