Les anticoagulants et autres médicaments de l’hémostase

1. Les anticoagulants et autres médicaments de l’hémostase

2. hémostase • =ensemble des phénomènes physiologiques qui assurent la prévention des saignements et qui aboutissent à l’arrêt des hémorragies en cas de liaison vasculaire. • 3étapes: • Hémostase primaire => clou plaquettaire Temps de saignement et num. plaquettaire • Coagulation => caillot de fibrine insoluble TP, TCA • Fibrinolyse: dissolution du caillot

3. Activation des plaquettes Activation des F de la coagulation ANTI-AGREGANTS ANTI-COAGULANTS Clou plaquettaire Filet de fibrine Thrombus fibrino-plaquettaire THROMBOLYTIQUES

4. Médicaments de l’hémostase: en traitement préventif et curatifs des maladies thromboemboliques.

7. DEFINITIONS THROMBOSE :Formation d'un caillot (thrombus) dans l'appareil circulatoire en grec caillot = thrombus THROMBOSE VEINEUSE ( fibrine) =PHLEBITE Embolie pulmonaire, AVC séquelles fonctionnelles et risque de récidive. EMBOLIE :Obstruction d'un vaisseau sanguin par un caillot de sang migrateur ou par toute autre particule Le plus souvent des veines des membres inférieurs vers l’artère pulmonaire THROMBOSE ARTERIELLE (athérome) infarctus du myocarde

9. Les anti-agrégants plaquettaires injectables: anti GP IIb/IIIa • Effets indésirables: hémorragies mineures, rarement grave Thrombopenie réactions allergiques – arrêt produit • Bilan préalable : • NFS avec plaquette, • hémostase:TCA, TP, ECG • Surveillance : TCA, surveillance clinique, NFS, ECG, numération plaquettaire

10. HBPM HNF AVK inhibent la formation des facteurs II,VII,IX,X Les anticoagulants

11. Les héparines Les héparines non fractionnées : HNF héparine sodique IV Calciparine SC Les héparines de bas poids moléculaires HBPM Les héparines de synthèse Se fixent sur l’antithrombine III inhibition des facteurs II a et Xa

13. Héparines non fractionnées HNF Mode d’action : action anticoagulante immédiate Accélère l’action de l’antithrombine III, inhibe la thrombine(II), le facteur de Stuart (Xa) et le facteur de Hageman (XIIa)

14. HNF : héparine sodique • Extrait muqueuse intestinale de porc • Activation anti-thrombine III • Héparine sodique : IV seringue électrique - ampoule 1 ml = 5000 UI = 50 mg - ampoule 2 ml = 10 000 UI = 100 mg - flacon 5 ml = 25 000 UI = 250 mg • Action immédiate/brève : demi-vie 90 minutes

15. HNF héparine sodique • Prescription en UI : - diviser par 5000 = quantité en ml • Prescription en mg : - diviser par 50 = quantité en ml • 4 ml d’héparine + 44 ml sérum physiologique (protocole cardio) • Posologie : 400 U/kg/24h

16. Calciparine • Sous-cutanée/ceinture abdominale/ à plus de 10 cm de l’ombilic • Ampoules 1 ml = 25 000 UI 0,8 ml = 20 000 UI 0,5 ml = 12 500 UI • Seringues 0,3 ml = 7500 UI 0,20 ml = 5000 UI • Action immédiate, prolongée 8 à 12 heures

17. Héparines de bas poids moléculaires: HBPM Traitement curatif Issue des HNF par fractionnement : meilleure BD, moindre risque hémorragique Mode d’action : action anticoagulante immédiate anti Xa > activité antithrombine II

18. Héparines de bas poids moléculaires: HBPM Traitement préventif

19. Hémorragies Risques allergiques Thrombopénie précoce : du 1er au 5ème jour. Peu grave, réversible, ne pas arrêter le traitement Thrombopénie tardive : TIH = thrombopénie induite par l’héparine: du 5ème jour au 21 ème jour pic au 10ème jour. Grave, avec thrombose artérielle. Surtout avec HNF. Risque moindre avec HBPM arrêt du traitement et proscrire à vie les héparines HNF et HBPM: Effets indésirables

20. Evaluer la fonction rénale surtout chez les personnes de plus de 75 ans pour les HBPM Utiliser avec prudence en cas d’insuffisance hépatique, HTA, antécédents ulcéreux Grossesse (1er trimestre) et allaitement déconseillé Contre-indications : insuffisance rénale pour les HBPM, injections intramusculaires, manifestations ou tendance hémorragique Surdosage : 1mg de protamine neutralise 100UI anti Xa Traitement 10 jours max pour préventif Voie IM A PROSCRIRE HNF et HBPM: précautions d’emploi et CI

21. HNF et HBPM: surveillance du traitement • Surveillance clinique • HNF • Bilan préalable : TCA, temps de Quick, NFS, Plaquettes • TCA : 4h après le début puis 1/jour (1,5 à 2 fois le temps du témoin) • Numération plaquettaire : 1 jour sur 2 • HBPM • Numération plaquettaire : avant puis 2 fois par semaine • Pas de TCA nécessaire • Surveillance activité antiXa si traitement curatif

