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Y-a-t-il un avenir pour les tests plaquettaires ?

Y-a-t-il un avenir pour les tests plaquettaires ?. Thomas Cuisset CHU Timone , Marseille. Un avenir pour les tests plaquettaires ? Mais Pour quoi faire ?. Pour individualiser le traitement ?. Variabilité de Réponse au Clopidogrel. 180 168 156 144 132 120 108 96 84 72 60 48 36

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Y-a-t-il un avenir pour les tests plaquettaires ?

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Presentation Transcript

  1. Y-a-t-il un avenir pour les tests plaquettaires ? Thomas Cuisset CHU Timone, Marseille

  2. Un avenir pour les tests plaquettaires ?Mais Pour quoi faire ? • Pour individualiser le traitement ?

  3. Variabilité de Réponse au Clopidogrel 180 168 156 144 132 120 108 96 84 72 60 48 36 24 12 0 Number of patients Hyper répondeurs Hémorragie Non Répondeurs Risque ischémique ≤0 [10,20] [30,40] [50,60] [70,80] >90 Serebruany et al. JACC 2005

  4. Thrombose de stent Responders Nonresponders 804 patients,Stent actif 100 98 96 94 92 90 88 86 84 82 80 98±1 – Non Réponse: ADP-Ag>70% = 90th percentile – ADP 10 µmol/L, LTA 91±3 Definite or probable stent thrombosis Log rank p <0.001 0 30 60 90 120 150 180 Time (days) Non Réponse reliée à la thrombose de stentHR 3.08, 95% CI 1.32 to 7.16; p=0.009 Buonamici et al. JACC 2007

  5. Risque hémorragique 597 patients SCA, clopidogrel 600 mg, Saignements Q1: Hyperréponderus, ADP-Ag<40% ADP 10 µmol/L, LTA Hyper-réponse reliée au risque hémorragique HR 5.3, 95% CI 1.9 to 14.9; p<0.01 Cuisset et al. Eurointervention 2009

  6. FenêtreThérapeutique ? Hémorragie Ischémie Stent Thrombosis × 3 Major Bleed × 2 Higher Platelet Inhibition (HPI) Higher Platelet Reactivity (HPR)

  7. donc…on teste tout le monde ? • Preuve que le test est relié au pronostic • ..ne veut pas dire que faire le test et traiter en fonction améliore le pronostic • ‘Evidence’ pour traitement individualisé ??

  8. Elective or Urgent PCI with DES* VerifyNow P2Y12 Test 12-24 hours post-PCI PRU ≥ 230 60% Stable 10% NSTEMI/STEMI Population bas risque Test en Post PCI R High-Dose Clopidogrel† clopidogrel 600-mg, then clopidogrel 150-mg daily X 6 months Standard-Dose Clopidogrel† clopidogrel 75-mg daily X 6 months Primary Efficacy Endpoint: CV Death, Non-Fatal MI, Stent Thrombosis at 6 mo Key Safety Endpoint: GUSTO Moderate or Severe Bleeding at 6 mo Pharmacodynamics: Repeat VerifyNow P2Y12 at 1 and 6 months Price et al, JAMA 2011 GRAVITAS study

  9. Fortes doses vs. Doses standard n=1109 n=1105 Pas de bénéficedans GRAVITAS Price et al, JAMA 2011 GRAVITAS study

  10. Flow-chart TRIGGER-PCI Study Successful Elective PCI with DES without major complication and NO GPIIb/IIIa use Post-PCI VerifyNow P2Y12 Assay (PRU) 2 - 7 hours after MD of clopidogrel 75 mg at day 1 post-PCI N ~6500 PRU > 208 No Yes Responder Non-Responder Population bas risque Test en Post PCI B C A N = 1075 N = 1075 N = 4350 “Prasugrel arm” Prasugrel LD 60 mg Prasugrel MD 10 mg QD + Clopidogrel placebo “Clopidogrel arm” Placebo LD Clopidogrel MD 75 mg QD + Prasugrel placebo “Standard Therapy” Clopidogrel MD 75 mg QD Non-interventional study (Registry) N = 2,150  33% Clinical Follow-up and blinded VerifyNow Assessment at 90 days, 180 days Primary Endpoint: 6 month CV Death or MI Trenk et al, AHA Congress 2011

  11. TRIGGER-PCI Study Efficacy endpoints Trenk et al, AHA Congress 2011

  12. Conclusions de GRAVITAS/TRIGGER PCI Pas de bénéfice à ttt individualisé dans ICP ‘bas risque’ Pas de bénéfice à ttt individualisé après ICP (événements péri ICP ?) Bénéfice chez patients haut risque (SCA) avant ICP avec nouveaux inhibiteurs P2Y12 doit être évalué Price et al, JAMA 2011 - Trenk et al, AHA Congress 2011

  13. ETUDE NEGATIVE ETUDE NEGATIVE ETUDE ARRETEE

  14. Limites actuelles du traitement individualisé • Coût des tests • Quand faire le test ? Aigu ? Plus tard ? 2 tests ! • Place des tests avec nouvelles molécules ? • Preuve scientifique +++ (ARCTIC)

  15. présent Un avenir pour les tests plaquettaires ? • Pas en routine pour tous les patients • Les tests plaquettaires restent un outil de recherche clinique • Intéressants chez patients sélectionnés Pour individualiser ?

  16. Wijns et al, EHJ 2010

  17. Un avenir pour les tests plaquettaires ? Pour individualiser ? • OUI ! • Ou sera le curseur ?? …attendons les études en cours Quelques patients très sélectionnés Tous les patients

  18. Un avenir pour les tests plaquettaires ?Mais Pour quoi faire ? • Pour individualiser le traitement ? Encore tôt… • Autre utilité ?

  19. Autre intérêt des tests …? LA COMPLIANCE Prise contrôlée d’aspirine Non Réponse ? 100 75 AA-induced platelet aggregation (%) 50 25 Non Compliance 0 Hospital 1 month Test plaquettaire pour aider à la détection de la Non Compliance ? Cuisset et al Am Heart J 2009

  20. Registre Prasugrel: Paris-Marseille 6.7% 3.5% 3.2% HPR Cayla, Cuisset, Silvain, Montalescot et al, unpublished data

  21. Merci

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