SEMINARIO: SOPORTE NUTRICIONAL CLINICO Tutor: Dr. Sánchez Arias

1. SEMINARIO: SOPORTE NUTRICIONAL CLINICOTutor: Dr. Sánchez Arias ESTUDIANTES: Mónica García Laura Guerrero Luis C. Hong Melissa López 2012

4. Definiciones • Riesgo nutricional: El riesgo de complicaciones relacionadas con la nutrición en la enfermedad o el tratamiento. • Filtro de riesgo nutricional: Proceso de identificación de características que se saben asociadas a las complicaciones relacionadas con la nutrición. Su propósito es detectar pacientes en riesgo que pueden experimentar una mejoría clínica cuando reciben soporte nutricional.

5. Definiciones • Soporte nutricional: Las provisiones de alimentos, bebidas y/o nutrición artificial adecuadas y apropiadas a las necesidades de cada paciente. • Desnutrición clínica: Comprende toda situación carencial (en el aspecto calórico-proteico al menos), sea causa o consecuencia de la enfermedad, así como de los procedimientos terapéuticos, de la hospitalización o de las complicaciones, tanto si se presentan en ámbito hospitalario como en atención primaria.

6. Causas y consecuencias de la desnutrición • Infecciones agudas o crónicas. • Ayunos repetidos. • Enfermedad de base: - Alteraciones del gasto energético basal. - Aumento de las pérdidas. • Falta de valoración del incremento de requerimientos. • Retraso en el comienzo de la ayuda nutricional. • Hipoproteinemia. • Tendencia a edemas. • Cicatrización deficiente de heridas. • Dehiscencia de suturas. • Retraso en la consolidación del callo óseo. • Hipotonía intestinal. • Atrofia de la mucosa. • Alteraciones de la eritropoyesis. • Atrofia muscular. • Úlceras de decúbito. • Alteraciones de la capacidad de respuesta inmune. • Aumento de las infecciones en el postoperatorio.

7. Valoración global subjetiva

9. No es necesario un sistema de puntuación numérico para diagnosticar el estado nutricional del paciente. • Propusieron que el examinador asignara al paciente cualquiera de 3 categorías posibles según su percepción subjetiva. • A: No Desnutrido/Bien Nutrido • B: En riesgo de desnutrición/Moderadamente Desnutrido • C: Gravemente Desnutrido • Se basa en una pequeña historia clínica del paciente y en un examen físico.

10. Historia clínica Examen físico Pérdida de grasa subcutánea, 2. Atrofia de músculos, Presencia de edemas. Calificación: Bien Nutrido (A) 2. Moderadamente desnutrido o con riesgo de desnutrición (B) 3. Severamente desnutrido (C) 1. Cambios del peso corporal, 2. Cambios en la dieta, 3. Síntomas gastrointestinales, 4. Capacidad funcional.

13. Historia Clínica 1. Pérdida ponderal durante los 6 meses previos a la hospitalización. • Si es <5% →“leve”, • entre 5 y 10% →“potencialmente significativa”, • y > de 10% →“definitivamente significativo”. • También se toma en cuenta la velocidad y el patrón con que ocurre.

14. Historia Clínica 2. Ingesta de nutrimentos actual, en comparación con la dieta habitual del paciente. • Ingesta normal • Ingesta anormal • Se evalúa también la duración y grado de consumo anormal.

15. Historia Clínica 3. Presencia de síntomas gastrointestinales significativos • Anorexia • Náusea • Vómito • Diarrea • Se consideran significativos si ocurren a diario por más de dos semanas.

16. Historia Clínica 4. Capacidad funcional o gasto energético del paciente.

17. Historia Clínica 5. Demandas metabólicas relativas a la condición patológica del paciente.

18. Examen Físico • Pérdida de grasa subcutánea (tríceps, tórax). • Pérdida de músculo (cuádriceps, deltoides). • Edema (tobillo, sacro). • Ascitis. La exploración física se califica como: normal, leve, moderada o grave.

19. Calificación A. Pacientes con un adecuado estado nutricional (normo nutrición). B. Sospecha de malnutrición o malnutrición moderada (pérdida de peso 5-10% en 6 meses, reducción de ingesta en 2semanas y pérdida de tejido subcutáneo). C. Pacientes que presentan una malnutrición severa (pérdida de peso mayor del 10% en 6 meses, con edema y pérdida severa de tejido subcutáneo y muscular).

