SCIENZE E TECNICHE RIABILITATIVE Dott.ssa M.A.Saraniti C.L.Logopedia

1. UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PALERMOFACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO INTEGRATIVO PER IL CONSEGUIMENTO DELLA LAUREA IN LOGOPEDIAANNO ACCADEMICO 2006-2007 SCIENZE E TECNICHE RIABILITATIVE Dott.ssa M.A.Saraniti C.L.Logopedia

2. DISFAGIA • SINTOMA COMUNE A NUMEROSE PATOLOGIE NEUROLOGICHE ED ESITI POST-CHIRURGICI SULLE STRUTTURE PERIFERICHE DIFFICOLTA’ O IMPOSSIBILITA’ AD ATTUARE UNA ALIMENTAZIONE ORALE AUTONOMA

3. ALIMENTAZIONE ORALE • La sua perdita è sinonimo di frustrazione e di importante degrado personale

4. OBIETTIVO TERAPEUTICO • L’obiettivo terapeutico che ci poniamo con la presa in carico del paziente disfagico, qualunque sia l’etiopatologia sottostante il suo disturbo, E’ il recupero della deglutizione fisiologica O Il conseguimento di una deglutizione funzionale.

5. OBIETTIVI INTERMEDI • I requisiti necessari al conseguimento di tale obiettivo riguardano alcune condizioni generali del paziente e alcune condizioni funzionali relative alle strutture oro-faringo-laringee.

6. INQUADRAMENTO • La stesura del programma riabilitativo è conseguente ad un inquadramento preliminare del problema del paziente. Questo è possibile gazie ad una attenta raccolta anamnestica,all’osservazione clinica del paziente e al contributo dell’esame strumentale(videofluoroscopia).

7. STRUTTURA DEL PROGRAMMA RIABILITATIVO

8. AREA GENERALEAREA SETTORIALEAREA SPECIFICA

9. TRATTAMENTO RELATIVO ALL’AREA GENERALE • Viene effettuato coinvolgendo l’ambiente familiare • Vengono adottate strategie di stimolazione multimodale:cure personali,graduazione degli stimoli ambientali,rievocazione di ricordi,esercizi per la memoria a breve termine,programmazione sequenziale di macromovimenti,esercizi prassici sui vari canali espressivi

10. TRATTAMENTO RELATIVO ALL’AREA SETTORIALE • Riguarda il controllo del proprio corpo che viene attuato tramite riconoscimento, denominazione,stimolazioni tattili, rilassamento muscolare,impostazione di una corretta respirazione coordinata con l’apnea vuota e piena

11. TRATTAMENTO SPECIFICO • Viene attuato attraverso strategie di compenso del paziente: • Posture facilitanti • Manovre di difesa delle vie aeree • Artifizi dietetici • Correzione di deficit salivari • Strategie di recupero(mobilità e forza delle singole strutture oro-faringo-laringee)

12. MANOVRE DI DIFESA DELLE VIE AEREE PIU’ FACILMENTE SOMMINISTRABILI:

13. deglutizione sovraglottica Inspirazione Apnea Deglutizione Raclage Indicata per pazienti privi di meccanismi di protezione delle vie aeree superiori alle corde vocali Con aspirazione di residuo

14. Manovra di mendelsohn Deglutizione normale mantenendo il più a lungo possibile l’elevazione laringea con incremento della forza di contrazione a livello della base linguale(aiutandosi anche manualmente) Indicata per pazienti con riflesso di deglutizione ritardato

15. Manovra di deglutizione super sovraglottica Prevede la stessa esecuzione della manovra di deglutizione sovraglottica con l’unica variante di indurre durante l’apnea piena, una chiusura sfinterica della glottide attraverso la contrazione dei muscoli addominali Determina l’accollamento delle false corde e l’aumento dell’inclinazione anteriore delle aritenoidi

16. Deglutizione forzata Consiste nel deglutire forzando e prolungando il momento in cui la lingua preme contro il palato durante la fase orale È indicata nei casi in cui vi sia un ridotto movimento posteriore della base lingua

