ELEMENTE DE PSIHOFARMACOLOGIE

1. ELEMENTE DE PSIHOFARMACOLOGIE

2. INTRODUCERE • necesitateaevaluariisiîntelegeriipacientuluiprinintegrareaabordarilorpsihologic/psihoterapeutic cu celpsihobiologic. • Rezultateleoptime ale tratamentului se obtinprinreducereasimptomaticãalãturi de promovareacapacitãtiiindividului de a se adapta la cerintelevietii. • Psihotropele nu reusescadesea, înciudaefectelor benefice, sãmodificeproceselepsihopatologicefundamentale, care suntsusceptibile la stresoripsihosociali, interpersonalisauintrapsihici.

3. CLASIFICARE • treicategorii, dupaefectul fundamental asuprastãriipsihice: • – medicatiapsiholeptica (medicamente care scad global activitateapsihica) • – medicatiapsihoanaleptica (medicamente care cresc global activitateapsihicã) • – medicatiapsihodisleptica (medicamente care tulburaactivitateapsihica).

4. REGULI DE BAZA • regulile de baza din farmacologiesuntvalabilesiînpsihofarmacologie, cu specificul ca înultima se cereputinaflexibilitate, nuantaresiadaptare la subiectivitate, adicaaicifactorulpsihoterapic, de sugestie, „placebo“, se dovedeste important • pentru a mentine o judecataclaraasupracontroluluieficacitatii se recomanda a folosicâtmaiputinemedicamenteconcomitent.

5. Psiholepticele: hipnotice, tranchilizante, neuroleptice. • HIPNOTICELE: barbituricesinebarbiturice. • Primiiagentiutilizati: cloralhidratul, barbituricelesiglutetimidul. Utilizareaacestora a fostasociata cu dependenta, depresierespiratorie, afectare hepatica sichiarmortisubite.

6. HIPNOTICELE BARBITURICE • dintrecelemaiutilizatesubstantefolositeînscopsuicidar • se pot produce simortiaccidentaledatorateasocieriibarbituricelor cu alcoolul. • pot dadependentasi de aicispectrul de la violentaparadoxalapana la scadereatimpilor de reactiecepredispune la accidente. • Sindromul de abstinenta -problemamedicalaserioasa. • Fenobarbitalulesteutilizatîncontinuareîntratamentulepilepsiei. Are eficacitate ca sedativsiposibilanxiolitic la doze de 15 – 30 mg pezi.

7. Efectesecundare ale barbituricelor • fenomeneneplacute la trezire (somnolenta, obnubilare, apatie, greturi, stare generalaneplacuta) • modificafazelesomnului • risc vital încaz de supradozare • pericol de dependenta • inductieenzimaticã • pot induce porfiriasauagraveazaevolutiacelorpreexistente

8. Hipnoticelebenzodiazepinicesialtehipnoinductoare Primulaparut - flurazepam-ul. Ate metode: • administrarea de antidepresivepentruinsomnie. Dintreacestea, unelesuntreputate ca favorizândsomnul- Trazodonaeste un antidepresiv ale cãruiproprietati sedative deriva din proprietatile sale antihistaminicecâtsi de antagonizare a receptorului 5- HT2 • administrareaunorantihistaminice, ale cãrorproprietati sedative derivã din antagonizareareceptorilor H1 centrali. Celemaifrecventfolositesuntdiphenhydraminasihidroxizina • Medicinaalternativa: extractul de valerianã ,ginseng, kava kava, hameiulsipasiflora.

9. DozeleuzualepentruhipnoticelenebarbituriceHipnoticenebarbituriceDoza (mg/zi) • flunitrazepam (Rohypnol) 1-2 • flurazepam (Dalmane) 15-30 • glutetimid 250 • midazolam (Dormicum) 5-50 (parenteral) • nitrazepam 2,5-10 • temazepam (Restoril) 15-30 • triazolam (Halcion) 0,125-0,5 • zolpidem (Stilnox, Ambien) 5-10 • zopiclone (Imovane) 7

10. Regulilegenerale de utilizare ale hipnoticelorsunt: • Individualizareadozeipentrufiecarepacient • Prescriereadozeiceleimaimicieficiente • Scãdereadozei de hipnoticdacã e utilizat cu un deprimant al SNC sau cu alcool • Scãdereadozei la vârstnici ºi la pacienþii cu tulburãrihepatice • Evitareautilizãriinoapte de noapte • Limitareaduratei de utilizaresauutilizareintermitentã • Reducereatreptatã a dozei la întrerupereatratamentului Celemaicunoscuteefecte adverse ale hipnoticelorsuntsedarearezidualã, amneziaanterogradã, insomnia de rebound.

