1 / 84

CRT/CRT-D 适应证的选择

CRT/CRT-D 适应证的选择. 北华大学附属医院 孙凤. 主要内容. 1. 心衰概况和 CRT 治疗心衰机制 2. 循证医学与 CRT 治疗指南发展 3 .CRT 治疗进一步的探讨. 1. 心衰概况和 CRT 治疗心衰机制. 什么是 CRT 治疗？. CRT 心脏再同步治疗 (Cardiac Resynchronization Therapy) 又称为双心室起搏治疗 (Biventricular Pacing) 心力衰竭 30% 进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。 结合射频、起搏、 PTCA 技艺，科技与经验的完美体现。. 为什么应用 CRT?.

rhona-berg
Télécharger la présentation

CRT/CRT-D 适应证的选择

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. CRT/CRT-D适应证的选择 北华大学附属医院 孙凤

  2. 主要内容 1. 心衰概况和CRT治疗心衰机制 2. 循证医学与CRT治疗指南发展 3 .CRT治疗进一步的探讨

  3. 1. 心衰概况和CRT治疗心衰机制

  4. 什么是CRT治疗？ • CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭 • 30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。 • 结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体现。

  5. 为什么应用 CRT? • 目前对心衰没有非常好的解决方案 • 心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵 • LVAD（左室辅助系统）仍在探索研究中 • CRT 有大量的循证医学支持(Insync,Insync ICD,Miracle) -改善血液动力学、运动能力 -改善生活质量、降低住院率 2002、2004New England Journal of Medicine -降低死亡和住院联合终点 -极大方便优化药物治疗 -显著降低心脏移植 2003 J Heart Lung Transplant -降低因心衰进展导致的死亡率 2003 JAMA -降低所有原因的死亡率2004 International Journal of Cardiology 2004 Annals of Internal Medicine

  6. 中国的心衰流行病学 • 成人患病率 : 0.9% 心衰总人数约 585万 • 男性 0.7 %；女性 1.0% • 华北 1.4%； 华南 0.5% • 城市 1.1%； 农村 0.8% 中华心血管病杂志 2003 31（1)：3-6

  7. 心室不同步的发病情况和预后 左室收缩功能下降者中LBBB 常见 宽QRS全原因死亡率增加

  8. 房室之间 左心室内 左、右室之间 心衰和CRT作用机制 • A：房室失同步：⑴心房收缩发生在心室舒张的中期或早期，相应的舒张期充盈时间缩短，心室充盈减少；⑵二尖瓣在舒张晚期提前关闭不完全，二尖瓣返流。 • B：室间、室内失同步收缩：⑴右室和室间隔先激动，室间隔丧失对左室射血的支撑作用；⑵室间隔右移，血液在左心室内形成分流，前向射血减少。⑶晚收缩区 • 域的心肌张力，使先激动区域心肌桥联分离， • 心肌收缩力下降。⑷左室侧壁及乳头肌收缩延 • 迟致收缩末期二尖瓣返流。 • C：舒张期充盈时间减少、无效的收缩、 • 二尖瓣返流导致，心肌每搏输出量减少， • 加重心衰的恶化

  9. 心衰和CRT作用机制 ：CRT采用最佳的房室AV延迟和LV起搏，促进收缩同步化，来增加舒张期充盈时间。 室间、室内再同步收缩减少二尖瓣返流，增加每搏输出量。提高心功能

  10. Right AtrialLead Left VentricularLead Right VentricularLead CRT 改善房室 同步性 改善左右心室 同步性 改善左心室内 同步性 Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445

  11. CRT治疗CHF的机制 CRT 室内同步 房室同步 室间同步 • 左室舒张期 充盈 • 左房 压力  右心排出量 • 二尖瓣返流  dP/dt,  EF,  CO ( 脉压) 左心室舒张末期容积 左心室收缩末期容积 逆转重构 Yu C-M, et al. Circulation 2002;105:438-445

  12. 心衰会有什么感觉?

  13. 心脏再同步化治疗机制 • 减少二尖瓣反流

  14. 心脏再同步化治疗机制 • 延长心室充盈时间 E A 治疗 关闭 打开

  15. A:植入前左室收缩末期容积 B:植入一月后左室收缩末期容积 二维四腔超声图：植入后1个月左室收缩末期容积明显减少，心室重塑开始得到逆转，心功能恢复

  16. 30% 舒张性 585百万 CHF 70% NYHA I/II 70% QRS<120ms 70% 收缩性 410万 30% NYHA III/IV 120万 30% QRS>120ms 36万 CRT 70% 没有 AF 24万 CRT 30%有 AF, 12万 双心室起搏 中国CRT 病人数估算 中国共36万患者适合CRT治疗！！！

  17. 2.循证医学与CRT治疗指南发展

  18. 4000 CARE HF MIRACLE ICD 3000 MIRACLE MUSTIC AF 2000 累积患者数 MUSTIC SR COMPANION 1000 PATH CHF PATH CHF II CONTAK CD 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 I IIb IIa CRT的循证医学 CRT能改善心功能，提高生活质量 CRT 能降低死亡率 CRT适应证级别

