요양병원 심사사례

1. 요양병원 심사사례 건강보험심사평가원 지원 심사평가부 건강보험심사평가원

2. 내용 요양병원 현황 요양병원 중점심사 내용 환자평가표 작성방법 기타 건강보험심사평가원

3. 요양병원 현황 년도 별 현황 지원 별 현황(2009) 건강보험심사평가원

4. 요양병원 현황 심사·청구 현황 주1) 진료비 : 심사결정진료비총액 주2) 건수 : 심사결정건수 건강보험심사평가원

5. 요양병원 현황 심사·청구 현황(참고) - 전체심사결정진료비총액 대비 요양병원 심사결정금액 점유율 건강보험심사평가원

6. 요양병원 현황 • 인력등급 현황(2009) 건강보험심사평가원

7. 요양병원 현황 • 환자군별 현황(2009) 건강보험심사평가원

8. 요양병원 현황 • 다빈도 상병 건강보험심사평가원

9. 요양병원 중점심사 내용 폐렴/패혈증 ◎ 폐렴상병에 대한 입원치료기간, 폐렴의 진단 및 치료에 대한 사례별 중점심사 실시 ◎ 패혈증으로 진단하는 현행 점검표의 진단기준 중 감염으로 인한 전신 반응으로서 2가지 이상이 있는 경우로 심사 - 보완자료 요청 : Chest X-ray, 진료기록부, 검사결과 등 - 의약학적 타당성에 대한 전문 심사실시 건강보험심사평가원

10. 요양병원 중점심사 내용 중환자실 입원료 집중치료실 입원료는 “중환자를 집중 치료할 수 있는 적정 인력·시설 및 장비를 갖춘 집중치료실(ICU)이 설치된 곳에서 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한”경우 산정 - 보완자료 요청 : 진료기록부 및 검사결과 등 - 의약학적 타당성에 대한 전문 심사실시 건강보험심사평가원

11. 요양병원 중점심사 내용 입원환자 원외처방 발행 ◎ 요양병원의 일당정액 수가에는 별도 산정할 수 있는 약제를 제외한 경구 및 비경구 약제비용이 모두 포함됨 ◎ 요양병원에 입원 중인 환자에게 별도로 산정토록 정해진 약제 이외의 약제에 대하여 원외처방전을 발행하는 것은 인정하지 아니함 ◎ 요양병원에서 위 내용에도 불구하고 불가피하게 원외처방하는 경우는 동 내역을 청구명세서에 명기할 경우 심사 시 이를 고려하여 심사 (보험급여팀-204호, ’08. 1. 24) - 보완자료 요청 : 진료기록부 등 - 의약학적 타당성에 대한 전문심사 실시 건강보험심사평가원

12. 요양병원 중점심사 내용 입원환자 타 병원 의뢰 ◎ 요양병원 입원 중 불가피하게(시설·장비 또는 인력 부족으로) 타과 진료가 필요한 경우 타 병원에 진료 의뢰 가능 ◎ 그러나, 단순히 반복되는 진료 또는 투약을 위한 진료의뢰는 부적절함. - 보완자료 요청 : 진료기록부 등 - 의약학적 타당성에 대한 전문심사 실시 ☞ 예 : 동일 재단의 병원으로 의뢰 건강보험심사평가원

13. 요양병원 중점심사 내용 요양기관 간 환자이동 입원환자의 경우 요양병원 내 양방과 한방 간 환자이동, 병원↔요양병원 간 환자이동으로 이동현황에 대한 모니터링 및 심사강화 - 입원 환자 체감 수가 미적용 - 과잉 및 중복 진료 등 유발 ☞ 예 : 동일 재단 요양병원과 병원 간 환자 이동 건강보험심사평가원

14. 요양병원 중점심사 내용 환자군 분류의 적정성 1 ◎ 의료고도 및 중도 - 보완자료 요청 : 진료기록부 및 검사결과 등 - 의학적 타당성에 대한 전문심사 실시 ☞ 심사사례 : 특히 신경성희귀난치성 질환과 관련하여 중증근무력증, 척수성 근육위축 상병 하 의료고도 청구하였으나 진료내역 확인결과 진단적 근거가 없음 건강보험심사평가원