17. STRATEGIE DI COMPENSO O COMPENSI POSTURALI

18. Transito orale inefficiente, ridotta propulsione del bolo: capo esteso, per utilizzare la forza di gravità;

19. Ritardo nella elicitazione del riflesso deglutitorio:capo flesso, per ampliare le vallecole e prevenire la penetrazione in laringe, ma soprattutto per restringere e coprire con la base della lingua l’aditus laringeo;

20. Paralisi monolaterale della laringe con aspirazione intradeglutitoria:capo ruotato verso il lato danneggiato,per comprimere lo scudo tiroideo,favorendo l’occlusione glottica e per dirigere il bolo verso il lato sano;

21. Ridotta chiusura dell’ aditus laringeo e deficit della occlusione glottica: capo flesso e ruotato verso il lato danneggiato, per restringere l’ingresso laringeo e porre l’ epiglottide in una posizione maggiormente protettiva, ed inoltre per favorire l’occlusione glottica;

22. Paralisi faringea unilaterale: capo ruotato verso il lato danneggiato:permette di utilizzare la sola emifaringe sana per il transito;

23. Ipertonia dello sfintere crico faringeo(con residui nei seni piriformi):capo ruotato, per allontanare la cartilagine cricoide dalla parete faringea posteriore,riducendo la pressione a riposo dello sfintere.

24. Posizione supina e decubito laterale Annulla l’effetto della forza di gravità sul residuo alimentare depositato sul tratto orofaringeo evitando l’aspirazione

25. È indicata per pazienti con ridotta peristalsi faringea, generalmente secondaria a ictus cerebrale,trauma cranico,esiti chirurgici,malattie neurologiche,degenerative quali la sclerosi laterale amiotrofica Attuabile in assenza di reflusso

26. REGOLE GENERALI • Attenzione sufficiente:interrompere ai primi segni di stanchezza • Piccole quantità di cibo e solo se il precedente è stato deglutito • Frequenti interruzioni,invitando il paziente a tossire ed a raschiare la gola • Far deglutire dopo ogni colpo di tosse • Non parlare durante il pasto

27. Non sempre il paziente è cosciente della propria difficoltà Paziente a rischio Polmonite ab ingestis

28. INDICATORI COMPORTAMENTALI • Aumento salivazione • Voce gorgogliante • Frequenti bronchiti o polmoniti • Febbre • Fuoriuscita di cibo dal naso • Perdita di peso • Presenza costante di catarro • Modificazione della dieta • Comparsa di tosse durante e dopo la deglutizione

29. Scopi della riabilitazione Recupero Sensibilità Motilità Forza Strutture oro-faringo-laringee

30. Vantaggi della riabilitazione Prevenzione degli episodi di soffocamento e del rischio di polmoniti ab-ingestis Riduzione dei tempi di utilizzo del SNG e della cannula Ricaduta positiva sull’equilibrio metabolico Recupero funzionale delle strutture oro-faringo-laringee

31. Cibi a rischio LIQUIDI(SALVO PRECISE INDICAZIONI) PASTINA IN BRODO MINESTRONE CON VERDURE A PEZZI PANE , FETTE BISCOTTATE,GRISSINI PANE O FETTE BISCOTTATE INZUPPATE RISO VERDURE A FOGLIAVERDE CRUDE O COTTE) CARNE FILACCIOSA E ASCIUTTA

32. SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI ORALI NO COMPRESSE + ACQUA SI NEL BUDINO,ACQUA GEL E CREME

33. REGOLE GENERALI ATTENZIONE SUFFICIENTE PICCOLE QUANTITA’ DI CIBO INTERROMPERE SPESSO DOPO OGNI COLPO DI TOSSE FAR DEGLUTIRE NON DEVE PARLARE DURANTE IL PASTO

34. LA DIETA

36. Conclusioni La rieducazione della disfagia è complessa e rischiosa L’approccio multidisciplinare è indispensabile