Нейрососудистый центр ГЛПУ ТО ОКБ №2

1. Нейрососудистый центрГЛПУ ТО ОКБ №2

2. Актуальность Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) одна из основных причин летальности и стойкой утраты трудоспособности в Российской Федерации Инсульт - наиболее тяжелая форма сосудистого поражения головного мозга Каждый год в России регистрируется более 450 000 инсультов. Из них 200 тыс. погибает.Каждые 1,5 мин. развивается ОНМК По летальности в экономически развитых странах инсульт занимает 3, а в России 2 место в структуре общей смертности населения. Инвалидизация вследствие инсульта занимает 1 место среди всех причин первичной инвалидности в мире (в России 3,2 на 10.000) Средняя стоимость 1 случая полного лечения в нашей стране не превышает 400 $, но даже при таком финансировании в России ежегодные затраты на лечение инсульта составляют более 180 000 000 $ На ишемический инсульт приходится 80%, на геморрагические 15 - 20 % от всего числа инсультов, при этом смертность в остром периоде кровоизлияния достигает 40 - 50 %, а инвалидизация 75 %

3. Хельсингборгская декларацияо европейских стратегияхв отношении инсульта(2006г.) Инсульт следует рассматривать как острую патологию, угрожающую жизни и требующую неотложного лечения !

4. «TIME IS THE BRAIN»

5. Перспективы Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007–2011гг.)» Подпрограмма «Артериальная гипертония» Возможность сократить смертность населения России на 1 млн. человек в год, с 2,1 млн. человек в год в настоящее время до 1,1 млн. человек в год в расчете на современную численность населения. Постановление Правительства РФ от 10.05.2007 № 280

6. Приказ Департамента здравоохранения Тюменской области № 101/96 от 03.03.2008г.«Об оказании медицинской помощи больным мозговыми инсультами в г. Тюмени и Тюменском районе» Приказ ГЛПУ ТО «ОКБ №2» № 209-ос от 26.03.2008г.«Об организации нейрососудистого центра»

7. Нейрососудистый центрГЛПУ ТО ОКБ №2 Отделение неврологии 53 койки Отделение нейрохирургии 40 коек Отделение нейрореанимации 16 коек

8. Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками 2008Европейская Организация Инсульта (ESO),Европейская инициативная группа по инсульту (EUSI)

9. Инсульт является неотложным состоянием, таким же как острый инфаркт миокарда или травма • Быстрое распознавание и немедленное реагирование на инсульт или ТИА. • Немедленное обращение за экстренной помощью и приоритет для СМП. • Первоочередная транспортировка с оповещением принимающего стационара. • Немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии, клинический осмотр, лабораторные тесты, нейровизуализация и назначение адекватной терапии в принимающем стационаре.

10. Работа приёмного отделения(неврологическая помощь)

11. Распределение госпитализированных больных по территориям • Жители Тюмени - 1655 (80,7%) • Тюменский район – 243 (11,9%) • Юг Т О – 65 (3,2%) • Другие регионы – 87 (4,2%)

12. Инсультная служба и отделения ОНМК • Все пациенты с инсультом должны лечиться в отделении острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта) (Класс I, уровень А) Систематическими обзорами подтверждено снижение смертности (абсолютное снижение на 3%), инвалидности (увеличение на 5% независимых пациентов) и потребности в стационарной помощи (снижение на 2%) у пациентов, которые лечились в отделении инсульта, по сравнению с теми, кто лечился в общем отделении. Stroke Unit Trialists' Collaboration: Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD000197.

13. Отделение острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта) • Должно являться отдельным отделением в структуре стационара, в которое поступают только (или почти только) больные с острым инсультом, которое укомплектовано мультидисциплинарным штатом сотрудников (врачи, медицинские сестры, инструктора ЛФК и трудотерапии, логопеды и социальные работники ) Langhorne P, Pollock A: What are the components of effective stroke unit care? Age Ageing 2002;31:365-371.