15. 요양병원 중점심사 내용 환자군 분류의 적정성 2 ◎ 신체기능저하군 : 의료 최고도 내지 의료 경도에 해당하지 않거나 입원 치료보다 요양시설이나 외래 진료가 적합한 환자에게 산정 ◎ 정액수가 산정 시 적용 가능한 환자평가표가 없는 경우 : 신체기능저하 군의 ADL 4-5점(요-7-다) 수가 적용 ☞ 심사사례 : 본태성고혈압, 상세불명간질환, 무릎관절연골열상, 허리아래통증, 합병증없는인슐린비의존성당뇨병, 상세불명천식, 손(발)의 염좌 등의 상병으로 ‘의료중도’또는 ‘문제행동군’등으로 청구 건강보험심사평가원

16. 요양병원 중점심사 내용 다발 이의신청 사례 ◎ 입원정액수가 일부 조정 - 적극적인 입원치료가 필요한 진료내역이 확인되지 않거나, 진료내역, 환자 평가표 등 요양입소시설에 입원할 만한 수준으로 판단 곤란 ◎ 알츠하이머 치매 진단 및 관련증상, 임상적 근거 확인 불가 ◎ 요양병원 정액수가의 경우 행위, 약제 및 치료재료들을 모두 포함하고 있으므로 부득이한 사유 이외에는 다른 기관에 의뢰할 수 없음. - 타 요양기관 의뢰 시 환자의 증상 등 변화없이 repeat 만 있음 건강보험심사평가원

17. 환자평가표 작성방법 작성 원칙 ◎ 환자 담당 간호사가 의무기록을 근거로 작성 ◎ 매월 1~10일에 작성 ◎ 입원 시 평가 : 입원 제 1일 ~ 10일 사이 ◎월 중 특정기간에서 정액수가 기간으로 변경 - 정액수가 적용 개시일로부터 제1일~10일 사이에 평가하여 작성 ◎ 환자평가표는 작성일을 포함하여 지난 7일간의 환자상태를 종합적으로 평가하여 작성 ◎ 작성일 기준으로 관찰기간 7일이 확보되었다면 반드시 작성 건강보험심사평가원

18. 환자평가표 작성방법 당월 이전 작성 환자평가표의 사용 ◎ 전월 환자평가표 작성 일로부터 전월 마지막 날까지의 잔여일수가 7일 이하 ◎ 당월에 적용 할 환자평가표가 없어 최근 3개월 이내의 환자평가표 중 가장 최근 3개월 이내의 환자평가표를 사용하는 경우 ◎ 월 초(1일)에 퇴원하는 환자에 단입제를 적용하게 되어 정액수가 청구금액이 발생하지 않은 경우 ☞ 예 : 2/2일 퇴원 건강보험심사평가원

19. 환자평가표 작성방법 익월에 작성한 환자평가표의 사용 ◎ 월말에 입원하여 환자평가표가 익월에 작성된 경우 ◎ 월말에 특정기간이 종료되어 그 달에 정액수가 기간이 처음 시작된 경우로서 관찰기간 7일째가 익월에 해당 되는 경우 ☞ 예 : 2/27일 입원 건강보험심사평가원

20. 환자평가표 작성방법 관찰기간을 단축할 수 있는 불가피한 경우 ◎ 입원하여 7일 이내에 특정기간이 발생한 경우 ◎ 계속된 특정기간이 월 중에 종료되었으나, - 7일 이내에 다시 특정기간이 시작된 경우 - 7일 이내에 퇴원(사망 또는 이송)한 경우 건강보험심사평가원

21. 환자평가표 작성방법 특정기간 ◎ 폐렴 : 흉부방사선상 신규 또는 폐침윤의 소견 및 발열, 백혈구수, 객담양상 및 기침, Rale여부, 혈액가스등 2가지 이상의 이상소견이 관찰되는 경우 ◎ 중환자실 입원기간 : 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 환자를 중환자실에서 진료한 경우에 산정 ☞ tip : 중환자실 입원 (보험급여과-513호, ’09.02.12) - 특정기간이 아닌 일당정액 수가 적용 가능 상황 건강보험심사평가원

22. 환자평가표 작성방법 환자군 결정(의료최고도) 혼수, 체내출혈, 중심정맥영양, 인공호흡기 중 해당하는 종목의 수에 의료 고도 또는 의료중도 해당조건이 존재할 경우 1을 더하고 모두 존재할 경우 2를 더하여 산정 ☞ tip : 고시 제2007-139호 –체내출혈 보헙급여과-502호(’08.04.29) - 중심정맥영양 건강보험심사평가원

