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认识与防治缺血性卒中

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认识与防治缺血性卒中

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  1. 认识与防治缺血性卒中 卫生部北京医院神经内科 龚 涛

  2. 重要性-流行病学 • 目前现状:缺血性卒中的发生率逐年上升(占卒中的85%),且有年轻化趋势 • 危害大:高发病率、高患病率、高死亡率、高致残率。抑郁症与血管性痴呆 • 缺血性卒中防治的综合效益大:针对缺血性卒中危险因素,如高血压病、糖尿病、心脏病、高血脂、吸烟等的综合防治,为改善患者生活质量也大有益处

  3. 缺血性卒中的讲授内容 认识:概念、分型、机制、 诊断与鉴别诊断 预防:危险因素(易患人群)与预测;一级、二级与三级预防 治疗:急性期的治疗原则与方法,恢复期的治疗与康复

  4. 男性,70岁,反复、发作性右侧肢体无力1周;每次发作3-5分钟,每天发作10余次,绝大多数发作均在由卧位至坐或立位时发生,平卧后缓解。给予抗凝治疗2周,但一直未停止发作。遂行DSA检查,发现左侧ICA起始段严重狭窄(95%),经球囊扩张及血管内支架置入术后,TIA终止,出院。男性,70岁,反复、发作性右侧肢体无力1周;每次发作3-5分钟,每天发作10余次,绝大多数发作均在由卧位至坐或立位时发生,平卧后缓解。给予抗凝治疗2周,但一直未停止发作。遂行DSA检查,发现左侧ICA起始段严重狭窄(95%),经球囊扩张及血管内支架置入术后,TIA终止,出院。 病 例 1

  5. ICA狭窄所致TIA支架置入术前后

  6. 病例1说明 • 诊断:TIA,左颈内动脉系统(TIA的概念,诊断与鉴别诊断); • 病因:血流动力学异常—严重的左ICA狭窄后,体位变换导致脑灌注量下降; • 治疗:解除血管梗阻,增加脑灌注量(支架置入术),辅以抗血小板聚集治疗。

  7. 男性,54岁。因“头晕伴视物模糊20天,加重伴言语不清,视物成双,行走不稳1小时”就诊男性,54岁。因“头晕伴视物模糊20天,加重伴言语不清,视物成双,行走不稳1小时”就诊 6月23日下午5时:急诊CT示左侧枕叶梗死 6月24日下午2时:收入院 既往有高血压病史10年,不规律服药,无其他特殊病史 病 例 2

  8. 病例2 6月25日上午9时查房:诉夜间两次发生头晕伴视物模糊,每次发作持续30分钟后,症状消失,但临床查体阳性体征增多且范围增大(双侧)。 6月26日上午11时:轻度嗜睡,不能言语,左侧眼裂小,右上肢肌力3级,右下肢肌力4级,呃逆。 6月26日下午4时:DSA,基底动脉主干梗阻,在家属强烈要求下行动脉内溶栓治疗(离发病96小时),之后因多部位出血死亡。

  9. 病例2急诊头部CT

  10. 病例2-动脉内溶栓前后

  11. 病例2说明 • 后循环基底动脉主干梗阻:特征性的临床表现(认识-诊断) • 缺血性卒中的病因:大动脉粥样硬化性脑梗死(卒中的TOAST分型) • 基底动脉主干梗阻病情的演变(从既往到现在,预测、寻找预防时机) • 急性期的处置原则与方法(溶栓治疗的适应证与禁忌证)

  12. CNS矢状位(前后循环)

  13. 脑血管病的基本概念

  14. 定 义 • 各种血管源性病因引起的脑部疾病的总称(脑动脉、毛细血管网、脑静脉)。 • “血管源性病因”指(1)心血管系统和其它系统或器官的病损,累及脑部血管和循环的功能。最常见的是动脉粥样硬化、心源性栓塞、脑灌注不够;(2)颅内血管本身发育异常、创伤、肿瘤。

  15. 脑动脉大体解剖(前后位)

  16. 脑动脉大体解剖(侧位)

  17. 大脑外侧面静脉

  18. 大脑大静脉(内侧面)

  19. CNS矢状位解剖图

  20. 脑血管病分类 1、按起病形式 • 急性:突然起病的脑血液循环障碍,表现为局灶性神经功能缺失,甚至伴发意识障碍,又称脑血管意外、中风或脑卒中。 • 慢性:如慢性脑供血不足、血管性痴呆。 2、按病理性质 • 缺血性、出血性、其它(占位/高血压脑病) 3、按部位:动脉、静脉、静脉窦等。

  21. 卒中的概念 • 卒中:因为血液循环障碍导致的神经功能突然受损,症状与体征持续时间大于24小时; • “突然”:发病时间可精确到时刻(分、小时); • 血液循环障碍:脑动脉梗阻,或脑灌注不足,可称为“脑梗死(影像学概念)”、“脑血栓形成”、“脑栓塞”;脑动脉破裂:“脑出血”、“脑溢血”(血在大脑实质内)、“蛛网膜下腔出血”(血流进蛛网膜下腔)