11. ANXIOLITICE • Suntcelemaiutilizatesiprescrisepsihotrope de cãtremedici de toatespecialitatile. • Pot fi: benzodiazepinelorsinonBZD cum estebuspironassimeprobramatul • Indicatiile BZD cuprindanxietatea, tensiuneamuscularã, status epilepticus (diazepam), insomnia, epilepsiamioclonicã (clonazepam), anesteziapreoperatorie, sevrajul la alcool. Alprazolamsilorazepamsuntuneori indicate înanxietateaasociatã cu depresia. Alprazolamestesocotit ca având un efectantipanicãfiindindicat, pelângãlorazepamsiclonazepam, întulburarea de panicã cu saufãrãagorafobie.

12. Întreruperea BZD esteîn general dificil de fãcut. Se recomandãscãderea cu nu maimult de 10% din dozãpezi. Fenomenele de sevrajsuntîn general maiimportante la cei care au luattratamentulmaimulteluni ºiîncazulcompuºilor cu timpscurt de înjumãtãþire. O parte dintrepacienþi pot simþisimptomeasemãnãtoare cu anxietateape care au avut-o înainte de tratament (anxietate de rebound). Acestefenomenesunttranzitorii ºidureazã 2-3 zile. Numeroºipacienþi nu respectãprogramul de reduceretreptatã a dozelor ºi au convingereaputernicãasupranecesitãþiicontinuãriitratamentului. Factori care contribuie la dificultatea de a întrerupe BZD includtitrarearapidã, timpul de înjumãtãþirescurt, duratalungã a tratamentului, dozelemari. • Simptomecomune de sevraj la BZD: • activaregreaþã • anxietateconfuzie • palpitaþiihiperestezievizualã ºiauditivã • transpiraþiiconvulsii (rareori)

13. ANTIPSIHOTICELE (NEUROLEPTICELE) • Acest tip de medicamente au acþiune de control asuprasimptomatologieipsihoticedar nu vindecã. Sunt indicate întratamentulschizofreniei ºi a altortulburãripsihotice. Sunt de asemeneautilizateîncaz de comportament violent, întulburareaTourette, manie, depresiapsihoticã. • Toateneurolepticele au acþiune de blocareasuprasistemelorcentraledopaminergice (nigrostriat, mezolimbic, mezocortical, tuberoinfundibular); la aceasta se adaugã o acþiuneanticolinergicã, noradrenergicã, antihistaminicã, antiserotoninergicã. Acestspectru de acþiune, diferitînfuncþie de antipsihotic, duce la o serie de efecteneurologice, neurovegetative, neurohormonale ºiîn special creºtereaprolactinemiei ºiefectecardiovasculare.

14. REGULI • Antipsihoticeleacþioneazãdestul de lent. Puþinipacienþi au rãspuns rapid, majoritatea se vorameliora lent iar o parte nu vorrãspunde la tratament. Acest tip de rãspuns face ca sã se tindã la creºtereadozelorceeaceaduce ºiefectesecundareimportante. Ameliorareatindesã se producãîntresãptãmânile 1-6 de tratament, cu ameliorareulterioarãmodestãpestenivelulatinsînurmãtoareledouãluni. Odatãatinsãameliorarea, estedificil de hotãrât care sã fie doza de întreþinere, odatãce nu existãcriteriireliabile. • Regulageneralãeste ca doza de menþineresã fie jumãtatesau o treime din dozaatinsãîntratamentulacut. Reducereadozei de antipsihotic se va face cu 20% la fiecare 6 lunipânã la atingereadozei de menþinere. Unelestudiirecenterecomandã ca doza care aduceameliorareasã fie ºidoza de menþinere. Prevenirearecãderiiestemaiimportantãdecâtrisculefectelorsecundare (se socoteºtecãmajoritateaefectelorsecundaresuntreversibileiarconsecinþelerecãderiisuntireversibile). Se recomandãcelpuþin 1-3 ani de tratamentdupãprimulepisod din cauzarisculuiînalt de recãdere ºi a posibilitãþiideteriorãriisociale date de recãderi. Pentrucei cu episoade multiple, se recomandãcelpuþin 5 ani de tratamentsauchiartratamentcronic. Pacienþii sub tratament de menþinere pot avearecãderi (30%) dar la procente de douãorimaimicidecâtcei care nu iautratament.

