Цели на лекцията

1. Цели на лекцията Изясняване на патофизиологията на травматичното мозъчно увреждане Да се дискутират научно доказаните подходи в лечението на ТМУ Препоръки за поведение Да разбием някои митове 2

2. Травматично мозъчно увреждане Документирана загуба на съзнаниев резултат на травма, без значение на продължителността Налице са задължително: Амнезия за събитието GCS<15 за първите 24 h Наличие на фрактура на черепа Наличие на гърчова симптоматика КАТ или ЯМР находка 3

3. Класификацияна ТМУ Черепно-мозъчна и гръбначно-мозъчна травма Затворена и проникваща Съчетана или не с други органи Особени: електрическа 4

4. Увреждане на мозъка Първично (директно) мозъчно увреждане Вторично (индиректно) мозъчно увреждане 5

5. Първична мозъчна травма Локална травма: Мозъчен кръвоизлив: Епидурален кръвоизлив Субдурален кръвоизлив Субарахноидален Интрапаренхимен Интравентрикулен Дифузна аксонална травма и прекъсване Хиперемия и оток Исхемия и отделяне на токсични медиатори 6

6. Фактори увеличаващи смъртността Нарушена проходимост на ГДП Нарушена вентилация: От нарушена проходимост От потискане на центъра на дишането ARDS Ниско артериално кръвно налягане Повишено ВЧН GOLDEN HOUR 7

7. Фактори определящи вторичното увреждане Хипоксемия - PaO2 < 80 mmHg Хипотензия - САН < 90 mmHg Хиперкапния - PaCO2 > 45 mmHg Хипокапния - PaCO2 < 40 mmHg води до намаляване на мозъчния кръвоток 8

8. Фактори определящи вторичното увреждане Глобална исхемия на мозъка - MОС<2 l/min/m2, МПН < 50 mmHg Локална исхемия (вазоспазъм) Анемия: Hb – по-нисък от 100-110 g/l Ht – по-нисък от 30-33% 9

9. Фактори определящи вторичното увреждане Повишено вътречерепно налягане (ВЧН) над 20 mmHg Хипертермия - повишава се мозъчната метаболитна консумация на кислорода - CMRO2 Ацидоза 10

10. Особености на детската възраст Съотношението глава/тяло е по-голямо Черепните костни структури са по-меки Фонтанелите в ранна възраст са отворени

11. Особености на ЧМТ в детската възраст 85% са леки, но… 80% от децата със съчетана травма умират от тежка ЧМТ (50% при възрастните)

12. Мит No. 1 • Мит: Всички ЧМТ са еднакви • Факт: Всяка ЧМТ е различна сама за себе си

13. Оценка на тежестта на ЧМТ • Лека ЧМТ • GCS = 13-15 • Ограничено нарушение в сънанието (<30 min) • Нормална КАТ • Клинични данни за мозъчно сътресение: • Повръщане • Отпадналост • Виене на свят • Посттравматична амнезия <1 h

14. Оценка на тежестта на ЧМТ • Средно тежка ЧМТ • GCS = 9 - 12 • Степенни нарушения в съзнанието за по-малко от 24h • Патологични промени на КАТ • Посттравматична амнезия за 1-24 hr

15. Оценка на тежестта на ЧМТ • Тежка ЧМТ • GCS = 3 - 8 • Степенни нарушения в съзнанието за над 24h • Посттравматична амнезия за повече от 24 h

16. Мит No. 2 • Мит: Малките деца се възстановяват по-добре от по-големите и възрастните • Факт: При недоразвитият все още мозък рисковете са много повече. Пораженията от ЧМТ се запазват за много по-дълго време.

17. Падане от височина • Често падането от височина до 10 m не е фатално • Падането от височина на 10 m води до фатални травми: • Често е без свидетели • Субдурални кръвоизливи • Кръвоизливи на ретината • NB! Падането от леглото или кошарата не е фатално!

