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认识与防治缺血性卒中

认识与防治缺血性卒中. 卫生部北京医院神经内科 龚 涛. 重要性-流行病学. 目前现状： 缺血性卒中的发生率逐年上升（占卒中的85%），且有年轻化趋势 危害大： 高发病率、高患病率、高死亡率、高致残率。抑郁症与血管性痴呆 缺血性卒中防治的综合效益大： 针对缺血性卒中危险因素，如高血压病、糖尿病、心脏病、高血脂、吸烟等的综合防治，为改善患者生活质量也大有益处. 缺血性卒中的讲授内容. 认识： 概念、分型、机制、 诊断与鉴别诊断 预防： 危险因素（易患人群）与预测；一级、二级与三级预防 治疗： 急性期的治疗原则与方法，恢复期的治疗与康复.

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认识与防治缺血性卒中

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  1. 认识与防治缺血性卒中 卫生部北京医院神经内科 龚 涛

  2. 重要性-流行病学 • 目前现状：缺血性卒中的发生率逐年上升（占卒中的85%），且有年轻化趋势 • 危害大：高发病率、高患病率、高死亡率、高致残率。抑郁症与血管性痴呆 • 缺血性卒中防治的综合效益大：针对缺血性卒中危险因素，如高血压病、糖尿病、心脏病、高血脂、吸烟等的综合防治，为改善患者生活质量也大有益处

  3. 缺血性卒中的讲授内容 认识：概念、分型、机制、 诊断与鉴别诊断 预防：危险因素（易患人群）与预测；一级、二级与三级预防 治疗：急性期的治疗原则与方法，恢复期的治疗与康复

  4. 男性，70岁，反复、发作性右侧肢体无力1周；每次发作3-5分钟，每天发作10余次，绝大多数发作均在由卧位至坐或立位时发生，平卧后缓解。给予抗凝治疗2周，但一直未停止发作。遂行DSA检查，发现左侧ICA起始段严重狭窄（95%），经球囊扩张及血管内支架置入术后，TIA终止，出院。男性，70岁，反复、发作性右侧肢体无力1周；每次发作3-5分钟，每天发作10余次，绝大多数发作均在由卧位至坐或立位时发生，平卧后缓解。给予抗凝治疗2周，但一直未停止发作。遂行DSA检查，发现左侧ICA起始段严重狭窄（95%），经球囊扩张及血管内支架置入术后，TIA终止，出院。 病 例 1

  5. ICA狭窄所致TIA支架置入术前后

  6. 病例1说明 • 诊断：TIA，左颈内动脉系统（TIA的概念，诊断与鉴别诊断）； • 病因：血流动力学异常—严重的左ICA狭窄后，体位变换导致脑灌注量下降； • 治疗：解除血管梗阻，增加脑灌注量（支架置入术），辅以抗血小板聚集治疗。

  7. 男性，54岁。因“头晕伴视物模糊20天，加重伴言语不清，视物成双，行走不稳1小时”就诊男性，54岁。因“头晕伴视物模糊20天，加重伴言语不清，视物成双，行走不稳1小时”就诊 6月23日下午5时：急诊CT示左侧枕叶梗死 6月24日下午2时：收入院 既往有高血压病史10年，不规律服药，无其他特殊病史 病 例 2

  8. 病例2 6月25日上午9时查房：诉夜间两次发生头晕伴视物模糊，每次发作持续30分钟后，症状消失，但临床查体阳性体征增多且范围增大（双侧）。 6月26日上午11时：轻度嗜睡，不能言语，左侧眼裂小，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，呃逆。 6月26日下午4时：DSA，基底动脉主干梗阻，在家属强烈要求下行动脉内溶栓治疗（离发病96小时），之后因多部位出血死亡。

  9. 病例2急诊头部CT

  10. 病例2-动脉内溶栓前后

  11. 病例2说明 • 后循环基底动脉主干梗阻：特征性的临床表现（认识-诊断） • 缺血性卒中的病因：大动脉粥样硬化性脑梗死（卒中的TOAST分型） • 基底动脉主干梗阻病情的演变（从既往到现在，预测、寻找预防时机） • 急性期的处置原则与方法（溶栓治疗的适应证与禁忌证）

  12. CNS矢状位（前后循环）

  13. 脑血管病的基本概念

  14. 定 义 • 各种血管源性病因引起的脑部疾病的总称（脑动脉、毛细血管网、脑静脉）。 • “血管源性病因”指（1）心血管系统和其它系统或器官的病损，累及脑部血管和循环的功能。最常见的是动脉粥样硬化、心源性栓塞、脑灌注不够；（2）颅内血管本身发育异常、创伤、肿瘤。

  15. 脑动脉大体解剖（前后位）

  16. 脑动脉大体解剖（侧位）

  17. 大脑外侧面静脉

  18. 大脑大静脉（内侧面）

  19. CNS矢状位解剖图

  20. 脑血管病分类 1、按起病形式 • 急性：突然起病的脑血液循环障碍，表现为局灶性神经功能缺失，甚至伴发意识障碍，又称脑血管意外、中风或脑卒中。 • 慢性：如慢性脑供血不足、血管性痴呆。 2、按病理性质 • 缺血性、出血性、其它（占位/高血压脑病） 3、按部位：动脉、静脉、静脉窦等。