15. Curaneurolepticãse începeînspital – cuprinde o etapã de acomodare, apoi de creºtereascendentã, pentru a ajunge la dozaoptimãîncâtevazile. Scãdempuþin, sãvedemdacã se menþineefectulterapeutic ºiatunciva continua cu acelnivelultim. Etapa de „platou“ dureazãaproximativ 4 sãptãmâni, dupã care urmeazãetapa de descreºtere, de acomodare cu întreþinerea. Tratamentulpoateîncepeînsituaþii acute – atunci se administreazãantipsihoticclasicinjectabil plus BZD pentru a obþine o tranchilizarerapidã. Deci un bolnavîncepe o curãneurolepticãînspital, pentru ca sãevitãm o serie de complicaþiineplãcute, sã-l avemînobservaþie ºisãputemacomodabolnavul la numeroaseleincidenteinevitabile. • Dacãpacientul nu rãspunde la tratament, se încearcãschimbareaantipsihoticului. Nu înultimulrând, meritãatenþiaredistribuireadozelorpestezi, reconsiderareadiagnosticuluisauurmãrireacomplianþei.

16. NEUROLEPTICE CLASICE • Neurolepticeleclasice sedative (de potenþãjoasã) au acþiunimaiimportantãdecâtcele incisive pereceptoriicolinergicimuscarinici, histaminergici ºialfaadrenergici (alfa 1) de aceeaîncazullor se producmaifrecventsedarea, hipotensiuneaortostaticã ºiefecteleanticolinergice. • Doze neuroleptice • Medicament Dozauzualã (mg) • clorpromazinã (Clordelazin) 150-400 • levomepromazinã (Nozinan) 150-200 mg • tioridazin (Melleril) 150-400 • propericiazina (Neuleptil) 10-60 • tioproperazinã (Majeptil) 40-80 • trifluoperazinã 10-60 • 15-30 im • haloperidol (Haldol) 10 – 30

17. ANTIPSIHOTICE ATIPICE • Deosebireaprincipalãconstãîntr-un profilmaifavorabil de efectesecundarefata de NL clasice, mai ales înscãdereasauevitareasindromuluiextrapiramidal. Atipicele se pare cãaraveaefectefavorabileasuprasimptomelor negative din schizofreniesisi-au demonstratutilitateaîntulburareabipolarã, întratamentulmanieisidepresieibipolare.

18. Clozapina(Leponex) (cpr. 25mg, 100 mg) poatescãdeaîn mod periculosnumãrulleucocitelor, de aceea se indicãmonitorizarealeucogramei ºi se indicãîntrerupereadacãacesteascad sub 4000. Doza se creºteprogresiv de la 50 – 100 mg ºi se poateajunge la 600 – 700 mg pezi, pânã se obþine o ameliorare, dupã care se coboarã la un tratament de întreþinere, care e de obicei la 100 – 400 mg pezi, acestaputândfiutilizatani de zile. Clozapinaeste un tratament al cazurilorredutabile, care au eºuat la celelalteterapii, al cazurilor de diskinezietardivã ºi la ei cu efecteextrapiramidaleimportante la altepreparate.

19. Risperidona(Rispolept) (cpr. 1mg, 2mg, 3mg, 4mg) îndozã de 4 – 8 mg s-a dovedit un medicament eficaceîndebuturi ºi bun pentruîntreþinereîndozã de aproximativ 4 – 6 mg; dozelemaimari nu oferãavantaje. Iniþierea cu doze maimari duce la apariþiahipotensiuniiposturaledatorateblocãrii alfa1 de aceea se recomandãcreºtereatreptatã a dozelor. Alteefectesecundareinclud insomnia, hipotensiunea, neliniºtea, cefaleea, rinita. • RispoleptConsta(25, 37,5 ºi 50 mg pe flacon pentruadministrare IM) reduce, conform cu studiileefectuate, ratele de internarepeparcursulunui an. Dozelesuntcrescãtoare, cu titrarepeparcursul a 8 sãptãmâni ºiadministrare la fiecaredouãsãptãmâni

20. olanzapina(Zyprexa) (cpr. filmate 2,5mg, 5mg, 10mg, 20mg) nu dãfenomeneextrapiramidale, produce crestere in greutatesimodificareaprofiluluilipidicsiglucidic.Nudãcreºterimari ale PRL ºi e asociatã cu o incidenþãscãzutã a efectelorsexualefaþã de alteantipsihotice. Dozele de 10-20 mg suntcelemaieficiente. • Zyprexa RIMA este un preparatinjectabilpentruurgenþepsihiatrice ca agitaþiaschizofrenãsaumaniacalã. Dupãtreizile de administrare a preparatuluiinjectabil ( de la 10 la 30 mg pezi ) se trece la preparatul cu administrareoralã.

