Основные стратегии профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

1. Основные стратегии профилактики сердечно-сосудистых заболеваний Р.Г. Оганов Академик РАМН Государственный научно-исследовательский центр профилактической медициныМинздрава России

2. Не указывают ли массовые заболевания всегда на недостатки общества? Можно ссылаться на атмосферные и космические условия или подобные факторы. Но они одни сами по себе никогда не приводят к эпидемиям. Они вызывают их только там, где люди, из-за плохих социальных условий, жили в течение некоторого времени в ненормальной обстановке. (Rudolf Virchow. Ackerknecht E.N.“ Rudolf Virchow-Doctor, Statesman, Antropologist. 1953).

3. УРОКИ XX ВЕКА Появление нового направления в эпидемиологии – эпидемиология неинфекционных заболеваний Эпидемия ССЗ, в основном, обусловлена особенностями образа жизни и связанных с ним факторов риска.

4. УРОКИ XX ВЕКА Модификация образа жизни и снижение уровней факторов риска может замедлить развитие заболевания как до, так ипослепоявления клинических симптомов Разработка концепции факторов риска, ставшей основой профилактики ССЗ. Эпидемию ССЗ можно не только остановить, но и предупредить

5. ГЕНЕТИКА БОЛЬШЕ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ, ЧЕМ НЕИЗБЕЖНОСТЬ Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний: - может значительно различаться даже в ближайших странах; - может за сравнительно короткое время заметно измениться в том же регионе; - среди мигрантов приобретает характер той страны, куда они переехали

6. Обоснование необходимости профилактики ССЗ • в основе патологии обычно лежит атеросклероз, протекающий многие годы скрытно и, как правило, уже сильно выраженный при появлении симптомов • смерть, инфаркт миокарда и инсульт часто развиваются внезапно, когда медицинская помощь недоступна и поэтому многие лечебные вмешательства не применимы • современные методы лечения (медикаментозные, эндоваскулярные, хирургические) не устраняют причину ССЗ, поэтому риск сосудистых катастроф остается высоким

7. НАЧАЛО XXI ВЕКА Эпидемия ССЗ стихает в экономически развитых и нарастает в развивающихся странах Надвигаются эпидемии факторов риска: избыточной массы тела и ожирения, сахарного диабета, метаболического синдрома Глобальная эпидемия ССЗ в мире нарастает

8. Динамика смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации и странах ЕС* 25-64 лет 800 мужчины Российская Федерация 600 400 женщины 200 15 стран ЕС 0 1980 1990 2000 2009 Стандартизованы к Европейскому стандарту *15 стран Европы вошедшие в ЕС до мая 2004г.

9. Динамика ожидаемой продолжительности жизни при рождении 74,7 75 74,3 женщины 73,1 71,6 70 69,2 68,7 67,6 оба пола 65 63,7 64,5 62,8 61,5 мужчины 60 58,1 55 1980-81 1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Российский статистический ежегодник, 2010

10. Структура смертности в России и Москве, 2009г. Мужчины, 16-59 лет Женщины, 16-54 лет РФ 996,3 Москва 643,8 Коэффициенты смертности на 100 000 нас. 327,7 269,2 1 225,3 200,9 69,1 46,1 Все причины БСК ЗН ВП Все причины БСК ЗН ВП

11. Концепция факторов риска стала научной основой профилактики ССЗ - первопричины этих заболеваний неизвестны, однако выявлены факторы способствующие их развитию и прогрессированию.

12. ВКЛАД 7 ВЕДУЩЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА В ПРЕЖДЕВРЕМЕННУЮ СМЕРТНОСТЬ (РОССИЯ) % 40 35,5 35 30 23 25 17,1 20 12,9 12,5 11,9 15 9,0 10 5 0 Артериальное давление Гипер- ХС Курение Недостаток фруктов, овощей Избыточная масса тела Алкоголь Гиподинамия 2 3 4 5 6 7 Global Programme on Evidence for Health Policy; WHO,World health Report, 2002.

13. ВКЛАД 7 ВЕДУЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА В ПОТЕРЯННЫЕ ГОДЫ ЗДОРОВОЙ ЖИЗНИ (РОССИЯ) % 16,9 18 15,4 16 13,6 14 12,4 12 8,9 10 6,9 8 6 4,6 4 2 0 Артериальное давление Алкоголь Курение Гипер- ХС Избыточная масса тела Недостаток фруктов, овощей Гиподинамия Global Programme on Evidence for Health Policy; WHO,World health Report, 2002.