18. При деца на възст под 2 години • Клиничното изследване е много трудно! • Повишен риск от окултни вътречерепни кръвоизливи • Повишен риск от фрактури на лицевия • Повишен риск от приложението на седативни средства

19. Мит No. 3 • Мит: Леката ЧМТ няма последствия. • Факт: Леката ЧМТ може да засегне концентрационната способност у детето, както и поведението му у дома и в училище.

20. Основни насоки в поведението Оцени виталните функции Основно подпомагане на жизнените функции Осигури венозен източник Транспорт в подходящо състояние Да се диагностицира своевременно обема на първичното мозъчно увреждане 21

21. Основни насоки в поведението Да се избегне вторичното мозъчно увреждане - Secondary Brain Insults (SBI) Да се диагностицира своевременно всяко вторично мозъчно увреждане Да се третира SBI без забавяне, като неврологичния дефицит се сведе поне до степента на първично мозъчно увреждане 22

22. Мониторинг на пациента с ЧМТравма I диагностично ниво II диагностично ниво III диагностично ниво 23

23. I диагностично ниво Витални функции Оценка на мозъчната активност по Glasgow Coma Scale Общ и локален неврологичен статус Електрокардиограма 24

24. I диагностично ниво Сатурация на артериалната кръв - SaO2 Средно артериално налягане - СрАН Телесна температура - to Часова диуреза 25

25. I диагностично ниво Лабораторни изследвания: Киселинно-алкален статус и кръвни газове Електролити Кръвна захар Лактат 26

26. I диагностично ниво Лабораторни изследвания: Церебро-спинален ликвор: Налягане Глюкоза и протеини Посявка ДКК 27

27. I диагностично ниво Допълнителни изследвания: Образно изследване на главата и черепа Мозъчна ангиография Транскраниален Doppler (TCD) Реоенцефалография EEГ – несигнификантно Оценка на екстракраниалните поражения 28

28. Индикации за I диагностично ниво Пациенти с GCS над 8 точки Минимални увреждания при образното КАТ изследване, които не налагат седиране и механична вентилация 29

29. II диагностично ниво Включва I диагностично ниво + Измерване на ВЧН Следене на МПН МПН = СрАН - ВЧН = 70 ± 5 mmHg Крайно експираторно налягане на въглеродния диоксид - EtCO2 30

30. Индикации за II диагностично ниво Пациенти с GCS под 8 точки Масивни увреждания, доказани при КАТ изследване, които изискват седиране и механична вентилация 31

31. III диагностично ниво II диагностично ниво + Поставяне на катетър в белодробната артерия – PA Поставяне на катетър в югуларния булб - JB 32

32. Индикации за III диагностично ниво Пациенти с GCS под 8 точки Масивни и множествени увреждания, доказани при образно КАТ изследване Постоянно повишено ВЧН над 20 mmHg, въпреки дренажа на ликвор и приложението на Mannitol 33

33. Чрез PA катетър проследяваме Баланса на течности в организма – белодробно капилярно налягане - БКН Кислородната доставка - DO2 Кислородна консумация - VO2 Кислородната екстракция - ExO2 34

34. Терапевтични насоки 8<БКН < 12 mmHg в зависимост от нивото на PEEP 3.5<СИ < 5 l/min/m2 в зависимост от възрастта на пациента и функцията на сърдечно-съдовата система 0.25 < ExO2 <0.3 при нормално ниво на серумния лактат 35

35. Чрез JB катетър проследяваме Сатурация на югуларната кръв - SjO2 Артерио-югуларна разлика в нивото на лактата при мозъчна исхемия Мозъчния метаболизъм - CMRO2 Мозъчното кръвообращение - CBF При относително постоянен мозъчен метаболизъм, промените в SjO2се дължат изключително на промените в CBF 36

