古代文献记载

1. 崩漏

2. 古代文献记载 • 崩首见于《素问•阴阳别论》：“阴虚阳搏谓之崩。” • 漏首见于《金匮要略•妇人妊娠病脉证并治》：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止者，其癥不去故也。” • 《妇科玉尺》：“崩漏，究其源，则有六大端：一由火热，二由虚寒，三由劳伤，四由气陷，五由血瘀，六由虚弱。”

3. 一、定义 • 经血非时暴下不止或淋沥不尽，称为“崩漏”。前者称为“崩中”，后者称为“漏下”。 • 经期延长达2周以上者，应属崩漏范畴，称为“经崩”或“经漏”。

4. 注意点 • 突然出血，来势急，血量多的叫崩；淋漓下血，来势缓，血量少的叫漏。 • 崩和漏发病机理一致，因果相干，往往交替出现。 • 此病缠绵难愈，是妇科的疑难病症。

5. 二、病因病机 • 崩漏的发病主要是肾－天癸－冲任－胞宫生殖轴的严重失调。主要病机是冲任不固，不能制约经血，使子宫藏泻失常。

6. 封藏失司 肾气虚 迫血妄行 肾阴虚 肾虚 封藏失职 肾阳虚 冲任不固 不能制约经血 脾虚 血失统摄 血热 迫血妄行 崩漏 血瘀 血不循经

7. 崩漏病程较长，易于反复，故往往气血同病，多脏受累，因果相干，崩漏的病因病机，虽有在脏在经、在气在血之不同，然其病本在肾，病位在冲任，变化在气血，表现为子宫藏泻无度。崩漏病程较长，易于反复，故往往气血同病，多脏受累，因果相干，崩漏的病因病机，虽有在脏在经、在气在血之不同，然其病本在肾，病位在冲任，变化在气血，表现为子宫藏泻无度。

8. 三、诊断与鉴别诊断 • 病史及症状： • （1）经血非时而下，或量多如注，或量少淋漓不净，或崩漏交替出现。（2）多见于青春期和围绝经期。 （3）月经病中一但出现月经周期的不规则，可以诊为崩漏。 • 检查：妇科检查、实验室检查、其他检查（B超检查、宫颈刮片、活组织检查）

9. 鉴别诊断 • 月经先期、月经过多伴经期延长以及月经先后无定期。 • 经间期出血。 • 胎漏。 • 异位妊娠。 • 外阴外伤出血 。 • 内科血液病。

10. 检查是否有器质性疾病至关重要 • 子宫肌瘤、卵巢囊肿引起的异常出血。 • 子宫内膜息肉。 • 宫颈炎症（宫颈糜烂）、宫颈息肉。 • 其他原因：流产后组织物残留（绒毛、蜕膜、胎骨）。

11. 四、急症处理 • 崩中量多时如果不及时处理，往往会因为出血量多而导致贫血，甚至失血性休克，因此必须掌握“急则治其标，缓则治其本”的原则。

12. 1、补气摄血止崩：独参汤（野山参、红参、高丽参）1、补气摄血止崩：独参汤（野山参、红参、高丽参） • 2、温阳止崩：出血量多，亡阳之象，予参附龙牡汤或六味回阳汤 • 3、滋阴固肾止崩：生脉注射液或参脉注射液 • 4、祛瘀止崩：三七粉、云南白药、宫血宁胶囊 • 5、针灸止血 • 6、西药或手术止血

13. 五、辨证论治

14. （一）辨证论治的原则 • 崩漏以无周期性的阴道出血为辨证要点。 • 结合出血的量、色、质变化和全身证候辩明寒、热、虚、实。 • 治疗根据病情的缓急轻重、出血的久暂，采用“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活运用塞流、澄源、复旧三法。

