LAV FREMRE REKTUMRESEKSJON, STOMI ELLER IKKE, HVA ER BEST FOR PASIENTEN?

1. Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg LAV FREMRE REKTUMRESEKSJON,STOMI ELLER IKKE, HVA ER BEST FOR PASIENTEN? Astrid Rydning Gastrokirurgisk avdeling St. Olavs Hospital, Trondheim

2. Dårlig funksjonelt resultat etter lav fremre rektum reseksjon! Hva bør gjøres? Hva kan gjøres? Når skal vi gi opp og tilby pasienten en stomi? Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg

3. Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Bakgrunn • Ca 1200 pasienter får ca rekti årlig i Norge • 5% av nye krefttilfeller hos menn og kvinner oppstår i rektum. • Hyppigheten øker • Hyppigheten av colon og rektumcancer er høy i Norge • Kirurgi er den eneste kurative behandling i dag • Behandlings resultater er gode Flere overlever behandlingen og noen av disse pasientene har plager etter det de har gjennomgått

4. Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Pasienter med cancer rekti: • Generelt forventes at ca 75% opererte pasienter overlever i 5 år • Generelt er det under 10 % som får lokalt tilbakefall • Prognosen er avhengig av utbredelse av sykdom

5. Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Utbredelse: T stadium er avhengig av hvor dypt tumor vokser ned i tarmveggen 3 m.m. klaring T4 Tumor vokser inn i omgivende vev

6. Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Behandling • Kirurgi • Lav fremre rektumreseksjon • Uten avlastende bøyleileostomi • Med avlastende bøyleileostomi • Rektum amputasjon • Hartmann • Kjemoterapi • Strålebehandling • Preoperativ • Postoperativ

7. Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Strategi: Mål for pasientbehandlingenKan jeg bli frisk? Har behandlingen et kurativt siktemål? • Tumor må ut • Lav fremre rektumreseksjon • Lav Hartmann • Amputasjon • Reseksjon av evt levermetastaser • Reseksjon av evt lungemetastaser Palleativ setting Redusere smerter Palliativ reseksjon? Sikre passasjen gjennom tarmsystemet Stomi Stent

8. Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Strålebehandling • Det er indikasjon for strålebehandling hvis det er en lokalavansert cancer og pasienten behandles med kurativt siktemål • T4 • Innvekst i peritoneum eller andre naboorgan • Mindre enn 3mm avstand fra tumor til den mesorektale fascie • Det er et kort som bare kan brukes en gang • Det kan gi senfølger som gir mange plager • De som er bestrålt tidligere har økt fare for cancer

9. Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Hva kreves av et sykehus som behandler rektum cancer? • Man må kunne stille diagnosen • Man må kunne diagnostisere grad av sykdom, • Er det polypper ellers i tarmen? • Dybdevekst? • Man må ha kompetanse til å velge behandlingsstrategi • Man må ha to faste colorektal kirurger som driver med bekken kirurgi i staben. • Multi Modale Team: • Onkolog, rtg leger, gastrokirurger • evt patolog • Man må ha en logistikk som tilbyr pasienten • behandlingsstart innen 20 dager fra • utredningen starter

10. Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Strategi: • Små begrensa svulster • Direkte kirurgi uten preoperativ strålebehandling • Store svulster • Preoperativ Radio kjemo terapi Eks: 25 behandlinger over 5 uker • Vent 6 -10 uker etter siste strålebehandling • Kirugi • Lav fremre rektumreseksjon med lav anastomose • Med avlastende ileostomi • Uten avlastende ileostomi • Hartmann (Endekolostomi og reseksjon av tarm med tumor og lukking av restrektum) • Rektumamputasjon (Alltid permanent endekolostomi)

11. Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Rektumamputasjon (Alltid permanent endekolostomi) • Når det er innvekst i bekkenbunn (levator) • eller lukkemuskel (Sfinkter)preoperativt • Pasienten har endekolostomi og endetarmen med muskel er fjernet

12. Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Strategi: Ende kolostomi Bøyle ileostomi

13. Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Hvorfor avlastende stomi? • Reduserer stomien risikoen for anastomosesvikt? • Forekomst av klinisk manifest anastomosesvikt 3 -30% • Anastomosesvikt kan være en alvorlig og livstruende komplikasjon • Anastomosesvikt kan øke risikoen for residiv • Anastomosesvikt reduserer langtidsoverlevelsen • Reduserer stomien risikoen for dødelige komplikasjoner? Opp til 15% lekkasje (Makela 2003)

14. Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Hvor ofte brukes avlastning? • 482 lav fremre rektumreseksjon • 334 pasienter (69,3%) uten avlastning • 148 pasienter (30,7%) med avlastning Alder, ASA, BMI, var lik hos pasientene i de to gruppene Hos pasientene som fikk avlastning var det økt forekomst av preoperativ radiokjemoterapi, lavere anastomoser, lengre operasjonstid og flere komplikasjoner peroperativt. (Marusch F…. Dis ColonRectum 2002;45:1164-1171)

15. Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Hvordan gikk det?

16. Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Meta analyser støtter stomi • Det er mindre risiko for en anastomosesvikt som har klinisk betydning ved en lav anastomose dersom den avlastes med en stomi • Lavere mortalitet i stomi gruppen • Det er lavere risiko for reoperasjon pga anastomosesvikt ved avlastning • Hüser N….Annals of Surgery 2008;248:52-60 • Tan WS..BR J Surgery 2009;96:462-472

17. Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Hvem trenger avlastende stomi?Pasienter med økt risiko for anastomosesvikt • Pasienter som er bestrålt preoperativt • Pasienter med lave anastomoser • Jo nærmere endetarmen sømmen er jo farligere • Vanskelige operasjoner ex trange bekken • Menn, peroperativ blodtap som krever transfusjon • Derangerte pasienter med dårlig ernæringsstatus • Pasienter som vi tror kan gro dårlig • Ex: Prednisolonbrukere, diabetikere, preoperativt vekttap,hjertesyke, alkohol overforbruk,……

18. Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Virker avlastende (midlertidig) stomi inn på livskvalitet? • Avlastende stomi gir lengre totalt sykehusopphold • Avlastende stomi reduserer livskvaliteten til pasientene • De har lengre sykefravær • Når pasienten har en avlastende stomi må den legges tilbake så fort som det er mulig og trygt

19. Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Hvilken type midlertidig stomi? • Ingen konsensus • Er det farlig å «legge tarmen inn» • Tysk materiale med 724 av 881 pasienter som fikk avlastende stomi viser: • Komplikasjoner ved lukking av kolostomi 15.3% • Komplikasjoner ved lukking av ileostomi 22.4% (p=0.031)

20. Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Hva må være i orden før reetablering av normal tarmkontinuitet?” Legge inn tarmen” • Passasje fra stomien og ut forbi anastomosen uten stenoser • Ingen lekkasje i anastomosen • Ingen absesser i bekkenet • Ingen fistler

21. Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Så er stomien lagt inn og livet er ikke helt problemfritt……. • Bekkensmerter • Hyppig defekasjon • Fragmentering av avføringen • Lekkasje • Obstipasjon • Tømmeproblemer • Hastverk ved dotrang • Avhengig av øyenkontakt med WC • Redsel for tilbakefall av kreftsykdom!!

22. Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Hvordan løser vi dette? • Vi må vite hva som er pasientens problem og plager • Vi må vite hvilken behandling pasienten har gjennomgått • Vi må undersøke pasienten • Vi må stille en diagnose

23. Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Hva kan være galt? • Residiv? Må avklares først. • CT • MR • PET • Biopsier • Stiger CEA?

24. Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Hva kan være galt? • Stråleskadet tarm • Diagnose ved CT eller MR og biopsi • Behandling: • Forsnevringer i tynntarm kan fjernes • Lokal stråleskade i bekkenet kan behandles medikamentelt • Trykktankbehandling

25. Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Hva kan være galt? • Nerveskader ved operasjon eller stråleskade • Anastomosedefekt med bekkenabsess • Kan gi abcesser og • Fistler • Microfrakturer i sacrum etter stråling • Anastomosestenose? • Blokking med TTS ballong • Blokking med Hegar

26. Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Tilbakeblikk • Først ble alle som ble operert for ca rekti rektumamputert med permanent endekolostomi • Nye staple metoder gir muligheter for lave anastomoser med bevart lukke muskel hos mange flere pasienter • Alle har tatt det for gitt at livet er bedre uten stomi, men • Det er flere som har det ille og det er ikke helt sikkert • Hva gir dårlig livskvalitet for disse pasientene • Lekkasje for luft • Lekkasje for flytende avføring • Clustering (Fragmentring) • Hyppighet eller frekvens • Urgency (hast eller manglende evne til å utsette

27. Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Hva kan forsøkes • Irrigasjon er rapportert til å ha god effekt på noen pasienter med LARS • Prøv på de som har følelsen av at de ikke blir tømt. • Prøv på de som har fragmentering av defekasjonen. • Vi pleier å starte med forsøk med Vi-Siblin

28. Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Trenger vi et nytt verktøy for å vurdere disse pasientene? • Low Anterior Resection Syndrom (LARS) • Basert på de fem plagene over har danskene laget en skala som er validert • Lekkasje for luft • Lekkasje for flytende avføring • Clustering (Fragmentring) • Hyppighet eller frekvens • Urgency (hast eller manglende evne til å utsette) Emmertsen og Laurberg Annals of Surgery Vol255,Nr5, May 2012

29. Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Hvor vanlig er plager med tarmfunksonen etter lav fremre • Opp til 50 – 60 % av pasientene rapporterer tarmproblemer som gir redusert QoLife på en daglig basis • Hvis pasienten er bestrålt så er det vanskeligere å rette et dårlig funksjonelt resultat • Fistler til blære eller vagina • Stenoser • Lekkasje

30. Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Livskvalitet • Er det virkelig slik at pasienter uten stomi etter operasjon for cancer rekti har bedre livskvalitet enn de med stomi etter samme sykdom? • Cochrane analyse fra 2012 • Analyse av 69 studier • 35 holdt gode nok kvalitetsmål til å bli vurdert • Tot 5127 pasienter • 14 av de 35 studiene fant ingen forskjell i livskvalitet mellom de med stomi eller ikke. De andre fant litt forskjeller begge veier, men ikke bare i favør av anastomose • Det er ikke holdepunkt for at pasientene med stomi har dårligere livskvalitet enn de som er operert og har endetarmen i behold.

31. Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Oppgaven vår • Vi må ta pasienten på alvor og finne den beste løsningen for hver pasient • Vi må sørge for at pasienten får den utredningen som er påkrevd. • Noen ganger gir utredningen god indikasjon for å tilby permanent stomi (Ex rektovaginal fistel) • Av og til må en bestemmelse om stomi, modnes • Pasienten må informeres om dette som mulig løsning tidlig • Pasienten må få vite hva som er forskjell på en kolostomi og en ileostomi i praksis

32. Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg LAV FREMRE REKTUMRESEKSJON,STOMI ELLER IKKE, HVA ER BEST FOR PASIENTEN? • En midlertidig avlastende stomi er sikrest og best ved lave anastomoser og krøkkete forhold. • Permanent stomi etter forsøk på lav fremre kan være en god løsning ved komplikasjoner spesielt hos pasienter som er bestrålt. • Fistler • Store tømmeproblemer • Residiv • Lekkasje

33. Fagseminar for Sykepleiere i Stomiomsorg Takk for oppmerksomheten