14. Структура патологии (%)

15. Отделение острых нарушений мозгового кровообращения (инсульта) • Медицинское обследование и диагностика, включающая визуализацию (КТ, МРТ), ранняя оценка необходимого ухода и терапии. • Ведение больных в острейшем периоде, включающее раннюю мобилизацию, профилактику осложнений, терапию гипоксии, гипергликемии, фебрилитета и дегидратации. • Продолженная реабилитация с использованием координированной работы мультидисциплинарной бригады и оценка необходимости реабилитации после выписки.

16. Диагностика (визуализация) • Пациентам с подозрением на ТИА или инсульт рекомендуется проведение в экстренном порядке КТ(класс I)или МРТ(класс II)головного мозга(уровень А). • Пациентам с ТИА, малым инсультом и спонтанным регрессом симптоматики рекомендуется проведение в срочном порядке методов сосудистой визуализации (ультразвук, КТ-ангиография или МР-ангиография)(класс I, уровень А).

17. КТ головного мозга

18. МСКТ – ангиография Артериальные аневризмы

19. МСКТ ангиография при стенозирующих процессах МАГ Больной Б. 57 лет. Стеноз сонных артерий

20. Ультразвуковая диагностика • Транскраниальная ультразвуковая допплерография • Дуплексное ультразвуковое сканирование сосудов экстракраниального отдела

21. МРТ головного мозга Больная Ш. 34 лет. Диагноз: Тромбоз вены Галена

22. Другие диагностические тесты • Больным с острым инсультом и ТИА рекомендуется проведение раннего клинического обследования, включающего оценку физиологических параметров, а также рутинных анализов крови (Класс I, Уровень А) • Рекомендуется проведение ЭКГ в 12 отведениях всем больным с ТИА и острым инсультом. Дополнительно рекомендуется проведение мониторинга ЭКГ у больных с инсультом и ТИА (Класс I, Уровень А) • Больным с инсультом и ТИА рекомендуется проведение холтеровского мониторирования ЭКГ после острейшего периода заболевания при наличии аритмий и неустановленном варианте инсульта (Класс I, Уровень А) • Проведение эхокардиографии рекомендуется только ряду пациентов (Класс III, Уровень В)

23. Базисная терапия инсульта Под базисной терапией подразумеваются основные терапевтические стратегии, направленные на стабилизацию состояния тяжело больных пациентов и коррекцию тех нарушений, которые могут осложнить восстановление неврологических функций The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee: European stroke initiative recommendations for stroke management – update 2003. Cerebrovascular Disease 2003;16:311-337.

24. Базисная терапия • Рекомендуется проведение мониторинга неврологического статуса, частоты сердечных сокращений, артериального давления, температуры и сатурации кислородом в течение 72 часов у больных с сохраняющимся неврологическим дефицитом(Класс IV, GCP)

25. Базисная терапия • Рекомендуется подача кислорода в случае снижения показателя сатурации кислородом ниже 95% (Класс IV, GCP) • Рекомендуется регулярный мониторинг жидкостного и электролитного баланса у пациентов с тяжелым инсультом или с расстройствами глотания (Класс IV, GCP) • Раствор хлорида натрия 0,9% рекомендуется для восполнения водного баланса в течение первых 24 часов от начала инсульта (Класс IV, GCP)

26. Коррекция артериального давления • Не рекомендуется рутинное снижение артериального давления в острейшем периоде инсульта (Класс IV, GCP) • Рекомендуется осторожное снижение артериального давления у пациентов с высоким давлением при повторных измерениях (>220/120 мм.рт.ст.), с выраженной сердечной недостаточностью, расслоением аорты или гипертонической энцефалопатией (Класс IV, GCP) • Следует избегать резкого снижения артериального давления (Класс II, уровень С)

27. Коррекция температуры тела • Рекомендуется поиск сопутствующей инфекции при повышении температуры тела >37,5°C (Класс IV, GCP) • Рекомендуется лечение лихорадки (при температуре >37,5°C) при помощи парацетамола и физического охлаждения (Класс III, уровень С) • Профилактическое назначение антибиотиков не рекомендуется у иммунокомпетентных пациентов(Класс II, уровень В)

28. Отек мозга и повышенное внутричерепное давление • Хирургическая декомпрессия а течении 48 часов после начала симптомов рекомендуется у пациентов в возрасте до 60 лет с разившимся злокачественным инфарктом СМА (класс I, уровень C) • Вентрикулостомия или хирургическая декомпрессия может при больших мозжечковых инфарктах, сдавливающих ствол мозга (класс III, уровень C)

