Gunnar Dahlberg Informationsläkare Läkemedelskommittén

1. Klokare läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre.Behandlingsrekommendationer för gruppen de mest sjuka äldre .Presentation av ett regionalt samarbetesprojekt mellan läkemedelskommittéerna i Uppsala-Örebroregionen Gunnar Dahlberg Informationsläkare Läkemedelskommittén

2. Klokare läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre Statistik från Kronoberg 2014-10-16 – Olof Cronberg Olof Cronberg

3. Olof Cronberg

8. Bakgrund • Hur länge skall man behandla de mest sjuka äldre med primär respektive sekundärpreventiva läkemedel, ex statiner? • Fråga till LK-representanter i Uppsala-Örebro regionen • Alla ville delta

9. Deltagare vid framtagandet • Bo Sandin, apotekare Läkemedelsavdelningen Landstinget Dalarna • Åsa Wiberg, distriktsläkare VC Kvarnsveden, Borlänge • Sofia Jonsson, klinisk apotekare Läkemedelsenheten Landstinget Gävleborg • Marie Holmberg Clausen, överläkare Medicinkliniken, Mälarsjukhuset Landstinget Sörmland • Hanne Guro Hauge, överläkare Medicinkliniken, Sjukhuset i Arvika Landstinget Värmland • Jessica Hjert och Anna Svensson, apotekare Läkemedelsenheten Landstinget Värmland • Elisabeth Andersson, apotekare Läkemedelsenheten Landstinget Västmanland • Gunnar Dahlberg, informationsläkare Läkemedelsenheten Landstinget Västmanland • Lars Lööf, överläkare Västmanlands sjukhus Västerås • Birger Thorell, informationsläkare Läkemedelskommittén landstinget Västmanland • Boris Klanger, familjeläkare, Verksamhetschef Läkargruppen Västerås • Johan Nordmark, överläkare Geriatriska kliniken, Västmanlands sjukhus Västerås • Christina Mörk, informationsläkare Läkemedelsenheten Uppsala läns landsting • Ulrika Gillespie, apotekare Akademiska sjukhuset i Uppsala • Henrik Toss, ordförande Läkemedelskommittén Uppsala länslandsting • Mikael Rizell, överläkare Medicinkliniken Universitetssjukhuset Örebro.

10. Patienterna i livets slutskede När befinner man sig i livets slutskede? Enhetlig definition av multisjuklighet saknas Frailty (bräcklighet) ”Fjärde åldern”

15. Målgrupp SoS def – kärngrupp men > 75 år Många har kognitiv svikt. I genomsnitt använder denna patientgrupp tio läkemedel per dygn Kvarstående livslängden överstiger sällan två till tre år.

17. Bakgrund • Upp till 30 procent av akuta inläggningar av äldre på medicinklinik beror helt eller delvis beror på läkemedelsrelaterade problem. • Upp till hälften av dem bedöms möjliga att undvika

18. Behandlingsrekommendationer för de mest sjuka äldre - Målsättning Förbättra livskvaliteten genom att: Undvika läkemedel som inte tillför något positivt vad gäller livskvalitet Ge rätt dosering av betydelsefulla läkemedel för att på detta sätt undvika vårdskador

19. Behandlingsrekommendationer för de mest sjuka äldre - Njurfunktion Det är viktigt att poängtera att för läkemedels-dosering är det GFR som anger behov av dosjustering och inte P/S-kreatinin. (SBU) http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Skattning-av-njurfunktion-/

22. Kunskap, symtom utredning och behandling • Kunskapen om symtom, utredning och behandling för de mest sjuka äldre är bristfällig inom stora delar av sjukvården. • Den gamla människan visar många gånger helt andra symtom på vanligt förekommande sjukdomstillstånd än vad yngre människor gör. • Det leder till såväl feldiagnostik som över- och underbehandling av sjukdomstillstånd hos de mest sjuka äldre.