21. Quetiapina(Seroquel) (cpr. filmate 25 mg, 100mg, 200mg) - nu dãcreºteriimportante ale PRL sausimptomeextrapiramidale. Este relativspecificãperegiunilemezolimbicedarnecesitãcreºtereatreptatã a dozelor, asemãnãtorrisperidonei. Utilizatsi in tulburareaafectivabipolara • Ziprasidona(Zeldox) (cpr. filmate 40mg, 60 mg, 80 mg)Eficacitateaestesimilarãhaloperidolului, tolerabilitateaestebunã – creºterimici ale PRL ºicelmaimicefectpecreºtereaponderalãdintreatipice. Este demonstratmaieficacedecâthaloperidolulîntratametnulsimptomelor negative. • Amisulprid(Solian) (cpr. 50,200 mg) Aparþinebenzamidelorsubstituite, alãturi de sulpirid(Dogmatil, Eglonyl). Dozele de 400 – 800 mg asigurã un profil general favorabil, cu efectepesimptomelepozitive ºi negative ºi cu o maibunãtolerabilitate ºiacceptabilitatedecâtantipsihoticele incisive clasice. Nu dãsedare, efecteanticolinergicesauhipotensiuneposturalãdar produce creºteri ale PRL. Dozeleterapeuticearacþiona de asemeneapesimptomeledepresive din schizofrenie.

22. aripiprazolul(Abilify), Profilulfarmacologicindicãefecteantipsihotice, antimaniacale ºiantidepresive. Are o acþiune de stimulare a receptorilor de dopaminãdar la un nivel inferior dopamineiendogene. Ocupareatotalã a receptorilor de dopaminã cu aripiprazol duce la blocarealegãriidopamineiendogene ºiastfelactivitatea D2 esteredusã cu aprox. 30%. Rezultatulacþiuniiaripiprazoluluiesteastfeldiferenþiat. Dacãactivitateadopaminergicãesteînaltã o va reduce (ºiînconsecinþãmanifestãrilepsihotice) iardacã e scãzutã o amplificã. Efectelepealþireceptorisuntminimale. Pare binetolerat, fãrãefectepe PRL sauefecteextrapiramidale.

23. AGENTI ANTICOLINERGICI • pentrutratareaefectelorsecundareextrapiramidaleinduse de neuroleptice. Efecteleextrapiramidaleinduse de antipsihoticesunt explicate printr-o ipotezã care puneîndiscuþieechilibruldopaminergic-colinergic. • S-a presupuscãanticolinergiceleacþioneazãprindiminuareasaueliminareasimptomelorextrapiramidaleprinrestabilireaechilibruluidopaminã – acetilcolinãprinblocareaacetilcolinei la nivelulcorpuluistriat. Unele date mairecenteindicã ºi o acþiunedopaminergicãindirectãprinblocarearecaptãriipresinaptice ºifavorizareaeliberãrii de dopaminã. În plus, armaiaveaefecteagonistepesistemele noradrenergic ºiserotoninergic ºiefecteantagonistepeglutamat. • trihexifenidil(Romparkin, Artan) cp. 2 ºi 5 mg, doza – 2-30 mg pezi • biperiden(Akineton) tb. 2 mg, f.5 mg, doza – 2-40 mg pezi • altele: • amantadinã(Viregyt, Symmetrel) cps. 100 mg, doza 200-300 mg pezi

24. Psihoanalepticele: psihostimulante, psihotonicesiantidepresive. • Psihostimulantele(trezitoarele) suntproduse cu cofeinã, teinã, care dau un bombardament al sistemuluireticulat ºimenþintrezia, veghea (arousal), ca ºiatenþia ºiconcentrarea. Aicisuntincluse ºiamfetaminele. Au deci un regimapartedeoarecesuntfolositeînscopuri de dopaj. Dausubiectuluiimpresia de forþã, de creºtere a performanþelorpsihice ºifizice, dar care îlfacfinalmente dependent. Indicaþiaclinicãarfiînstãrile de torpoare, de somnolenþã, astenie, apatie, mairarînastenie ºineurastenie. • Psihotonicelesusþinmemoria . Se indicãînoligofreniilepsihoorganice, însecheledupãaccidentevasculare, întoatemanifestãrile de involuþie. De asemenea se aplicãîntulburãrifuncþionale ale nevroticilorintelectuali care acuzãscãdereaconcentraþiei ºi a memoriei. Înaceastãgrupãintrãglutaromul, cerebrolizina, lecitina, piracetam (Pyramem) ºimainouPramiracetam (Pramistar; cp. 600 mg) acþioneazãprininhibareaneuropeptidazelorcerebrale, accelerareaturnoveruluiacetilcolinei. Piritinol (Encephabol), Pirivin (Piritinol + Vincamina, care e vasodilatator cerebral) suntmedicamentemetabolice.