22. Autres anticoagulants injectables

23. SWITCH HEPARINE-AVK HEPARINE: traitement < 10 jours donc relais par les AVK. Association héparine et AVK jusqu'à équilibre INR Action lente des AVK Héparine Jo Min 5 j AVK 3, 6 ou 12 mois AVK: traitement de 3 à 12 mois selon l’indication

25. TRAITEMENT PAR AVK • Action indirecte par inhibition de la vitamine K nécessaire à la synthèse des facteurs de coagulation (II, VII, IX, X) • Action lente et prolongée pour coumadine et previscan: effet anticoag plus stable • Marge thérapeutique étroite

26. AVK: effets indésirables • Accidents hémorragiques: surtout si INR>5 • Intolérances gastriques: gastralgies, nausées, vomissements, diarrhées • Allergie préviscan +++ • Surdosage: INR>5: Diminuer la posologie de moitié INR>9: vitamine K per os ou inj INR>15 et hémorragie: PPSB (MDS: kaskadil®, Octaplex®) • Arrêt du traitement: progressif en 2 à 4 semaines avec surveillance de l’INR

28. AVK: précautions d’emploi • InjectionsIM, intraartérielles et intraarticulaires contre-indiquées: risque de nécroses cutanées • Médicament de l’hémostase: • prendre avis pour extraction dentaire et interventions chirurgicales. • Médicament à marge thérapeutique étroite: Utiliser avec prudence en cas d’insuffisance hépatique, rénale, chez le sujet âgé, HTA, antécédents ulcéreux, grossesse. • Interactions médicamenteuses très nombreuses • Contre indiqués: Salicylés à forte dose, • miconazole = DAKTARIN®, millerpertuis • Déconseillés: AINS en général et antiagrégants plaquettaires • attention aux aliments riches en Vitamine K • Abats, asperges, avocats,brocolis, choux, foie, laitue, viandes

29. TRAITEMENT PAR AVK

30. Surveillance des AVK • Surveillance clinique • Surveillance biologique • Préalable : NFS, créatinémie, bilan hépatique, TCA, TP • INR : 24 à 48h après la première prise • puis tous les 2 jours jusqu’à stabilisation • Puis 1 fois par semaine • puis 1 fois par mois

31. Les anti-agrégants plaquettaires po action sur l’hémostase primaire: réduction de l’agrégabilité des plaquettes et adhésion des plaquettes à la paroi du vaisseau. ASPIRINE KARDEGIC (75 à 300mg/j) Effets indésirables : TS augmenté, risques hémorragiques, digestifs, allergiques TICLOPIDINE TICLID (250mgx2) Effets indésirables : toxicité hématologique, hémorragies, troubles hépatiques CLOPIDOGREL PLAVIX 75 mg Effets indésirables : risques hémorragiques, digestifs, cutanés DIPYRIDAMOLE PERSANTINE 75mg (300mg/j) céphalées, bouffées de chaleur, hypotension SURVEILLANCE HEMATOLOGIQUE ET HEPATIQUE LES 3 PREMIERS MOIS.

32. Les anti-agrégants plaquettaires injectables: anti GP IIb/IIIa • Récepteurs GP IIb/IIIa situés à la surface des plaquettes, rôle important dans l’adhésion des plaquettes. • 3 produits: REOPRO® abciximab INTEGRILIN® eptifibatide AGRASTAT® tirofiban Mode d’administration IV, bolus + perf continue sur 12 à 72h = seringue électrique • Indications: réduction du risque d’IDM chez les patients souffrant d’angor instable ou IDM sans l’onde Q chez lesquels une intervention coronarienne est programmée

33. Les anti-agrégants plaquettaires injectables: anti GP IIb/IIIa • Effets indésirables: hémorragies mineures, rarement grave Thrombopenie réactions allergiques – arrêt produit • Bilan préalable : • NFS avec plaquette, • hémostase:TCA, TP, ECG • Surveillance : TCA, surveillance clinique, NFS, ECG, numération plaquettaire

34. Les thrombolytiques: traitement de l’IDM • Indications: favoriser la reperfusion du vaisseau obstrué en cas de thromboses artérielles et veineuses récentes et en phase aigue de l’IDM • Souvent associé avec l’héparine • Mode d’action: transformation du plasminogène en plasmine active qui détruit la fibrine dissolution du caillot • Plasmine plasminogène thrombolytiques lyse du caillot

35. Les thrombolytiques: • Deux générations de produits réservés aux hopitaux: • 1ère génération:d’origine bacterienne ou humaine molécules plus allergisantes: STREPTASE: Streptokinase et ACTOSOLV: urokinase • 2ème génération, recombinaison génétique ACTILYSE: altéplase RAPILYSIN: rétéplase METALYSE: tecneplase • Effets indésirables: hémorragies • Contres indications liées aux hémorragies