23. Riktlinjer och evidens • Saknas delvis/ofta för de mest sjuka äldre • Undantag Demens och BPSD • SoS – diagnosspecifika indikatorer ex: Ischemisk hjärtsjukdom - statiner. Även till de mest sjuka äldre? Hur långt upp i åldern är det rimligt? • Anmälningsfall? • Kvalitetsregister – inte alltid anpassade för de mest sjuka äldre ex NDR

24. Äldre och läkemedel Vilka är "problemläkemedlen” ? Hjärt-kärl läkemedel Smärtstillande läkemedel Blodförtunnade läkemedel Psykofarmaka

25. Äldre och läkemedel Vad söker man för? Fallolyckor – ofta med frakturer Förvirringstillstånd Magblödningar Salt och vätskebalansrubbningar

26. Fall och läkemedel • Vanligaste orsaken till skada hos personer >60 • Var tredje >60 åå och varannan > 80 åå drabbas av minst en fallolycka per år. • Nio av tio olycksfall hos äldre beror på fall • Nio av tio som avlider av fall är > 65 • Läkemedel är en av de viktigare orsakerna till fall hos äldre

27. Aktuella behandlingsområden • Antikoagulans (IHD, Stroke och FF) • Diabetes • Demens inkl. BPSD • Hjärtsvikt, hypertoni, hyperlipidemi • KOL • Osteoporos • Mb Parkinsons • Mage/tam (PPI och laxantia) • Smärtlindrig • Äldrepsykiatri (depression, ångest och sömn)

28. Behandlingsrekommendationer för de mest sjuka äldre Bakgrundsdokumentation ”Lathund” - fickformat

29. Rubriksättning Vad bör behandlas Icke farmakologisk behandling Vilka läkemedel bör användas Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas När/hur avsluta läkemedelsbehandling

31. Patientfall 1 • Kvinna född 1920 (94år) • Ordinär boende. Hemsjukvård. Hemtjänst. Får hjälp med mediciner. Dosett. • Tabl behandl diabetes, hypotyreos, kognitiv svikt men ingen demensdiagnos. • Har varit välfungerande fram till vårdperioden på grund av ett fall för 4 veckor sedan, då hon ådrog sig en bäckenfraktur. Hemskriven från ortopeden efter mobilisering och smärtlindring. Succ sänkning av allmäntillståndet. Helst velat ligga på sängen. Ätit sämre. Tappat 5 kg sedan lasarettsvistelsen. BMI 17. • Inkommer akut då nattpatrull funnit pat på golvet. Förvirrad. B-glu 3,0. Får 20 ml Glukos i ambulans och blir mer vaken. Ngr dagar lågt i blodsocker men därefter ca 10 mmol över dagen. HBA1c 38. • Akt LM: Glibenklamid 3,5 1½ x1, Norspanplåster 10 mikrog, Oxycontin 5 mg x2, Tradolan 50 mg 1vb, Propavan 1 tn vb, Zopiklone 7,5 mg 1 tn vb. Kalcipos x2 • Orsaker till fall och förvirring? • Hur göra med LM-listan? • Kunde man gjort ngt för att förhindra sjukhusinläggningen? • Hur göra med uppföljning

35. Riskfaktorer för global hälsa

36. The HYpertension in the Very Elderly Trial N. Beckett, R. Peters, A. Fletcher, C. Bulpitt on behalf of the HYVET committees and investigators Bullpitt, et al N Engl J Med 2008 ClinicalTrials.gov: NCT00122811

37. Total Mortality (21% reduction) Mean age 83 years NNT: 82 per 1 year 16 per 5 years P=0.019

39. Heart Failure (64% reduction) P<0.0001

43. Hjärtsvikt

44. Endast 30% av behandlade patienter har • säkerställd diagnos • Vanligaste diagnosen vid medicinavdelningar • Vanlig orsak till tidig återinläggning • Endast 6 % når behandlingsmålen • Oklart hur diastolisk hjärtsvikt skall behandlas • Endast 30% av behandlade patienter har • säkerställd diagnos • Vanligaste diagnosen på medicinavdelningar • Vanlig orsak till tidig återinläggning • Endast 6 % når behandlingsmålen Stor förbättringspotential – ur flera perspektiv EEndast 30% av behandlade patienter har säkerställd diagnos Vanligaste diagnosen vid medicinavdelningar Vanlig orsak till tidig återinläggning Endast 6 % når behandlingsmålen Oklart hur diastolisk hjärtsvikt skall 30% av behandlade patienter har

45. Undvikbar slutenvård - Diagnoser

46. Hjärtsvikt - Målsättning Lindra symtom och förlänga överlevnad även för de mest sjuk äldre. Behandla även i livets slutskede