29. Специфическая терапияишемического инсульта • Внутривенное введение rtPA (0,9 мг/кг, максимально - 90 мг), с введением 10% дозы болюсом и последующей инфузией в течение 60 минут, рекомендуется в течение 3 часов после начала ишемического инсульта (Класс I, уровень А). • Внутривенное введение rtPA может быть так же успешным при остром ишемическом инсульте после 3 часов от начала заболевания (Класс I, уровень В), но не рекомендуется для рутинного использования в клинической практике.

30. Лечение инфаркта мозга с проведением системного тромболизиса • Проведён в/в тромболизис препаратом АЛТЕПЛАЗА 32 пациентам, поступившим в первые 3 часа от момента развития инфаркта мозга • У 25 (77,2%) пациентов получено хорошее функциональное восстановление, • умерших 7 (21,8%)

31. Специфическая терапия ишемического инсульта • Рекомендовано назначении аспирина (160–325 mg) в первые 48 часов после перенесенного инсульта (Класс I, уровень A) • У пациентов с острым ишемическим инсультом не рекомендуется раннее назначение нефракционированного, низкомолекулярного гепарина и гепариноидов(Класс I, уровень A).

32. Специфическая терапия ишемического инсульта • В настоящее время отсутствуют рекомендации по лечению острого ишемического инсульта при помощи нейропротективных препаратов(Класс I, уровень A).

33. Предупреждение и лечение осложнений (тромбоэмболизм) • Ранняя регидратация и использование компрессионных чулок рекомендовано для уменьшения риска тромбоэмболий (Класс IV, GCP) • Ранняя мобилизация рекомендована для предотвращения таких осложнений как аспирационная пневмония, тромбозы глубоких вен и пролежни (Класс IV, GCP) • Подкожное введение гепарина или низкомолекулярных гепаринов показано пациентам с высоким риском венозных тромбозов и ТЭЛА (Класс I, уровень A)

34. Предупреждение и лечение осложнений (нарушение глотания) • Обязательна оценка функции глотания, однако недостаточно данных, рекомендующих специфическое лечение таких нарушений (Класс III, GCP) • Питание per os рекомендовано пациентам без дисфагии (Класс II, уровень B) • Ранняя постановка назогастрального зонда (в первые 48 часов) рекомендована пациентам с нарушениями глотания (Класс II, уровень B)

35. Реабилитация • Для всех пациентов с инсультом рекомендуется направление в инсультное отделение для получения координированной мультидисциплинарной реабилитации (Класс I, уровень А) • Рекомендуется раннее начало реабилитации (Класс III, уровень С) • Рекомендуется продолжать реабилитацию в течение первого года поле выписки из больницы (Класс II, уровень А) • Рекомендуется увеличивать продолжительность и интенсивность реабилитации (Класс II, уровень В)

36. Элементы реабилитации • Рекомендуются лечебная физкультура, однако оптимальный способ терапии не ясен (Класс I, уровень А) • Эрготерапия рекомендована, но оптимальный способ терапии не ясен (Класс I, уровень А)

37. Лечение инсульта с применением ранней нейрореабилитации • Невролог, физиотерапевт, ЛФК, массажист, психолог, логопед • Внедрены прогностические и функциональные оценочные шкалы (балл Алена, шкала Рэнкин, индекс Бартел, шкала NIHSS) • В 2009г. пролечено 100 (8,7%) пациентов с ОНМК (72 пациента с ишемическим инсультом, и 28 с геморрагическим инсультом)

38. Отделение неврологии

39. Экстренность

40. Длительность пребывания на койке

41. Возраст больных (абс.)

42. Соотношение больных трудоспособного и нетрудоспособного возраста (%)

43. Распределение больных по нозологиям в 2009г.

44. Распределение больных по нозологиям в 2009г. ЦВЗ – 83%

45. Структура патологии (%)

46. Распределение по нозологиям больных с ЦВЗ

47. Соотношение ишемического и геморрагического инсульта (%)

48. Летальность %

49. Летальность в возрастных группах (%)

50. Структура летальности