  19. CRT 临床试验 第一阶段：早期的临床研究（1990） Hochletner等人的研究 Cazeau等人的研究 第二阶段：CRT对心功能影响的临床试验（1998） NSYNC试验 MUSTIC试验 PATH-CHF试验 MIRACLE试验 第三阶段：CRT对死亡率影响的临床试验（2003） 荟萃分析 COMPANION试验 Care-HF试验

  20. 第一阶段循证医学早期的临床研究 1990年Hochleitner首次提出短AV间期的DDD起搏能改善症状、提高LVEF和NYHA心功能分级 早期的临床研究预示着起搏治疗心衰时代的开始。1998年ACC/AHA起搏指南中将药物难治性心衰列为起搏IIb类适应证

  21. 第一例CRT • 医生：Cazeau S. 等 • 时间：1994 • 地点：法国 圣克瑙斯瓦德奥外科中 心 • 左房电极：冠状窦2188 • 左室电极：左室游离壁心外膜5071 • 双房电极：Y接口 • 双室电极：Y接口 • DDD起搏器：美敦力CHORUS6234

  22. 1998年ACC/AHA心脏再同步适应证 I类适应证 II类适应证 IIa：无 IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，合并PR间期延长，起搏能改善即刻血流动力学(C) Ⅲ类适应证

  23. 第二阶段循证医学CRT改善心功能 InSyncClinical Trial 心室多部位起搏治疗充血性心力衰竭多中心临床研究 PATH-CHF 充血性心力衰竭起搏治疗研究 MUSTIC 心肌病多部位起搏治疗研究 MIRACLE 多中心InSync随机临床研究

  24. 第二阶段循证医学CRT改善心功能 • 减轻症状改善心功能 • 降低住院率 • 改善生活质量 • 逆转左室重塑 • 多个大规模临床试验的结果及器械和植入技术的 进步，2002年CRT已经独立于DDD起搏成为心衰治疗的IIa类适应证

  25. 2002年ACC/AHA/NASPE指南 I 类适应证􀀗 II 类适应证 √ IIa双心室起搏可用于药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病，NHYA心功能Ⅲ-IV级，QRS宽度≥130ms, LVEDD≥55mm, LVEF≤35％的患者(A)􀂄（MIRACLE纳入标准） × IIb药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随PR 延长，起搏证实即 刻血流动力学改善(C) III 类适应证 98年适应征

  26. 第三阶段循证医学CRT降低死亡率 一，荟萃分析 二,CARE-HF研究 心脏再同步——心力衰竭研究 三，COMPANION研究 心力衰竭患者药物、起搏和除颤治疗对比研究

  27. CRT能否降低死亡率？ • MIRACLE只观察6个月，尚不足以分辨对死亡率的影响； • 因此需要更大规模更长时间的研究来弄清这个问题。 改善症状 降低死亡率

  28. CARE HF 研究 • 国际多中心、随机试验 • 82个欧洲中心，所有患者书面知情同意 • 2001年1月入选患者，2003年3月入选完成 • 2004年9月试验结束，2005年2月总结递交<New England Journal of Medicine> • 2005年3月7日ACC大会公布研究结果并同步发表 • 比较标准药物治疗与加用CRT对心衰患者并发症和死亡率的疗效

  29. 1.00 HR 0.63 (95% CI 0.51 to 0.77) 0.75 CRT 0.50 Event-free Survival P < .0001 药物治疗 0.25 0.00 0 500 1000 1500 Days 一级终点(所有原因的死亡或无计划的心血管事件住院下降37%) Number at risk 409 323 273 166 68 7 CRT 404 292 232 118 48 3 Medical Therapy

  30. 二级终点: 所有原因的死亡下降36% 1.00 HR 0.64 (95% CI 0.48 to 0.85) 0.75 CRT P = .0019 0.50 Event-free Survival 药物治疗 0.25 0.00 天 0 500 1000 1500 Number at risk 409 376 351 213 89 8 CRT 404 365 321 192 71 5 Medical Therapy

  31. CARE HF 结论 • 心脏再同步治疗较单纯药物治疗 • 降低全原因死亡率或主要心血管原因住院的联合终点达37% • 降低全原因死亡率达36% • 显著减少心衰症状,改善心功能和生活质量 • 以上疗效在所有事先确定的亚组分析中均存在一致性

  32. 第三阶段循证医学CRT降低死亡率 ACC/AHA和ESC在2005年心衰CRT治疗指南中，将CRT列为心衰合并心室收缩不同步患者I类适应证 中华医学会心电生理和起搏分会(CSPE)根据ACC/AHA和ESC的指南,结合我国的情况,于2006年初提出了我国CRT治疗适应证建议

  33. 2005年ESC、ACC/AHA适应证 • 射血分数降低的充血性心力衰竭 • 标准抗心衰药物治疗基础上心功能Ⅲ-IV级 • 心脏运动不同步 ESC ACC/AHA • LVEF≤35％的充血性心力衰竭 • 窦性心律 • 标准抗心衰药物治疗基础上心功能Ⅲ-IV级 • 心脏运动不同步 I类适应证