36. Клинични резултати от промените в SjO2 SjO2 CBF Резултат > 90 Няма кръвоток Мозъчна смърт 90-75 Хиперперфузия Намален CBF 75-60 Нормална Без промени 60-40 Хипоперфузия Повишен CBF < 40 Исхемия Повишен CBF Тези промени не зависят от мозъчното перфузионно налягане (МПН) ако то е в стойности 55-155 mmHg 37

37. Поведение при ЧМТравма А- Осигуряване на проходимост на дихателните пътища: Внимавайте за травма в шийната област! Имобилизация на шийните структури, като се внимава да не се наруши венозния дренаж от главата! B- Адекватна вентилация и оксигенация C- Стабилна хемодинамика 38

38. Проходимост на дихателните пътища Ендотрахеалната интубация е задължителна при: Пациенти с GCS < 8 точки Пациенти с множествена травма Пациенти с гърчова симптоматика Ендотрахеална интубация задължително се извършва през устата! 39

39. Вентилация Да се използва само О2 34 < PaCO2 < 36 mmHg PaO2 > 100 mmHg Контролирана по обем вентилация 40

40. Хемато - енцефална бариера(ХЕБ) При нормалното й функциониране само водата преминава свободно от съдовете към интерстициалната тъкан на мозъка. Промените в плазмения осмоларитет са по-важни за развитието на мозъчен оток, отколкото промените в онкотичното налягане 41

41. Поддържане на ефективно мозъчно кръвобращение • СрАКН трябва да се поддържа в граници на възможност за ефективно мозъчно перфузионно налягане • Използват се изотонични или хипертонични инфузионни разтвори • При необходимост се прилагат симпатикомиметици • Контрол на кървенето!

42. Средно артериално налягане СрАН Поддържай СрАН = ВЧН + 60 mmHg При ниско СрАНи нормалноБКН - Nordarenaline При ниско СрАНи ниско БКН - инфузионна терапия При високо СрАН - негативен воден баланс, антихипертензивна терапия 43

43. Профилактика на интракраниалната хипертензия Обезболяване Потискане на мозъчната активност Потискане мускулната активност 44

44. Обезболяване Потиска нивото на мозъчния метаболизъм Намалява ВЧН Медикаменти: Fentanyl - 10-20 mcg/kg/h Sufentanyl - 1-2 mcg/kg/h Clonidine - 2-4 mcg/kg/h 45

45. Потискане на мозъчната активност Потиска се мозъчния метаболизъм и кислородна консумация Потиска се гърчовата активност Медикаменти: Thiopental – 30 mg/kg/d Methohexital - 1-3 mg/kg/h Propofol - 1.5-3 mg/kg/h Midazolam - 20-60 mg/24 h 46

46. Потискане на мускулната активност Прилага се само при купиране на гърчова активност и някои болезнени процедури, които повишават вътречерепното налягане. Идеалният мускулен релаксант е от недеполяризиращ тип и минимално повлияващ хемодинамиката 47

47. Лечение на повишеното ВЧН Оперативно: Евакуация на кръвоизлива Дренаж на ЦСЛиквор Краниотомия? Медикаментозна терапия Контролирана хипотермия Позициониране на тялото Грижи за пациента 48

48. Mannitol Бърз ефект върху реологията Забавен осмотичен ефект Противодейства на свободните кислородни радикали Води до вазоконстрикция с по-слаб ефект при МПН< 70 mmHg Прилага се винаги болус 0.25-1 g/kg iv 49

49. Furanthril Намаляване продукцията на ликвор Намалява системния и мозъчния кръвен обем (нарушава движението на вода и натрий през кръвно-мозъчната бариера) Ефектът му е максимален, ако се използва в комбинация с Mannitol 50

50. Хипертонични електролитни разтвори Незабавен осмотичен ефект Подобряват миокарднияконтрактилитет Повишават СрАН Подобряват диурезата Имат ефект до 72 h Прилагат се до ниво на Na - 150-155 mmol/l 51