25. ANTIDEPRESIVELE • indicaþiaprincipalã a AD estetratamentuldepresiei, acestesubstanþe ºi-au demonstratutilitateaînaltetulburãri ca fazadepresivã a tulburãriibipolare, tulburareaobsesiv-compulsivã, tulburarea de panicã, tulburarea de stresposttraumaticã, tulburãrile de alimentaþie, fobiasocialã,enurezis, durericronice.

26. Principii de aplicare. • Îniniþiereatratamentului se pot aveaînvedere o serie de factori („ceipatru D“ – diagnosticul, drogul– AD utilizat, doza, duratatratamentului). Totuºi, natura ºimãrimeaefectuluiunui medicament depind de locul de acþiune, de afinitate ºiconcentraþia la nivelullocului de acþiune. Dacãstandardulpresupune un efectobiºnuit al medicamentulu la un pacientobiºnuit ºi la doze uzuale, înpracticãlucrurile de complicã din cauzavariabilitãþiiinterindividuale.Celetreivariabileimportante care determinãîncele din urmãefecteleunui medicament suntfarmacodinamica, farmacocinetica ºivariaþiainterindividualã. Chiardacãalegerea AD se faceînprimulrândpebazaprofilului de efectesecundare, aceastãindicaþieînsã nu esteexclusivã. Selectareaceleimaibunemedicaþii se bazeazãpebalanþadintrefactorilegaþi de paceint cum arfisubtipul de depresie, vârsta, genul, stareasomaticã cu factorilegaþi de substanþautilizatã cum arfisiguranþa, tolerabilitatea (efectelesecundare), eficacitatea, preþul ºisimplitateaînadministrare. Dozele de tratamenttrebuiesãasigureceamai mare probabilitate de rãspunsoptimîntermeniieficacitãþii, tolerabilitãþii ºisiguranþei. Aproximativ 60% dintrepacienþivorrãspunde la primultratamentadministrat, iar din cei 40% care nu vorrãspunde, majoritateavorrãspunde la alte AD, ceeaceva duce la o probabilitate de rãspunsgeneralã de aproximativ 90%.

27. Dozaoptimã a unui AD esteceamaimicãdozãeficace care dãcelemaipuþineefectesecundare. Din nou se vorbeºte de balanþadintreeficacitate ºiefectelesecundare. Dacã la 4 sãptãmâni de aplicare nu existãsemne de ameliorare la o anumitãdozã, e puþinprobabilsãexiste ulterior o ameliorare. Dacãînsãexistã un rãspunsparþialînaceste 4 sãptãmâni, e posibilsãexisteamelioraremaiimportantãdacã se menþinedozaîncã 4 sãptãmâni.Tolerareadozeidarlipsaefectului la 4 sãptãmânipresupunecreºtereadozeiînainte de a ne gândi la alt medicament. • Duratatratamentului. Chiardacãstudiileiniþialemenþionau 4 sãptãmâni, înprezentstandardularfiaplicareapentru 6 – 12 sãptãmâni. Rareoriesteposibilsãevaluãmeficacitateauniu AD într-un interval de pânã la 4 sãptãmâni. Acest interval nu ne permitenicitimpulnecesarevaluãriiunor doze superioare la pacientul dat. Cei care rãspuns la o anumitãdozã, vor continua tratamentul (tratament de menþinere) pentruurmãtoarele 6 – 12 lunicelpuþinpentru a micºorasubstanþialrisculrecãderii. O parte dintrepacienþi s-arputeasã se opunãacestortratamenteprelungitesauîn general nu acceptãsãiamedicamente, cu argumente ca ‚sãiaumedicamentearfi un semn de slãbiciune“ sau de „nebunie“, cãmedicamenteleardadependenþã. Astfel de problemeartrebuirezolvateprineducareapacientului ºi a aparþinãtorilor. Tratamentul de lungãduratãpuneproblemacomplianþei. Creºtereacomplianþeipresupuneeducareapacientuluiarãtândlatenþarãspunsuluiantidepresiv, risculrecãderii, necesitateacontinuãriitratamentuluichiardacãpacientul se simtebine, urmãrireaefectelorsecundare.