  34. 2006年中华医学会心电生理和起搏分会(CSPE)提出我国CRT适应证 —I类 • 扩张性心肌病或缺血性心肌病 • 标准抗心衰药物治疗后NYHAⅢ级或不必卧床的Ⅳ级 • 窦性心律 • 左室射血分数≤35% • 左室舒张末内径≥55mm • QRS波时限≥120ms

  35. SCD和心力衰竭 NYHA II NYHA III CHF CHF 12% 其他 26% 其他 59% 猝死 24% 猝死 64% 15% (N = 103) (N = 103) NYHA IV SCD是NYHA II/III的患者最主要死亡原因，NYHA IV患者主要死于心功能恶化 CHF 其他 33% 56% 猝死 11% (N = 27) 1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007.

  36. 心衰患者的猝死发生率 45 months 13 months 41.4 months 27 months 12 months 16 months 6 months 总死亡率 15~40%; 其中SCD比例近50% References in slide notes. * MADIT II mortality values at 20 months.

  37. COMPANION--评价CRT或CRT-D对心衰患者临床终点事件影响COMPANION--评价CRT或CRT-D对心衰患者临床终点事件影响 与OPT组（19%）相比，CRT和CRT-D组全原因死亡率分别下降24%和36%，结果显示CRT-D 降低死亡率 其中2/3的降低死亡率效应来自CRT 无 事 件 患 者 百 分 比 % 随机入组之后的天数 死亡或心衰住院 全原因死亡率

  38. CRT CRT-P CRT-D CRT-D 心衰 心衰 猝死 CRT 心衰 CRT-D 猝死 CRT CRT CRT-D CRT 猝死

  39. 关于ICD后备支持 目前国内专家认为： 符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病的心功能不全患者，应尽量植入带有除颤功能的CRT-D 相关临床研究： MADIT-II，SCD-HeFT，COMPANION，MIRACLE ICD，CONTAK CD，MADIT-CRT

  40. 2008 ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置治疗指南 CRT/CRT-D适应征 I类 • 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者， • 符合LVEF≤35% • QRS时限≥120ms • 窦性心律者 应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）

  41. 3 .CRT治疗进一步的探讨

  42. 可能从CRT受益的情况 • 轻、中度心功能不全（NYHA II） • 正常QRS波时限心衰患者 • 房颤律心衰患者 • 起搏依赖且心功能受损的患者

  43. 最新循证医学证据 • 轻、中度心功能不全（NYHA II） MIRACLE ICD II、MADIT-CRT、REVERSE • QRS时限正常但有不同步证据的心衰患者 RETHINQ • 合并房颤的心衰患者 MUSTIC AF、AVERT AF、Milos • 起搏依赖且心功能受损的患者 BlOCK HF

  44. 轻中度心功能不全患者 REVERSE研究 Resynchronization reVEeses Remodelling in Systolic left vEntricular dysfunction C Linde et Al, JACC 2008; 52: 1834-1843

  45. 研究设计 • 前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验 • 目的：评价CRT对无症状性或轻中度心力衰竭患者的安全性和疗效 • 方法：预期入选500例患者，植入CRT，以2:1比例随机分为CRT ON和OFF组，随访5年。 • 参加者：美国、加拿大、欧洲的100个中心 C Linde et Al, JACC 2008; 52: 1834-1843

  46. 研究设计 • 入选标准 • 最佳药物治疗基础上NYHA心功能分级I～II级 • LVEDD ≥55mm或LVEDDindex ≥2.8cm/m2 • LVEF≤40％ • QRS时限≥120ms • 无永久起搏或ICD植入指征 • 研究终点 • 一级终点：心衰症状的改善 • 二级终点：左室收缩末容量指数（LVEDDindex ） • NYHA心功能分级、生活质量等 C Linde et Al, JACC 2008; 52: 1834-1843

  47. 研究设计 基线评估 CRT 关闭 (OMT ± ICD) 植入CRT 1 12月随访 24月随访 1:2随机 CRT 打开 (OMT ± ICD) 2 C Linde et Al, JACC 2008; 52: 1834-1843

  48. 12月随访结果 115 110 105 ) 2 100 CRT OFF LVESVi (ml/m 95 D = -1.3 90 85 CRT ON D = -18.4 80 75 70 Baseline 12 Months 12 Month Change in LVESVi 临床症状 100% 40% 80% 54% 改善 60% 39% 40% 无变化 30% P<0.0001 P=0.10 20% 加重 21% 16% 0% CRT 关闭 CRT 打开 C Linde et Al, JACC 2008; 52: 1834-1843

  49. 主要研究终点: 临床症状 81% 54%/27% 66% 66% 29%/37% 34% 19% CRT ON CRT OFF Entire distribution analysis of worsened, unchanged and improved: P=0.0006

  50. 心衰原因的住院或死亡的时间 Number at Risk CRT OFF 82 79 76 70 39 CRT ON 180 176 173 168 77

More Related