  22. 大脑中动脉区梗死类型

  23. 脑出血与蛛网膜下腔出血

  24. 蛛网膜下腔出血破入脑室

  25. 卒中的分类 1、缺血性(“缺血性卒中”) (1)短暂性脑缺血发作(TIA):24小时内症状、体征完全恢复正常 (2)可逆性缺血性神经功能缺损(RIND):1-3周后症状、体征完全恢复正常,也称小卒中 (3)完全性卒中(complete stroke ,CS),症状、体征持续时间大于24小时,留有持久的后遗症 2、出血性 • 脑出血 • 蛛网膜下腔出血

  26. 缺血性卒中的分型—TOAST分型 1. 大动脉粥样硬化(LAA) 2. 心源性栓塞(CE) 3. 小动脉阻塞(SAO) 4. 其他病因确定的卒中(OC) 5. 未确定病因的卒中(UND)

  27. 动脉粥样硬化进程

  28. 动脉粥样硬化进程

  29. 动脉粥样硬化进程

  30. 缺血性卒中的分型—OCSP分型 1.全前循环梗死(TACI) 2.部分前循环梗死(PACI) 3、后循环梗塞(POCI) 4、腔隙性梗塞(LACI)

  31. 缺血性卒中的分型—CT分型 1.大梗死:超过一个脑叶,直径5cm以上 2.中梗死:小于一个脑叶,3.1-5cm 3.小梗死:1.6-3cm 4.腔隙性梗死:≤1.5cm 5.多发性梗死:多个中,小血管及腔隙梗死

  32. 缺血性卒中的发病机制 2个主要发病机制,三个致病环节

  33. 缺血性卒中的发病机制(病因) • 栓子学说:心脏、动脉、反常栓子 • 血流动力学异常学说:脑灌注不够,如血压过低、血容量不够、心衰、大动脉病变远端灌注下降等 • 其他:炎症、血管痉挛、机械压迫(颈椎病)、高凝状态、血液学异常等

  34. 缺血性卒中的三个主要致病环节 多种因素共同作用 脑动脉:脑动脉粥样硬化狭窄或梗阻;动 脉源性栓子 心 脏:心脏功能异常导致排血量不够, 致脑灌注不够;心源性栓子 血 液:促进血栓形成因素:脑动脉狭窄、 血流缓慢、高凝状态

  35. 心脑血管的构成简图

  36. 颅内外大动脉常见病变部位

  37. 缺血性卒中的诊断

  38. 缺血性卒中定义与分类 定义:因为血液循环障碍(脑灌注不够或脑动脉梗阻)导致的神经功能突然受损。 (1)短暂性脑缺血发作(TIA):症状与体征持续时间小于24小时 (2)可逆性缺血性神经功能缺损(RIND):1-3周后,症状、体征恢复正常 (3)完全性卒中(CS):症状与体征持续时间大于24小时

  39. 临床表现(症状、体征、辅助检查)

  40. 人体神经系统结构全貌

  41. 高级皮层功能 • 意识(consciousness):嗜睡、昏迷等 • 语言功能(linguistic function):言语困难等 • 认知功能(cognitive function):糊涂等 • 其他

  42. 感觉功能 躯体感觉(Somatic sensations) • 一般躯体感觉:浅感觉:痛、温、触觉;深感觉:关节位置觉、音叉震动觉等;复合感觉:图形觉等; • 特殊躯体感觉 嗅觉—视觉—听觉—味觉—平衡觉 内脏感觉(Visceral sensations)

  43. 运动功能 • 肌肉容积:肌肉萎缩、假性肥大 • 肌肉力量:无力、力弱、瘫痪 • 肌肉张力:肌张力高(僵直)、低 • 共济运动:共济失调 • 异常运动:抽搐、震颤、舞蹈运动

  44. 神经系统疾病症状 1、无定位意义的 • 头晕、头痛、疲乏、焦虑 2、有定位意义的 (1)高级皮层功能 (2)感觉功能:头面部、躯干 (3)运动功能:头面部、躯干 • 植物神经功能:霍纳氏征

  45. 诊断程序 突发神经功能缺损 临床特点 + 头部影像学检查 确定卒中的性质、部位、严重程度 同时鉴别诊断 病因诊断 对因治疗

  46. 诊断依据 • 病史 • 临床症状和体征 • 辅助检查 • 一般辅助检查 • 影像学检查 • 特殊检查 • 其他

  47. 病史询问 • 年龄:老年人更容易患脑血管病 • 有脑血管病的危险因素 • 急性起病的神经功能缺损 • 同时注意及时辨别出其他可以引起神经功能缺损的病理生理变化,以免延误转归(更好的疾病的救治)

  48. 缺血性卒中病因诊断 缺血性卒中 血液学 心脏 脑动脉 全身状况 确定可能的致病原因 针对病因治疗

  49. 辅助检查内容 • 血液学:血常规、血沉、感染三项、凝血象、同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白;必要时进行特殊的血液学检查 • 心脏:心电图、超声心动图;必要时进行特殊的心脏检查 • 脑动脉检查:超声技术(颈部血管超声、经颅多普勒超声)、CTA、MRA;必要时DSA • 全身状况检查:尿便常规、血生化、胸大片、腹部B超;必要时进行相应脏器的特殊检查