28. Inhibitorii de monoaminoxidazã (IMAO). • rarutilizate • Acþioneazãprininhibiþiamonaminoxidazei, enzimã care metabolizeazãtiramina, serotonina, noradrenalina ºidopamina. • nu suntfolositepentrucãînlipsauneidieteriguroasepoateprovocaaccese de hipertensiunearterialã cu accidentevascularechiarletale.

29. AD triciclice. • Antidepresivele de primãgeneraþie se referã la substanþeletriciclice cum suntimipraminaºiamitriptilina • Pot filetale in doze mari (aritmiiventriculare) • Efecte adverse AD triciclice • • anticolinergice – tulburare de acomodarevizualã, retenþieurinarã, • constipaþie, gurãuscatã • • cardiovasculare – hipotensiuneortostaticã, etc. • • dermatologice – vasculitãcutanatã, urticarie, fotosensibilitate • • hematologice • • hepatice • • metabolice, endocrinologice • • neurologice, psihiatrice – atenþie la „viraj“ din depresieînmaniesau • hipomanie, tremor, scãdereapraguluiconvulsivant

30. AD tetraciclice. • A douageneraþie de antidepresive se referã la medicamentetetraciclice, care au succedatprimelortriciclice, pentrucãsuntmaibine tolerate ºi au o eficacitateantidepresivãuneorimai mare. Aiciintrãludiomil (maprotilina) ºimiansan (mianserina) Acesteasuntfolositemultîntratamentul actual al depresiei.

31. Inhibitoriselectiviairecaptãriiserotoninei (ISRS). • Este un grupmainou de antidepresive, celpuþin la fel de eficace ca ºiantidepresivele de referinþãobiºnuite ºiavândmaipuþineefecte adverse decâtacestea. Aceastãclasã include un grupheterogen de substanþe, grupatepebazaacþiuniiprincipale (de blocare a recaptãriiserotoninei) – fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram.

32. Înutilizareclinicã la noi se aflãfluoxetina(Prozac, Fluctin, Floxet, Magrilan), fluvoxamina(Floxyfral, Fevarin, Maveral), paroxetina(Deroxat, Seroxat, Sereupin), sertralina(Zoloft, Asentra), escitalopram (Cipralex). • Sunt indicate întratamentuldiferitelortulburãridepresive (depresieunipolarã, bipolarã, depresii reactive, depresiilevârstnicului, îndepresii cu riscsuicidarcrescut, ºtiutfiindcãexistã o corelaþieîntresuicid ºinivelulscãzut de serotoninã (5-HT) ºi acid 5 hidroxiindolacetic(5-HIAA) la nivel cerebral), îndepresiaatipicã, îndepresiapsihoticã ca adjuvant al antipsihoticelor.Semaifolosescîntulburareaobsesiv – compulsivã (la doze maimari ºi cu o latenþãmai mare a rãspunsuluifaþã de depresii), în bulimia nervosa, altetulburãri de anxietate (tulburarea de panicã, TAG, etc.), tricotilomanie, tulburãri de control al impulsului.

33. Efecte adverse ISRS • • efectecardiovasculareminime • • pe SNC – cefalee, agitaþie, anxietate, nervozitate, insomnii, tremor, • manifestãriakatisia-like la creºterearapidã a dozei • • sindromserotoninergic – confuzie, neliniºte, mioclonii, hiperreflexivitate, • transpiraþii, frison, tremor • • disfuncþiisexuale • • gastrointestinale – greaþã, diaree, crampe, etc • • renal – precipitareasindromului de secreþieinadecvatã de ADH

34. Antagoniºtiireceptorului 5HT2 (trazodona). • Indicaþiaprincipalãestedepresiamajorã. Are particularitateaunorefecteanxiolitice, evidenþiabilãmaidevremedecâtefectulantidepresiv ºiefecte benefice încorectareainsomniei. Are efectesecundaregastrointestinalemaimicidecât ISRS. Poatedagurãuscatã ºihipotensiuneortostaticã (prinefect de blocare alfa1). Un efectaparte, cuincidenþãrarã (1 la 6000 de cazuri) estepriapismul, mediatprincãiadrenergice.

35. Reboxetina(Edronax, Davedax) creºteneurotransmisianAprinblocareaselectivã a recaptãriinA. Dacãefectulantidepresiv s-a arãtat ca fiindechivalent cu cel al unor AD ca desipraminasaufluoxetina, a arãtatînunelestudii o maibunã capacitate de ameliorare a funcþionãriisociale. Spectrul de efectesecundareestediferit de cel al ISRS. Mai frecvent se producgurãuscatã, constipaþie, tulburãri de micþiune ºihipotensiune. Efectelecardiovascularesuntnesemnificativesauuºoare.