23. 환자평가표 작성방법 환자평가표 적용 착오사항 1 ◎ 환자의식상태 –혼수 진료기록부상 의사기록이 없거나 의사기록과 간호기록의 의식수준(기면, 혼미)에 대한 기록이 상이/ 불일치 ◎ ADL기재 착오 환자의 일상생활 수행능력을 종합적으로 판단, 평가하여야 하나 제공된 서비스를 기준으로 작성 ◎ 배변조절 프로그램 기재 착오 의사 ORDER가 있고, 이에 따른 계획, 실행결과가 기록되어야 함 (일정하게 짜여진 배뇨 계획, 방광훈련 프로그램) 건강보험심사평가원

24. 환자평가표 작성방법 환자평가표 적용 착오사항 2 ◎ 탈수기재 착오 : I/O check 및 탈수증상 등 기재 없이 작성 ◎ 정맥 또는 경관을 통한 섭취 :I/O sheet등 에 근거하여 기재해야 하나, I/O 기재 없고, 간호기록지 등에 칼로리 평가에 대한 기록 없음 ◎ 궤양 : 의사 진단기록 기재 미비/ 누락 (욕창부위, 크기, 깊이, grade, 진행 정도) ◎ 피부문제 및 처치 기재 불일치 건강보험심사평가원

25. 환자평가표 작성방법 진료기록부 ◎ Check list는 의료인의 편의에 의한 기록은 가능하나, 진료기록부는 아님 ◎ 의무기록에기록 없이 환자평가표만 작성되어 환자평가표의 사실여부 확인이 불가능한 경우는 의무기록으로 확인된 사항으로 환자군 적용 ◎ 진료기록부에 섬망, 욕창기록의 크기, 깊이 정도 등 기재 ◎ 의사 sign 없거나, 연필로 진료기록부에 기재하지 말것 건강보험심사평가원

26. 환자평가표 작성방법 간호기록지 등 ◎ 최초 입원 당시는 환자 상태 및 계속 입원 시 변화 관찰에 대해 기재 ◎ 간호기록과 작업치료 등 불일치 ◎ ADL과 환자분류와 불일치(환자세부분류 및 간호기록지 기재 내역 등) - 식사하기, 목욕하기, 세수하기 등 실제 환자 상태를 말함 ◎ 욕창의 정도, 치료 진행 정도 등이 미비 ◎ 배뇨훈련 관련 간호기록지 정확히 기재 요망 ◎ 개인별 물리치료기록은 실시 시 바로 기록 건강보험심사평가원

27. 기타 TIP : 착오사항 –진료기록 ◎ 의무기록에 의존하지 않고 기억에 의존한 환자평가표 작성 ◎ 환자평가 기간 중 집중적인 처치 및 간호 ◎ 환자평가 기간 중 집중적인 기록(통증강도 및 빈도, 체위변경 등) ◎ Checklist 만 작성 ◎ 수가 높은 환자군으로 산정하기 위한 상병 upcoding ☞ 의료법제22조(진료기록부 등), 의료법시행규칙제14조(진료기록부 등의 기재사항) 건강보험심사평가원

28. 기타 TIP : 착오사항 –특정기간 ◎ 특정기간(폐렴/패혈증) 점검표와 상이 ◎ 폐렴, 패혈증 상병으로 장기 입원 경향 ◎ X-ray, Blood culture 검사 등에서 폐렴, 패혈증 상병 확인되지 않음 건강보험심사평가원

29. 기타 TIP : 착오사항 - 인력차등 ◎ 의사등급 착오 - 비상근을 상근으로 신고 또는 의사 명의만 등재 ◎ 간호 등급 착오 - 외래진료실 근무 또는 행정 및 간호감독 등 병행 근무 - 명의만 등재 - 파트타임으로 주 40시간 미만 근무 - 사회복지사 등 타 자격증 소지하고 타 업무 종사 건강보험심사평가원

30. 기타 요양병원 현지확인 ◎요양병원으로부터 제출받은 자료 및 통보 받은 요양기관 기관현황에 대한 사실여부 확인 강화 - 인력등급 : ·의사 비상근 및 실제 진료하지 않는 의사 인력산정 ·간호인력 중 전담이 아닌 겸직 간호인력 산정 등 - 식대운영 : ·영양사, 조리사 인력 ·직영(자체인력) 가산 –조리사 등 외주(용역) 인력산정 건강보험심사평가원

31. 감사합니다 건강보험심사평가원