HDA PER HIPERTENSIÓ PORTAL

1. HDA PER HIPERTENSIÓ PORTAL 26/05/2011 Servei de Digestiu Hospital de Sabadell

2. Història natural • HTportal és la complicació més freqüent de la cirrosi (CH) • Varices en el 40% dels CH compensats i en el 60% dels descompensats (GR: A) • 25% presentarà una HDA durant el seguiment (GR: A) Gastroenterol Hepatol 2005;28(Supl 5):1-26

3. Importància del maneig • Mortalitat 1res 48 h és del 5-8%, el 20% les 1res 6 setmanes de l’HDA (GR: A) • 30-40% recidives tenen lloc les 1res 6 setmanes. El 15% durant els 1rs 5 dies (GR: A) • La probabilitat de supervivència a l’any, es redueix 50% després del 1r episodi hemorràgic (GR:B) Gastroenterol Hepatol 2005;28(Supl 5):1-26

4. Hemorràgia aguda per varices esofàgiques (VE)

5. Emergència mèdica→Atenció precoç • La millora del tractament global: Reanimació i cuidats generals Tractament farmacològic Endoscòpia Mortalitat 40% Mortalitat 15-20%

6. Tractament • Estabilització i reposició de la volèmia • Hemostàsia de la variu sagnant Endoscòpia + Farmacològic • Prevenció i tto de les complicacions

7. Tractament farmacològic • Administrar immediatament si ↑ sospita • Metoclopramida10 mg IV • Somatostatina→ 250 µg IV bolus + bomba perfusió contínua 3 mg / 250 cc SF /12 h (a 21mL/h). Possibilitat de doblar la dosi si HDA incontrolada • Durant 5 dies o fins a control hemorràgic Hepatology 2007;46:922-34

8. Endoscòpia, quan ? • ≤ 12 h → estable hemodinàmicament (horari laboral normal) • < 6 h → sangrat actiu i/o compromís hemodinàmic • IET sí HDA massiva, encefalopatia greu, desaturació.

9. Diagnòstic endoscòpic • Sagnat actiu. • Signes de hemostàsia recent. • Sang a l’estómac en absència d’altres lesions.

10. Tractament endoscòpic Lligadura o esclerosi • Control inicial 80-90 % • Elecció lligadura (↓ efectes secundaris, ↓ mortalitat) • Esclerosi sí lligadura no disponible o no possible

12. Tractament • Estabilització i reposició de la volèmia • Hemostàsia de la variu sagnant Endoscòpia + Farmacològic • Prevenció i tto de les complicacions

13. 50 % 50 % 40 % PBE 20 % 20 % Incidència d’infeccions bacterianes en la cirrosi amb hemorràgia digestiva Al ingrés Durant l’ingrés Ascitis Rimola 1985, Bleichen 1986, Soriano 1992, Blaise 1994, Bernard 1995, Ginès 1998, Navasa 1999

14. Infeccions Tots → Paracentesi • PBE: • Ceftriaxona 2 g/dia • Seroalbúmina 1 amp/8 h IV (3 dies) • No PBE ni sospita d´infecció activa: • Norfloxacino 400 mg/12 h durant 7 dies (cirròtics Child A que tolerin via oral) • Ceftriaxona 1 g/24h durant 7 dies IV (cirròtics Child B-C o Child A que no tolerin VO)

15. 2. Encefalopatia hepàtica • Enemes i/o SNG + lactulosa/lactitol fins que tolerin VO. • Via oral dosis per aconseguir 2-3 depos/dia • Si comatós → IET 3. Insuficiència renal • Corregir i evitar la hipovolèmia

16. 4. Altres mesures • Sí lligadura • Sucralfat 1 sobre /8 h VO pre-ingesta • OH actiu • Tiamina 100 mg/día IV i Distraneurine 2-2-2 VO pauta ↓ (sí no disponible: benzodiacepines: ver protocol substitució) • Profilaxis de lesions gàstriques per estrés • Omeprazol 40 mg/12h IV

17. Sí TP >1.2 • Vitamina K 10mg/dia 3 dies • Sí TP < 40% (>1.56) i HDA activa • Plasma fresc congelat 10-20 mL/Kg • Plaquetes < 30.000/L i HDA activa • Transfusió de plaquetes 1 unitat/10 Kg pes

18. Varices Gàstriques • 5-10% HDA en pacients amb HTpo • GOV 1 i 2: prolongació de VE ⇒ Tto i pronòstic ≈ VE. • IGV 1 (Gàstriques aïllades o fúndiques). ⇒ Fàrmacs = ⇒ FGS: injecció adhesius tissulars (cianocrilat) i en menor mesura lligadura. Classificació de Sarin.

20. Gastropatia HTpo • 80% dels pacients cirròtics • 2,5% d’hemorràgia aguda • 12% hemorràgia crònica • Tractament farmacològic = • FGS: coagulació amb gas argó

21. No control o recidiva hemorràgica ?

22. Primeres 6 h: • Transfusió ≥ 4 CH + TAS ≤ 70 mmHg i/o FC > 100x’. • Després 6 h: • Nova hematemesi • ↓ TA > 20 mmHg i/o ↑ FC > 20 x’ • Transfusió ≥ 2 CH (independentment de transfusió prèvia o no) per mantenir un Hb > 9 g/L.

23. Què hem de fer ? • Doblar dosi de Somatostatina 6 mg/12 h IV en perfusió continua i bolus de 250 mcg/6 h durant 24-48 h • Afegir Terlipresina 2 mg/4 h IV + 2n Tractament Endoscòpic

24. Taponament amb Sonda Sengstaken o Linton • Control d’HDA 90% casos. • Temporal <24 h → Pont x un tto definitiu (IQ o TIPS). • Complicacions: ruptura esofàgica, mala tolerància, broncoaspiració.

25. Tractaments derivatius: IQ o TIPS • Són anastomosis porto-cava → ↓ gradient HTP • El TIPS ↓† amb els Child C a diferència de la IQ. • Acualment s’utilitza més el TIPS. Pràcticament no es realitza IQ. Protesis que comunica la V.cava amb la V. Porta a través de la V. suprahepàtica

27. Resum...

28. Actuació inicial • Anamnesi + Exploració física • Confirmar HDA  TR + SNG si precisa • Avaluar la gravetat:  Lleu → TAS >100 mmHg i FC <100 x´→ “Marro cafè o melenes”  Greu → TAS < 100 mmHg i/o FC >100 x´ → “Hematemesi” • 2 vies perifèriques gruixudes i opcional 1 central • Basic + coagulació + P. creuades + Sang amb reserva • Reposar volèmia (TAS ≈ 100 mmHg) • Transfusió: Conducta restrictiva • Dieta absoluta + Constants vitals

29. Confirmar HDA + 2 vies + P. Creuades + Reserva sang + Estabilització hemodinàmica + Dieta absoluta Cirrosi (HTP) NO cirrosi ???????? • Somatostatina: • 250µg IV bolus + 3mg/250cc SF/12h IV (21mL/h) 5 dies (es pot doblar) IBP IBP + Somatostatina • LAInfectat→ Ceftriaxona 2g/24h + Seroalbúmina 1amp/8h IV • LA NO infectat→ Norfloxacino 400mg/12h VO oCeftriaxona 1g/24h IV • EH→Lactitol VO i/o enemes • Abstinència→ Tiamina i distraneurine o BZD FGS ≤12h Sí H. activa o inestabilitat ≤6h Sí no control: Re-endoscòpia Sí no control: IQ, Rx, Taponar