36. Blocanþii de receptoriserotoninergici ºiadrenergicispecifici : Mirtazapina(RemeronSolTab) (cpr. 15 mg, 30 mg) • Inhibitoriiselectivi de recaptare 5HT ºinA (duali): venlafaxina (Effexor, Efectin) ºimilnacipran (IXEL). • Inhibitorii de recaptare de dopaminã ºinA: Bupropionestesingurul medicament din aceastãclasãaprobatpentrutratamentuldepresiei

37. STABILIZATORI DE DISPOZITIE • Termenul s-a aplicatiniþialsãrurilor de litiu, înurmaobservaþiiloreficacitãþiiatâtîntratareaexcitaþieimaniacalecât ºiînprevenirearecurenþelortulburãriibipolare. Ulterior s-au descrisproprietãþitimostabilizatoare la o serie de anticonvulsivante, cu studii care demonstreazãsuperioritatealorfaþã de litiuînanumitesubtipuri ale tulburãriibipolare. Grupulestedenumittimostabilizatoare (stabilizatoare de dispoziþie) deoareceacestemedicamente au capacitatea de a stabilizaoscilaþiile de dispoziþieindiferent de etiologie.

38. Litiul (de obiceicarbonat, mairarcitrat) esteutilizatmultînpsihiatrie. • Reacþiile adverse au impusobservaþiaclinicã ºimonitorizareanivelului plasmatic al litiului. O litemieeficacepresupunevalori de aproximativ 0,8 mEq/l (0,6 – 1,2 mEq/l). Clinicieniiutilizeazã doze de peste 0,8 mEq/l întratamentulmaniei acute, iarpentruprofilaxie se utilizeazãniveluri de ordinul 0,8 mEq/l. Uniipacienþi se simtbine ºi nu au recãderi ºiîncazulmenþineriipeniveluri de 0,4 – 0,8 mEq/l. Se pare cãscãderearapidã a nivelurilor de litiuestemaiputerniccorelatã cu recãdereadecâtnivelulabsolutsanguin al acestuia. Se recomandãiniþiereatratamentului cu 250 – 300 mg de douãoripezi, cu creºterea cu 300 mg la 3-4 zile. Instalareaacþiuniidevineaparentãdupã 5 – 7 zile. • Litiulesteindicatîntratamentulmaniei, înprofilaxiatulburãriibipolare, întulburareaschizoafectivã, potenþator al antidepresivelorîndepresiarezistentã la tratament cu antidepresive, încontrolulagitaþieipsihotice, îniritabilitateaepisodicã ºialtemodificãricomportamentale.

39. Efecte adverse litiu • • tulburãri digestive – gastralgii, greþuri, diaree • • sindrompoliuro-polidipsic – frecvent la debut, apoiscade • • creºtereponderalã • • tremor digital – intenþional ºiînrepaus, rezistândadesea la • antitremorice, asociatsau nu cu dizartrie • • astenie – fatigabilitatemuscularã • • micitulburãrisexuale • • scãdereacreativitãþii • Incidente ºiaccidente– guºãhipotiroidianã, accidenteconfuzionale, • rãsunetpefuncþiilepsihice, intoxicaþieacutã – gravã, care implicã o litemie • de urgenþã, oprireatratamentului, internareînurgenþã.

40. Anticonvulsivantele • Valproatul: Indicaþiileactualecuprind mania acutã, pacienþibipolari cu stãrimixtesi cu ciclurirapide (maipuþinefectpedepresia din ciclurilerapide), înprofilaxiatulburãriibipolare (mai bun peprevenireadecompensãriimaniacale), îndepresiamajorãrefractarã la tratament, ca adjuvant îndepresia cu agitaþieaccentuatã, înagitaþia din demenþe. Se maiîncearcãaplicareaunor doze miciînciclotimie ºiîntulburarea de panicãrefractarã

41. Carbamazepina: Se pare cã are un efectmai bun decâtlitiul la cei cu tulburarebipolarã cu ciclurirapide (maimult de patruepisoadeafectivepe an). Chiardacã se menþioneazãastfel de rezultate, oricumacest tip de pacienþiestedificil de tratatindiferent de medicamentulfolosit. Carbamazepinaacþioneazãmaibine la pacienþi cu maniemaiseverã, cu elementeparanoide, sau de irascibilitatedecâtînceaeuforicã, cu logoree, hiperactivitate, hipersociabilitate. Altãindicaþieestetulburareabipolarãcircularã, unde nu aparperioade de eutimieîntreepisoadelebipolare. Înaplicareaînmanie, existã o latenþã de apariþie a efectului de 5-7 zile.