15. 塞流：止血，为治疗崩漏的当务之急。治崩宜固摄升提，不宜辛温行血，以免失血过多导致阴竭阳脱；治漏宜养血行气，不可偏于固涩，以免血止成瘀。塞流：止血，为治疗崩漏的当务之急。治崩宜固摄升提，不宜辛温行血，以免失血过多导致阴竭阳脱；治漏宜养血行气，不可偏于固涩，以免血止成瘀。 • 澄源：即正本清源，亦是求因治本，是治疗崩漏的重要阶段，一般是用于出血减缓后的辨证论治。 • 复旧：即固本善后，是巩固崩漏治疗的重要阶段，用于止血后恢复健康，调整月经周期或促排卵。 • 以上的治疗原则与西医的止血、调整月经周期、出促排卵的原则是吻合的。

16. （二）出血期辨证论治（塞流、澄源为主） • 脾虚型：补气摄血，固冲止崩。固本止崩汤（或固冲汤。 • 肾气虚：多见于青春期和围绝经期的妇女，补肾益气，固冲止血，加减苁蓉菟丝子丸加党参、黄芪、阿胶 • 肾阳虚：温肾益气，固冲止血。右归丸加党参、黄芪、田七。 • 肾阴虚：滋肾益阴，固冲止血，左归丸合二至丸。

17. 血热型 • 虚热证：养阴清热，固冲止血，上下相资汤 • 实热证：清热凉血，固冲止血，清热固经汤 • 血瘀证：活血化瘀，固冲止血，逐瘀止血汤或将军斩关汤（蒲黄炭、炒五灵脂、熟军炭、炮姜炭、茜草、益母草、仙鹤草、桑螵蛸、三七粉）

18. （三）止血后治疗（以复旧为主，结合澄源） • 崩漏止血后的治疗是治愈崩漏的关键，临证中个体化治疗要求较高 • 青春期：以调整月经周期为主 • 育龄期：以促排卵为主 • 围绝经期：解决崩漏导致的体虚贫血和防止复发及预防恶性病变

19. 具体方法 • 辨证论治 • 中药人工周期疗法：主要是调整肾－天癸－冲任－胞宫生殖轴，配合测量基础体温，有条件的可进行卵泡监测或激素水平的监测 • 先补后攻法：血止后前3周以调补为主，第4周以攻为主（活血化瘀通经） • 健脾补血法：主要用于围绝经期的崩漏，以纠正崩漏引起的体虚贫血，常用大补元煎或人参养荣汤 • 手术治疗 • 促绝经法

20. 目前中医对于崩漏的治疗 • 根据崩漏的特点，此病的病程往往比较长，病久易留瘀，故崩漏常夹瘀，因此在治疗上往往加入化瘀之品，止血也用化瘀止血药。如：蒲黄、莪术、三七粉、海螵蛸等。 • 青春期崩漏以肾虚为多见，治疗以益肾化瘀为主；更年期则以肝旺和肾虚为主，治疗以清肝化瘀、益肾化瘀为主。益肾常用川断、菟丝子、鹿角片、枸杞子等。清肝药可用山栀、知母、黄柏、丹皮、龙胆草等。 • 在出血量多，导致气随血脱，气血两虚，甚至亡阳时，应以益气回阳固脱为主，可用参附龙牡汤。 • 病情紧急的情况下，应及时采用西医的激素止血和诊断性刮宫止血。

21. 思考题 • 崩漏的治疗原则是： • 塞流、澄源、复旧。 • 急则治其标，缓则治其本。 • 化瘀止血。

22. 思考题 • 一患者17岁，以往月经周期不规则，本次经行四天，量多如冲，夹血块，头晕，面色不华，四肢厥冷，舌淡，边有牙印，脉细无力。治疗首选方为： • 清热固经汤 • 参附龙牡汤 • 左归丸

23. 思考题 • 实热型崩漏的主要证候有： • 经血非时忽然大下，或淋漓日久不净 • 经色深红质稠 • 心烦潮热 • 大便干结 • 脉细数

24. 思考题 • 肾阴虚崩漏的主要证候有： • 经乱无期，出血淋漓不净或量多 • 经色鲜红 • 脉沉细 • 腰酸无力