14. Таблица риска смерти от ССЗ за 10 лет Женщины Мужчины Общий холестерин 150 200 250 150 200 250 150 200 250 300 150 200 250 300 300 мг / дл 300 ммоль/л 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 7 8 9 10 12 13 15 17 19 22 14 16 19 22 26 26 30 35 41 47 180 6 7 8 9 10 12 13 16 9 11 13 15 16 18 21 25 29 34 5 5 160 65 лет 4 5 6 6 7 8 9 11 6 8 9 11 13 13 15 17 20 24 3 3 140 2 2 3 3 4 4 5 5 6 7 4 5 6 7 9 9 10 12 14 17 120 Шкала риска 6 7 8 9 10 11 13 4 4 5 9 11 13 18 21 24 28 33 15 18 180 4 5 5 6 7 8 9 7 9 10 12 12 14 17 20 24 3 3 3 6 160 60 лет 4 5 5 6 4 5 6 7 9 8 10 12 14 17 2 2 2 3 3 3 140 15% 1 1 2 2 2 2 3 3 4 4 3 3 4 5 6 6 7 8 10 12 120 10 - 14% 2 2 3 3 4 4 5 5 6 7 6 7 8 10 12 12 13 16 19 22 180 6 - 9% Систолическое АД (мм рт. ст.) 1 2 2 2 3 3 3 4 4 5 4 5 6 7 8 8 9 11 13 16 160 55 лет 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 5 6 5 6 8 9 11 140 4 - 5% 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 4 4 4 5 6 8 120 3% 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 4 4 5 6 7 7 8 10 12 14 180 2% 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 2 3 3 4 5 5 6 7 8 10 160 50 лет 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 4 5 6 7 140 1% 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 5 120 <1% 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 2 2 2 3 3 4 180 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 160 40 лет 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 140 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 120 НЕКУРЯЩИЕ КУРЯЩИЕ НЕКУРЯЩИЕ КУРЯЩИЕ 12 Европейских когорт, включая Россию

15. Особенностью для России является то, что на фоне высоких уровней традиционных факторов риска (курение, злоупотребление алкоголем, артериальная гипертония и другие), значительное влияние на здоровье населения оказывают психо-социальные факторы

16. Психосоциальные факторы • Депрессия и тревога • Стресс связанный с работой: низкая возможность выполнения работы при высоких требованиях, безработица • Низкий социальный статус • Низкая социальная поддержка или ее отсутствие • Поведение типа А, враждебность, гнев (раздражение) • Общий дисстресс, хронические негативные эмоции

17. Распространенность депрессии в практике врачей (КОМПАС) % 47,4 46,1 44,7 Тяжелая 50 4,5 6,4 5,4 40 Умеренная 15,9 15,7 30 15,5 20 Легкая 10 23,1 24,8 24,4 0 Терапевты Кардиологи Невропатологи

18. Факторы, ассоциированные с общей смертностью у больных АГ и ИБС (КООРДИНАТА) 2,5 2,23 2,13 2 1,52 1,40 1,5 Отношение шансов 1 0,61 0,51 0,5 0 Курение Депрессия HADS-D≥11 АГ ХС>5,0 ммоль/л Доход средний Образов. высшее 1 2 3 4 5 6 (Р=0,01) (Р=0,0003) (Р=0,06) (Р=0,07) (Р=0,01) (Р=0,006)

19. Депрессия стала общемедицинской проблемой. Врачи первичных служб здравоохранения должны быть обучены диагностике депрессии, что повышает эффективность профилактики и лечения этого состояния, а также соматического заболевания, согласно принципам доказательной медицины

20. Субклинические маркеры повышенного риска 1. Толщина: интима - медиа 2. Кальцификация коронарных артерий 3. Гипертрофия левого желудочка 4. Индекс: лодыжка - плечо 5. Бляшки в сонных или периферических артериях ГНИЦ ПМ

21. Субклинические маркеры повышенного риска 6. Каротидно-феморальная СРПВ (жесткость аорты) 7. Скорость клубочковой фильтрации 8. Микроальбуминурия, протеинурия ГНИЦ ПМ

