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Monitoraggio postchirurgico in HDU

Monitoraggio postchirurgico in HDU. Quando, come e perchè. Di cosa parleremo. Quando la ICU e quando la HDU Complicanze nel post-operatorio Monitoraggio clinico Monitoraggio strumentale: ECG, NBP, IBP, CVP, SVO2, IAP, equilibrio fluido-elettrolitico, equilibrio acido base.

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Monitoraggio postchirurgico in HDU

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Presentation Transcript

  1. Monitoraggio postchirurgico in HDU Quando, come e perchè

  2. Di cosa parleremo • Quando la ICU e quando la HDU • Complicanze nel post-operatorio • Monitoraggio clinico • Monitoraggio strumentale: ECG, NBP, IBP, CVP, SVO2, IAP, equilibrio fluido-elettrolitico, equilibrio acido base

  3. Complicanze intraoperatorie...

  4. Complicanze intraoperatorie • Complicanze legate all’intervento chirurgico • Complicanze potenziali correlate all’anestesia: • Nausea, vomito (sop.chirurgia urgenza) • Ipossia e complicanze respiratorie • Ipotermia • Ipertermia maligna da anestesia generale A.For Healt Care Policy and Research: acute pain managment;Operative or medical procedures and trauma. American Society of anestesiology: ASA stanbdards for post anesthesia care

  5. Ma veniamo a noi... Quali sono le principali complicanze post-operatorie?

  6. 2 note sull’organizzazione in area critica ICU Il team intensivistico dovrebbe produrre un approccio olistico al paziente coinvolgendo le consulenze specialistiche per produrre un piano di cura ed assistenza volto a stabilire le priorità nella gestione dell’insufficienza (multipla) d’organo HDU

  7. Terapia Intensiva • Accoglie malati molto critici • Inizialmente (storicamente) per supporto ventilatorio meccanico • Adesso monitoraggio e supporto multisistemico Boon, Nicholas A. Colledge, Nicki R. Walker, Brian R. Davidson's Principles and Practice of Medicine: With Student Consult Access 20° ed.

  8. Terapia sub-intensiva • Livello di assistenza intermedio tra ICU e degenza ordinaria • Appropriata per chirurgia maggiore e insufficienza d’organo singolo • Idealmente collocata adiacente alla ICU per la gestione complessiva dell’area critica da parte del team intensivistico Boon, Nicholas A. Colledge, Nicki R. Walker, Brian R. Davidson's Principles and Practice of Medicine: With Student Consult Access 20° ed.

  9. Quando La terapia intensiva (TI/ICU)? • (Probabilità di) intubazione endotracheale e necessità di ventilazione meccanica invasiva • Necessità di supporto di 2 o + organi (es. inotropi ed emofiltrazione) • Alterazione cronica di uno o + organi/sistemi (es. BPCO o CAD) che richiedono supporto per un’altra insufficienza reversibile d’organo o sistema Boon, Nicholas A. Colledge, Nicki R. Walker, Brian R. Davidson's Principles and Practice of Medicine: With Student Consult Access 20° ed.

  10. Quando la subintensiva (SI/SICH/HDU)? • Pz che richiedono un’osservazione monitoraggio di gran lunga più minuzioso e/o un monitoraggio più sicuro rispetto ad una degenza ordinaria (IBP, CVP, bilancio idrico, stato neurologico – GCS) • Pz che richiedono supporto per insufficienza singola d’organo o sistema - escluso la ventilazione meccanica invasiva (CPAP, inotropi a dose bassa/media, terapia sostitutiva renale in pz per il resto stabile) • Pz che non necessitano più a lungo della ICU ma che non possono esser gestiti in sicurezza in una degenza ordinaria Boon, Nicholas A. Colledge, Nicki R. Walker, Brian R. Davidson's Principles and Practice of Medicine: With Student Consult Access 20° ed.

  11. Quale ruolo per l’infermiere specialista in area chirugica?

  12. Cosa possiamo dedurre dalla figura? Che il monitoraggio più importante e principale è sempre quello CLINICO!!! E deve guidare quello strumentale...