21. Consta de un programa básico que permite el cruce de las bases de datos de Admisión y Laboratorio con el fin de extraer una serie de indicadores clínicos, que genera el aviso de ALERTA NUTRICIONAL al Servicio responsable, en situaciones de riesgo nutricional. • Tiene una sensibilidad de 92.3% y especificidad de 85% • Equivalencia del 87% con la Valoración Global Subjetiva.

24. Requerimientos calóricos 25 Kcal/Kg 30 Kcal/Kg ? Kcal/Kg

25. Fórmula de Harris Benedict

30. ¿Qué es suplementación nutricional oral? • Es el suministro adicional a la alimentación normal del paciente, de fórmulas nutricionales con múltiples nutrientes, estando conservada, por lo menos parcialmente, la capacidad de aceptar la vía oral, con el fin de lograr el cubrimiento de los requerimientos nutricionales (criterio cuantitativo) o de suministrar inmunonutrientes (criterio cualitativo) para mejorar el resultado clínico del tratamiento de diversas patologías.

31. Inmunonutrientes

35. La dosis del suplemento debe orientarse a cubrir la brecha entre la ingesta actual del paciente y el requerimiento calórico específico de su situación clínica. El porcentaje del valor calórico máximo a suplementar, idealmente, debe ser del 45%

36. Suplementaciónno está indicada en: • Ingesta oral muy reducida por cualquier causa (< 60% del requerimiento calórico total estimado) • Rechazo del tratamiento por parte del paciente • Algunos casos de pacientes con desnutrición severa

37. Administración Intervalos regulares y en pequeñas cantidades buscando no interferir con la ingesta normal de alimentos. La densidad calórica alta (1,5-2 kcal/ml) da ventaja para lograr un mayor aporte de nutrientes en un volumen reducido, especialmente en pte con baja tolerancia. SNO como medicamento administración supervisada por el personal de enfermería, dada 3-4 veces/d

38. Tiempo

39. Metas

40. Complicaciones • Por vía oral son menores • Se refieren a síntomas de intolerancia (náusea, distensión, diarrea) • Precauciones que se tengan con respecto a una adecuada manipulación, almacenamiento y suministro, evitando contaminación bacteriana de las fórmulas

41. Ingesta oral 0-50% Nutrición enteral <4Sem >4Sem Ingesta oral > 50% Nutrición Oral NutriciónMixtaNE/NP Nutrición Parenteral Intolerancia

42. Tubo digestivo Funciones principales: • Digestión y absorción de nutrientes: Transformación de alimentos en moléculas simples atravesar epitelio intestinal. Requiere función motora, enzimas, hormonas, etc INTEGRIDAD estructural y funcional • Inmunidad: Evita la acción y penetración de toxinas y microorganismos

43. Ventajas de la nutrición enteral vs parenteral

44. Conservación de la estructura y funciones normales del tubo digestivo • Presencia de nutrientes en el intestino promueve la integridad de la mucosa, ↑células epiteliales y enzimas • ↑ Flujo sanguíneo hacia intestino y ↑agentes endógenos (gastrina, CCK y sales biliares)

45. Atrofia intestinal relacionada con nutrición parenteral total(NPT) en humanos Fuente: Jeejeebhoy KN. NPO (nil per os) nada por la boca

46. Conservación de la permeabilidad normal del intestino • La mucosa es una barrera mecánica que previene el paso de endotoxinas, bacterias y otros. • Paso de bacterias puede ser transcelular o paracelular • Falta de nutrientes en el intestino  aumento excesivo de bacterias, en parte a la disminución de la contractilidad • Agente mas común E.coli Prevención de la translocación bacteriana

47. Mecanismos incluidos en la translocación bacteriano según McFie et al.

48. Impacto inmunológico Sistema GALT (tejido linfoide asociado a mucosas) • Receptor (Placas de Peyer y células linfoides mesentéricas): Interaccionan con nuevos antígenos aumenta la migración de linfocitos nuevos hacia el tubo digestivo. • Efector (Células linfoides):Producen IgA liberan en luz intestinal evita que bacterias se adhieran a los enterocitos

49. La presencia de nutrientes en la luz intestinal mantiene funcionando adecuadamente al GALT • La NPT se ha asociado con una disminución en los niveles del GALT, linfos T y B, niveles de IgA • Estas disminuciones se observan a partir de 5 días de falta de uso del tubo digestivo

50. La ↓de IgA y de sales biliares↑ la adherencia de las bacterias a la pared intestinal translocación bacteriana • Se ha asociado una ↓ concomitante de IgA a nivel de la mucosa de las vías respiratorias aumentando la incidencia de neumonías