22. Стратегии профилактики ССЗ Популяционная стратегия – воздействие на те факторы образа жизни и окружающей среды, которые увеличивают риск развития ССЗ среди всего населения. В основном вне сферы здравоохранения,ДОЛГОСРОЧНАЯ ЗАДАЧА Стратегия высокого риска – выявление и снижение уровней факторов риска у людей с высоким риском развития ССЗ. Между воздействием на факторы и результатом есть скрытый период, СРЕДНЕСРОЧНАЯ ЗАДАЧА Вторичная профилактика – предупреждение прогрессирования ССЗ, КРАТКОСРОЧНАЯ ЗАДАЧА

23. Преимущества популяционной стратегии • Позитивный эффект охватит большую часть населения, в том числе и лиц имеющих высокий риск/или страдающих НИЗ • Стоимость внедрения очень низкая • Нет необходимости экстенсвно усиливать систему здравоохранения

24. Вклад лечения и изменения уровней факторов риска в снижение смертности от КБС (%) Нидерланды 1978-85 46 44 10 Шотландия 1975-94 35 55 10 35 60 Н. Зеландия 1982-93 5 38 52 10 Соед. Кор. 1981-2000 47 44 9 США 1972-2000 23 53 24 Финляндия 1982-97 0 20 40 60 80 100% лечение изменение ФР FORD E.S., et al New Engl. J Med 2007;23:2388-2398 необъяснимое

25. Вклад лечения и изменения уровней факторов риска в снижение смертности от КБС (%) % 20 ФР + 17,4% Сахарный Диабет 2 + 9,8% Ожирение + 7,6% 0 ФР – 44% (61,1% - 17,4%) ХС общ.(питание) - 24,2% АД - 20,1% Курение - 11,7% Гиподинамия - 5,1% -20 -40 Лечение – 47% -60 СН - 8,8% После ИМ - 8,4% АГ - 7,0% ОИМ – 6,3% Хрон. ИБС - 5,2% Статины (перв. проф.) - 4,9% Н. стенокардия - 4,0% Реваскуляризация, Хр.Стен. - 5,0% -80 • смертности от КБС (на 100000) мужчины: 542.9 → 266.8 женщины: 263.3 → 134.4  смертей на 341745в 2000 г. -100 Необъяснимое ~ 10% -120 2000 1980 FORD E.S., et al New Engl. J Med 2007;23:2388-2398

26. Профилактика эффективна Наблюдаемое снижение смертности от КБС более, чем на 50% связано с изменениями уровней факторов риска и на 40% с улучшением лечения

27. Стратегии высокого риска и предупреждения прогрессирования ранних стадий неинфекционных заболеваний могут обеспечить сравнительно быстрое снижение уровня корригируемых факторов риска у значительной части населения, снизить заболеваемость и смертность. • Наилучший эффект может быть достигнуть при внедрении всех трех стратегий

28. Причины общие – действия разные Хотя причины ССЗ одинаковые для всех стран мира, подходы к профилактике на индивидуальном и общественном уровнях будут разными в различных странах, в зависимости от культурных, социальных, медицинских и экономических особенностей.

29. Заключение Независимо от успехов в области медицинских высоких технологий, основное снижение смертности и инвалидности от ССЗ будет достигнуто за счет профилактики Рекомендации по профилактике ССЗ и укреплению здоровья, а также их внедрение должны основываться на принципах доказательной медицины,а не на мнении отдельных, даже выдающихся, ученых или общественных деятелей.

30. Причины известны, что делать дальше - ясно, теперь ваша очередь действовать !!! WHO. Preventing chronic diseases: a vital investment. 2005

31. Спасибо за внимание

32. Систематический обзор руководств по визуализации бессимптомной коронарной болезни (Systematic Review of Guidelines on Imaging of Asymptomatic CAD) Рассматривались тесты: - КТ кальциевый индекс - КТ ангиография - МР ангиография - РЕТ позитронная эмисионная томография - SPECT single-photon эмиссионная компьютерная томография - стресс эхокардиография - ЭКГ покоя - тест с физической нагрузкой Заключение.“Руководства содержат конфликтные рекомендации. Необходимы исследования, включая РКИ, оценивающие вклад визуализации на исходы и стоимость” Следует помнить, что “Руководства” – не закон Ferket B.S. et al. JACC 2011; 57: 1591-1600