42. Lamotrigina: Indicaþiaprincipalãesteîndepresiabipolarãcât ºi la cei cu ciclurirapide. • Topiramat : Are efectetimostabilizatoare ºi e utilizatîntratamenteleasociate din tulburareabipolarã, tulburareaschizoafectivã, ciclotimiepelângãutilitatea ca antiepileptic. Se pare cãestesingurultimostabilizatorasociat cu o scãdereponderalã.

43. Psihodislepticele • (mescalina, psilocibina, LSD 30). Acestemedicamente s-au utilizatpentruobþinereaunorpsihozeexperimentale ºi au fostfolosite ºi ca droguri.Interesulpentrupsihodisleptice vine din motivulcãastfel s-arputeadescifraceva din mecanismulpsihozelor ºi s-a crezutchiarcãsubstratulbiochimic al acestorpsihozeexperimentaleesteasemenea cu cel al schizofreniei, dardiferenþaeste mare, deoarece s-a observatcãînpsihozeleexperimentaletulburareaesteacutã ºireversibilã, întimpce la schizofrenieesteinvers. Uneleclinici le-au folosit nu pentruobþinereaunorpsihozeexperimentalecipentruactivareapsihozelorapato-abulice.

44. Complianþa la tratament. • Sã nu uitãmcãprescriereapsihotropelor nu e totul ºi e condiþionatã de fenomenul de complianþã. Complianþa e legatã la rândulei de insight (conºtiinþabolii) cât ºi de fenomenul de transfer pozitivsaunegativ. Pacientulpoateapreciamedicamentul nu doarpentruacþiuneasaeficaceîntulburareape care o are dar ºiprinefectulpe care acestaîl are întermeniiefectelorsecundare. Un medicament adecvatdar care estepresupus de cãtrepacient ca fiindpericulosva duce la noncomplianþã. Se combateatât cu psihoterapiaobligatoriecât ºi cu controlul familial. Oricum, tratamentul de întreþinerepresupune o luptãextraordinarãatât a mediculuicât ºi a familiei.

45. TEC • inducerea repetată a unei convulsii epileptiforme majore„procedura chirurgicala a psihiatrului”Terapie biologica neconventionala • Indicaţii:tulburarea depresvă majoră,în special cele cu risc suicidarcu inhibitie psihomotorie (melancoliforma)cea cu risc suicidar la adolescenttulburarea afectivă bipolară, atât episoadele depresive, cat şi cele maniacale;schizofrenie: catatonie in care negativismul alimentar pericliteaza viata pacientului, unele forme de debut, cele rezistente la chimioterapie;parafrenii;TOC rezistenta si invalidantastări psihotice care pun în pericol pacientul/pe cei din jur care nu cedează la alte terapii;sarcină (la o pacientă cu oricare din tulburările anterioare). • Contraindicaţii • relative:HTA/ hTAIM recent, aritmii , afectiuni febrileperioada menstruală, sdr organice cerebrale, anemii grave, ischemie coronariană;varsta inaintata;boli pulmonare, boli sistem osteo-articular (decalcifieri mari, fracturi recente) – se poate face TEC dacă se instituie protecţie prin curarizare – nu mai există contraindicaţii ale aparatului locomotor;pacienţii diabetici insulinodependenţi – atenţie deosebită;  • absolute:sdr HIC (tumori cerebrale), anevrisme cerebrale/aortice, istoric AVCepilepsienu se foloseşte la cei sub tratament cu Li şi IMAO;

46. TEC • Efecte adverse:depind direct de cantitatea de curent (tensiune, intensitate, durată); • osteoarticular: fracturi, luxaţii, tasări vertebrale; • tulburări de orientare, confuzie tranzitorie, TEC poate fi urmată de anxietate, cefalee; • tulburări de memorie: amnezie retrogradă, pierdere memorie pentru cel mult 30 min după acces; dacă TEC se repetă, amnezia se extinde; frevent nu sunt modificări permanente de memorie; • tulburări cardiovasculare: aritmii benigne/severe (stop, fibrilaţii) – datorită hipertoniei vagale (prevenite cu atropină); • alte efecte adverse: greaţă, vertij, rar mialgii mai ales la nivelul inferior faţă, rar leziuni dinţi, limbă, buze; rar embolie pulmonară, pneumonie prin aspiraţie, AVC, apnee prelungită • TEC are siguranţă crescută: accidentele letale reprezintă 0,002-0,003%; una din cele mai sigure terapii, mulţi apreciază că la bătrâni TEC este mai utilă decât antidepresivele triciclice; rar se foloseşte la copii.