  21. 卒中的概念 • 卒中：因为血液循环障碍导致的神经功能突然受损，症状与体征持续时间大于24小时； • “突然”：发病时间可精确到时刻（分、小时）； • 血液循环障碍：脑动脉梗阻，或脑灌注不足，可称为“脑梗死（影像学概念）”、“脑血栓形成”、“脑栓塞”；脑动脉破裂：“脑出血”、“脑溢血”（血在大脑实质内）、“蛛网膜下腔出血”（血流进蛛网膜下腔）

  22. 大脑中动脉区梗死类型

  23. 脑出血与蛛网膜下腔出血

  24. 蛛网膜下腔出血破入脑室

  25. 卒中的分类 1、缺血性（“缺血性卒中”） （1）短暂性脑缺血发作（TIA）：24小时内症状、体征完全恢复正常 （2）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：1-3周后症状、体征完全恢复正常，也称小卒中 （3）完全性卒中（complete stroke ，CS），症状、体征持续时间大于24小时，留有持久的后遗症 2、出血性 • 脑出血 • 蛛网膜下腔出血

  26. 缺血性卒中的分型—TOAST分型 1. 大动脉粥样硬化（LAA） 2. 心源性栓塞（CE） 3. 小动脉阻塞（SAO） 4. 其他病因确定的卒中（OC） 5. 未确定病因的卒中（UND）

  27. 动脉粥样硬化进程

  28. 动脉粥样硬化进程

  29. 动脉粥样硬化进程

  30. 缺血性卒中的分型—OCSP分型 1．全前循环梗死（TACI） 2．部分前循环梗死（PACI） 3、后循环梗塞（POCI） 4、腔隙性梗塞（LACI）

  31. 缺血性卒中的分型—CT分型 1.大梗死：超过一个脑叶，直径5cm以上 2.中梗死：小于一个脑叶，3.1-5cm 3.小梗死：1.6-3cm 4.腔隙性梗死：≤1.5cm 5.多发性梗死：多个中，小血管及腔隙梗死

  32. 缺血性卒中的发病机制 2个主要发病机制，三个致病环节

  33. 缺血性卒中的发病机制（病因） • 栓子学说：心脏、动脉、反常栓子 • 血流动力学异常学说：脑灌注不够，如血压过低、血容量不够、心衰、大动脉病变远端灌注下降等 • 其他：炎症、血管痉挛、机械压迫（颈椎病）、高凝状态、血液学异常等

  34. 缺血性卒中的三个主要致病环节 多种因素共同作用 脑动脉：脑动脉粥样硬化狭窄或梗阻；动 脉源性栓子 心 脏：心脏功能异常导致排血量不够， 致脑灌注不够；心源性栓子 血 液：促进血栓形成因素：脑动脉狭窄、 血流缓慢、高凝状态

  35. 心脑血管的构成简图

  36. 颅内外大动脉常见病变部位

  37. 缺血性卒中的诊断

  38. 缺血性卒中定义与分类 定义：因为血液循环障碍（脑灌注不够或脑动脉梗阻）导致的神经功能突然受损。 （1）短暂性脑缺血发作（TIA）：症状与体征持续时间小于24小时 （2）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：1-3周后，症状、体征恢复正常 （3）完全性卒中（CS）：症状与体征持续时间大于24小时

  39. 临床表现（症状、体征、辅助检查）

  40. 人体神经系统结构全貌

  41. 高级皮层功能 • 意识（consciousness）：嗜睡、昏迷等 • 语言功能（linguistic function）：言语困难等 • 认知功能（cognitive function）：糊涂等 • 其他

  42. 感觉功能 躯体感觉(Somatic sensations） • 一般躯体感觉：浅感觉：痛、温、触觉；深感觉：关节位置觉、音叉震动觉等；复合感觉：图形觉等； • 特殊躯体感觉 嗅觉—视觉—听觉—味觉—平衡觉 内脏感觉（Visceral sensations）

  43. 运动功能 • 肌肉容积：肌肉萎缩、假性肥大 • 肌肉力量：无力、力弱、瘫痪 • 肌肉张力：肌张力高（僵直）、低 • 共济运动：共济失调 • 异常运动：抽搐、震颤、舞蹈运动

  44. 神经系统疾病症状 1、无定位意义的 • 头晕、头痛、疲乏、焦虑 2、有定位意义的 （1）高级皮层功能 （2）感觉功能：头面部、躯干 （3）运动功能：头面部、躯干 • 植物神经功能：霍纳氏征

  45. 诊断程序 突发神经功能缺损 临床特点 + 头部影像学检查 确定卒中的性质、部位、严重程度 同时鉴别诊断 病因诊断 对因治疗

  46. 诊断依据 • 病史 • 临床症状和体征 • 辅助检查 • 一般辅助检查 • 影像学检查 • 特殊检查 • 其他

  47. 病史询问 • 年龄：老年人更容易患脑血管病 • 有脑血管病的危险因素 • 急性起病的神经功能缺损 • 同时注意及时辨别出其他可以引起神经功能缺损的病理生理变化，以免延误转归（更好的疾病的救治）

  48. 缺血性卒中病因诊断 缺血性卒中 血液学 心脏 脑动脉 全身状况 确定可能的致病原因 针对病因治疗

  49. 辅助检查内容 • 血液学：血常规、血沉、感染三项、凝血象、同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白；必要时进行特殊的血液学检查 • 心脏：心电图、超声心动图；必要时进行特殊的心脏检查 • 脑动脉检查：超声技术（颈部血管超声、经颅多普勒超声）、CTA、MRA；必要时DSA • 全身状况检查：尿便常规、血生化、胸大片、腹部B超；必要时进行相应脏器的特殊检查

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