  13. Allora, se siamo tutti d’accordo possiamo cominciare...

  14. PREVALENZA CLINCO ASSISTENZALE • Considerare gli eventi intraoperatori la loro importanza rispetto all’evoluzione clinica e al processo di recupero post-operatorio • Valutazione dell’intervento chirurgico e Individuazione dei fattori di rischio e condizioni favorenti l’insorgenza di complicanze. EVIDENZIARLI • Pianificare il Rilevamento di parametri di monitoraggio , clinici , laboratoristici : • COMORBILITA’ • EVENTI CLINICI PERIOPERATORI • INTENSITA’ DECRESCENTE DAL MOMENTO DEL RICOVERO

  15. OBIETTIVO / TRATTAMENTO • Mantenimento Vie Aeree : Prevenire IPOSSIA SUBACUTA E EPISODICA IPERCAPNIA,ATELECTASIE E POLMONITE Ginnastica Fisiorespiratoria Monitoraggio Tosse/ escreato Pervietà Viee Aeree: Profondità, Frequenza, Suoni Diagnosi Differenziale.. Necessità di Ossigeno Terapia?? (Fluidificata e Riscaldata)

  16. OBIETTIVO / TRATTAMENTO • Mantenimento Stabilita’ Cardivascolare: Prevenire Ipotensione Shock ipovolemico, Emorragia, Ipertensione e Aritmia Monitoraggio P.V. ,Ematocrito, Emoglobina,Colore cute Monitoraggio liquidi nelle 24 ore

  17. OBIETTIVO / TRATTAMENTO • Accertamento e trattamento del Sito chirurgico , ispezione visiva e valutazione drenaggi: sede e utilizzo finalizzato… • Accertamento e Trattamento Dolore: Analgesia e /o Anestesia Fasce a corpo

  18. IL DRENAGGIO TORACICO … ……..QUESTO IGNOTO…

  19. TRATTAMENTO DRENAGGIOtoracico PLEURA VISCERALE PLEURA PARIETALE SPAZIO PLEURICO

  20. Cavità pleurica All’interno della cavità pleurica esiste una pressione negativa che consente al polmone d espandersi. In presenza di un trauma del torace avremmo una violazione della cavità pleurica da parte di aria e/o sangue con conseguente ipoventilazione desaturazione, collasso polmonare fino allo spostamento del mediastino

  21. TIPI DI CATETERE… CATETERE TORACICO O TROCAR Punto di incisione: 5°-6° spazio intercostale linea emiascellare: per fluidi; 2°-3° spazio intercostale linea emiclaveare in caso d’aria PIG TAIL Perché Quando A chi Dove…???

  22. CATETERE e TROCAR • Indagine radiografica e/o ecografica • Posizione corretta del paziente • Punto di incisione: 5°-6° spazio intercostale linea emiascellare, per fluidi; 2°-3° spazio intercostale linea emiclaveare in caso d’aria • Bottiglione di raccolta • Valvola ad acqua

  23. Posizione idonea • Posizione corretta: decubito laterale o semi-fowler con il braccio omolaterale al punto di incisione sollevato sopra la testa • 5°-6° spazio intercostale linea emiascellare, per fluidi; 2°-3° spazio intercostale linea emiclaveare in caso d’aria

  24. MATERIALE • Catetere per drenaggio toracico • Garze sterili • Occorrente per anestesia locale • Bisturi n°23 • Klemmer grande per drenaggio toracico • Filo di sutura • Reniforme • Soluzione disinfettante

  25. POSIZIONAMENTO del DRENAGGIO

  26. POSIZIONAMENTO del DRENAGGIO

  27. MEDICAZIONE FERITA

  28. SISTEMA di RACCOLTAIL BOTTIGLIONE…

  29. VALVOLA ad ACQUA • Ristabilire una differenza di pressione tra la cavità toracica e l’ambiente esterno; • Permette la fuori uscita d aria e/o liquidi dal torace ma nello stesso tempo impedisce che questa penetri dall’esterno; • Permette di visualizzare eventuali perdite aeree.

  30. VALVOLA ad ACQUA • Consente l’ evacuazione d’aria e di liquidi, impedendone il riflusso • Estremità distale deve pescare almeno 2 cm sotto il livello • Per evitare che il liquido sia risucchiato porre il boulau ad almeno 40-50 cm dal punto d’inserzione 2 cm

  31. SOSTITUZIONE DEL SISTEMA DI DRENAGGIO

  32. SISTEMA A DUE BOTTIGLIE Sistema a due bottiglie: Una funziona come camera a guardia idraulica, la seconda di Raccolta. Quando il liquido drena il sistema subacqueo di tenuta nn è influenzato dal volume del drenaggio

  33. SISTEMA A TRE BOTTIGLIE Sistema a 3 bott. è simile a quello con 2 bottiglie ma la terza ha lo scopo di controllare la quantità di aspirazione Applicata. PLEUR-EVAC

  34. PLEUR-EVAC

  35. PIG TAIL Indagine radiografica e/o ecografica Posizione corretta del paziente Sistema di connessione Svuotamento della cavità pleurica Valvola ad acqua …?

  36. PIG TAIL

  37. e…..l’addome…???