33. Антитабачный Научный Форум, Казань, 12-14 мая, 2011 Медицинские потери: количество смертей вследствие курения 2009г. возраст: 0-85+ лет возраст: 35-59 лет 2500000 600000 278052 178505 507229 2003983 365403 35% 14% 1041971 42% 962012 152250,4 23% 4% 141826 19% 240175,2 26254,28 37877,2 Оба пола Мужчины Женщины Оба пола Мужчины Женщины Смерти вследствие курения Масленникова Г.Я., Оганов Р.Г. Профилактическая медицина 2011;3:19-27

34. Антитабачный Научный Форум, Казань, 12-14 мая, 2011 Структура смертей, связанных с курением 2009г. Возраст 0-85+ лет, оба пола Болезни системы кровообращения Другие причины 278000 37% 63% Оба пола, возраст 0-85+ лет Масленникова Г.Я., Оганов Р.Г. Профилактическая медицина 2011;3:19-27

35. Антитабачный Научный Форум, Казань, 12-14 мая, 2011 Количество смертей, связанных с курением. 2009г.. Болезни системы кровообращения. 30-59лет Мужчины 144267 Смерти вследствие курения 55% 78909,6 75902 59% Женщины 49686 44466,5 32% 26836 63% 19784 33% 16817,8 15776,2 47% 13867 6527,5 6467 БСК ИБС ЦВЗ БСК ИБС ЦВЗ Масленникова Г.Я., Оганов Р.Г. Профилактическая медицина 2011;3:19-27

36. «Здоровье врачей России» Эпидемиологический этап Распространенность основных ФР в зависимости от специальности Курение * 45 40,1 40 35 30 25 Частота ФР, % 25 20 15 9,7 7,4 6,3 10 5 0 Терапевты (n=315) Др.тер.спец. (n=114) Хирурги (n=192) Инстр/лаб.д-ка Орг-ры здравоохр. (n=54) (n=24) 60 Абдоминальное ожирение 50 50 40,2 37 40 33 Частота ФР, % 29,7 30 20 10 0 Терапевты (n=315) Др.тер.спец. (n=114) Хирурги (n=192) Инстр/лаб.д-ка Орг-ры здравоохр. (n=54) (n=24) *p<0,05 по сравнению с другими специальностями

37. Динамика смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации и странах ЕС* 0-85+ лет 1250 Российская Федерация мужчины 1000 750 женщины 500 250 15 стран ЕС 0 1980 1990 2000 2009 Стандартизованы к Европейскому стандарту *15 стран Европы вошедшие в ЕС до мая 2004г.

38. Целесобразность выявления субклинического атеросклероза у бессимптомных пациентов Имеется много доказательств, что визуализация кальция в коронарных артериях и бляшки или утолщения интимы-медии сонных артерий лучше прогнозируют риск, чем Фрамингемская шкала, особенно в промежуточной и, возможно, низкой группах риска Друхнаправленная реклассификация пациентов различных групп риска имеет клиническое значение для лучшего выбора начала и интенсивности профилактики Визуализация атеросклероза может улучшить приверженность пациентов к профилактическим мероприятиям Shah P.K. JACC 2010; 56: 98-105

39. Структура смертности в России и Москве, 2009г. Мужчины, 0-85+ лет Женщины, 0-85+ лет 1778,7 РФ Москва 1136 Коэффициенты смертности на 100 000 нас. 927,1 870,7 673,1 583,2 525,4 383,6 269,6 248 221,2 151,3 134,2 97,1 59,5 30,1 Все причины БСК ЗН ВП Все причины БСК ЗН ВП Стандартизованы к европейскому стандарту

40. Структура смертности в России и Москве, 2009г. Мужчины, 16-59 лет Женщины, 16-54 лет РФ 996,3 Москва 643,8 Коэффициенты смертности на 100 000 нас. 327,7 308,5 269,2 1 225,3 200,9 113,9 116,3 81,3 69,1 58,3 63,2 46,1 54,7 27,8 Все причины БСК ЗН ВП Все причины БСК ЗН ВП

41. Распространенность факторов риска среди педагогов Изб.МТ = ИМТ ≥ 25кг/м2 ГХС = ХС ≥ 5 ммоль/л АО = ОТ>102 (м), ОТ> 88 (ж)АГ = АД ≥ 140/90 мм рт.ст. Курение = курит > 1 сиг./день 60,7 49 45,3 36,7 28 Из.МТ ГХС АО АГ Курение 4 общеобразовательные школы СЗАО г.Москвы Карамнова Н.С. с соавт. КВТП 2011; 10(5): 8-13