  38. Concetti di base • L’ipertensione endoaddominale e la sindrome compartimentale addominale possono verificarsi in vari contesti intensivistici (PICU, MICU, SICU). • Non è necessario che vi sia il trauma per sviluppare una ACS • La pressione endovescicale è utile per valutare se l’ipertensione endoaddominale (IAH) sta contribuendo alla disfunsione d’organo • La misurazione a “spot” della pressione intraaddominale (IAP) permette di evitare una diagnosi ritardata, altrimenti possibile solo attraverso il rilievo di sindrome clinica • Il monitoraggio IAP permette rilevazione ed interventi precoci sulla IAH prima che si sviluppi ACS

  39. Delineare - IAH e ACS • Definizioni • Cause • Recente aumento nel riconoscimento • Manifestazioni fisiologiche • Prevalenza • Outcome • trattamento • Riconoscimento: • Monitoraggio pressione endovescicale

  40. Abdominal CompartmentSyndrome (ACS):Definizione “…….. multiple organ dysfunction caused by elevated intra-abdominal pressure.” Tim Wolfe, MD

  41. Causes of Intra-abdominal Pressure (IAP) Elevation • Retroperitoneal:pancreatitis, retroperitoneal or pelvic bleeding, contained AAA rupture, aortic surgery, abscess, visceral edema • Intraperitoneal:intraperitoneal bleeding, AAA rupture, acute gastric dilatation, bowel obstruction, ileus, mesenteric venous obstruction, pneumoperitoneum, abdominal packing, abscess, visceral edema secondary to resuscitation (SIRS) • Abdominal Wall:burn eschar, repair of gastroschisis or omphalocele, reduction of large hernias, pneumatic anti-shock garments, lap closure under tension, abdominal binders • Chronic: central obesity, ascites, large abdominal tumors, PD, pregnancy

  42. Quale significato dare ai valori di pressione endoaddominale ? Pressione (mm Hg) Interpretazione 0-5 Normale 5-10 Comune in molti pz in ICU > 12 IAH 15-20 IAH pericolosa – considera interventi non invasivi >20-25 ACS incombente – considera fortemente lapartomia decompressiva

  43. Intra-abdominal pressure Come indice di Mortalità Come Indice di Sindrome Compartimentale

  44. Cause di aumento di IAP • Retroperitoneali: pancreatite, emorragia retroperitoneale o pelvica , rottura contenuta di AAA, chirurgia aortica, ascesso, edema dei visceri • Intraperitoneali: emorragia intraperitoneale, rottura di AAA rupture, distensione gastrica acuta, occlusione intestinale, ileo, occlusione venosa mesenterica, pneumoperitoneo, packing addominale , ascesso, edema viscerale secondario a rianimazione (SIRS) • Parete addominale: escare da ustione, riparazione di gastroschisi o onfalocele repair, riduzione di grandi ernie, pantaloni antishock, chiusura di lembi sotto tensione, legatura addominale • Croniche: obesità centrale, ascite, grandi tumori addominali, PD, gravidanza

  45. Conseguenze fisiologiche Cuore: • L’aumento della IAP causa: • Compressione della vena cava con riduzione del ritorno venos al cuore • Elevata ITP con molteplici effetti cardiaci negativi • I risultati: • ridotto cardiac output  aumentate SVR • Aumentato carico di lavoro cardiaco • Ridotta perfusione tessutale, SVO2 • Fuorvianti elevazioni di PAWP and CVP • Insufficienza cardiaca  arresto cardicao

  46. Conseguenze fisiologiche Polmonari: • La IAP aumentata causa: • Elevazione del diaframma con riduzione dei volumi polmonari • Rilascio di citokine, risposta immunitaria esagerata Il risultato: • Elevata pressione intratoracica (che riduce ulteriormente il ritorno venos al cuore, esacerbando I problemi cardiaci) • Pressioni di picco aumentate, ridotti volumi tidal • Barotrauma, atelectasie, ipossiemia, ipercapnia • ARDS (indiretta-extrapolmonare)

  47. Conseguenze fisiologiche Gastrointestinali: • La IAP aumentata causa : • Compressione / Congestione delle vene mesenteriche e dei capillari • Ridotta GC all’intestino Il risultato: • Ridotta perfusione intestinale, aumentato edema intestinale, e perdite • Ischemia, necrosi, rilascio di citokine, richiamo dei neutrofili • Traslocazione batterica • Sviluppo e perpetuazione di SIRS • Ulteriore aumento di IAP

  48. Conseguenze fisiologiche Renali: • La IAP aumentata causa : • Compressione di arterie e vene renali • Ridotta GC ai reni Il risultato: • Ridotto flusso arterioso e venoso renale • Congestione renale e edema • Ridotta quota di filtrazione glomerulare (GFR) • Necrosi tubulare acuta (ATN) • Insufficienza renale, oliguria/anuria

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