Pneumotoraxul

1. Pneumotoraxul Prof. Dr. Daniela Bartoş

2. Definiţie • Definiţie: prezenţa aerului în cavitatea pleurală • Sursa aerului: • Pulmonara – cea mai frecventa • Digestiva – ruptura de esofag • Externa – solutie de continuitate

3. Clasificare • Pneumotorax spontan: • Primar - fără afectare pulmonară cunoscută • Secundar – datorat unei afecţiuni pulmonare preexistente • Pneumotorax provocat: • Traumatism • Gest terapeutic sau diagnostic

4. Etiopatogenie • Pneumotoraxul spontan primar idiopatic: • Apare la persoane tinere (20-40 de ani) cu status astenic (înalţi, slabi), fiind mai frecvent la bărbaţi şi la fumători • Efracţia unor mici spaţii gazoase subpleurale - „băşici pleurale” (pleural blebs) – situate predominant în zona apicală • Efracţia unei bule de emfizem subpleurale (formată prin distrugerea omogenă a tuturor elementelor constitutive ale parenchimului pulmonar dintr-o anumită zonă)

5. Etiopatogenie • Pneumotoraxul spontan neonatal • Apare la 1-2% dintre nou născuţii la termen, mai ales după naşteri laborioase, fiind de 2 ori mai frecvent la băieţi • Frecvenţa este mai mare în caz de detresă respiratorie neonatală • Apariţia sa este legată de problemele mecanice din cursul primei expansiuni a plămânului, mai ales dacă s-au produs obstrucţii bronşice prin meconiu, mucus sau cheaguri de sânge

6. Etiopatogenie • Pneumotoraxul catamenial • Apare foarte rar, la femei tinere, având simptomatologie discretă apărută de 24-48 de ore de la începutul fluxului menstrual • Este situat în general în hemitoracele drept şi are mare tendinţa la recidive repetate • Unii autori consideră drept mecanism de producere o endometrioză pleurală

7. Etiopatogenie • Pneumotoraxul spontan secundar • Afecţiune mai severă deoarece complică o patologie pulmonară preexistentă • Survine clasic la: • Bolnavul emfizematos – radiografia pulmonară este greu de interpretat • În cursul crizelor de astm – putând sa apară numai pneumomediastin • La bolnavii cu bronşiectazii (mai ales la cei cu fibroză chistică)

8. Etiopatogenie • Pneumotoraxul spontan secundar • Mai poate complica alte boli pulmonare: • Cancerul bronşic sau pleural primitiv sau secundar • Sarcoidoză • Fibroză interstiţială difuză • Histiocitoza x • Infecţii: • Tuberculoza, stafilococie pulmonară (piopneumotorax) • Pneumocystis carini

9. Etiopatogenie • Pneumotoraxul traumatic • Rezultă din injurie a pleurei: • Directă (traumatism toracic penetrant) • Indirectă • Rupturi alveolare prin creşterea bruscă a presiunii intraalveolare, ca urmare a şocului produs de lovitură • Aerul pătrunde şi disecă spatiile interstiţiale spre pleurala viscerală, a cărei efracţie devine astfel posibilă

10. Etiopatogenie • Pneumotoraxul iatrogen • Rezultă în urma unei manevre medicale: • Puncţie pleurală • Biopsie pleurală sau pulmonară transtoracică • Cateterizarea venei subclaviculare • Biopsie transbronşică • Ventilaţia mecanică

11. Tablou clinic • Durere toracică, dispnee • Examen clinic: • Hemitorace afectat: • Ampliaţii costale diminuate • Absenţa transmiterii vibraţiilor vocale • Hipersonoritate la percuţie • MV absent / diminuat • Cardiovascular: • Tahicardie • Hipotensiune arteriala (mai ales in PTX in tensiune)

12. Linie pleurala Pneumotorax in tensiune Radiografia toracică • Diagnostic rapid şi uşor • Caracteristici: • Bandă de hipertransparenţă la periferia plămânului • Linie pleurală clară de demarcaţie • Deplasarea mediastinului in PTX în tensiune

13. CT toracic • Nu este o examinare de rutină • Identifică PTX localizat, de mici dimensiuni • Util in diagnosticul patologiilor pulmonare subiacente

14. Diagnostic diferenţial • Alte urgenţe medicale clinic asemanatoare: • Infarctul miocardic acut • Trombembolismul pulmonar • Disectia acuta de aorta • Alte patologii

15. Evoluţie • Evolutia spontană: • Către vindecare (reabsorbtia aerului din cavitatea toracică) • Către cronicizare (uneori cu hidro- sau pio-pneumotorax) • PTX spontan primar – rată de recidivă de 25-50% mai ales in primul an • Risc mai mare de recidivă la femei, fumători, persoane longiline

16. Forme clinice • Pneumotoraxul in tensiune: • Urgenţă medico-chirurgicală • Pacient cianotic, agitat, dispneic, tahicardic, cu hipotensiune arteriala • Rx torace: plămân colabat cu împingerea controlaterală a mediastinului • Tratament de urgenţă: extragerea aerului din cavitatea pleurală

17. Forme clinice • Pneumotoraxul bilateral: • Formă rară • Mai frecvent succesiv decât simultan • Hemopneumotoraxul: • În recidive, prin ruperea aderenţelor anterioare • În traumatisme: • Fracturi costale penetrante • Plăgi injunghiate, împuşcate

18. Tratament • Obiective • Îndepartarea aerului din cavitatea pleurală • Prevenirea recurenţelor • Abordare iniţială: • Oxigenoterapie (in toate circumstanţele) • Diferă in funcţie de cantitatea de aer din cavitatea toracică

19. Tratament – PTX spontan primar PSP DA Dispnee si/sau > 2cm Drenaj pleural Aspiraţie NU Reuşită ? Reuşită ? NU DA NU DA • Consult pneumologic după 48h • Consult chirurgie toracică după 5 zile Scoaterea tubului la 24h dupa expansiunea completă a plămânului Monitorizare sau Externare

20. Tratament – PTX spontan secundar PSS Dispnee + > 50 ani + > 2cm DA Drenaj pleural NU NU Consult pneumologic Reuşită ? Aspiraţie Aspiraţie Reuşită ? Reuşită ? DA NU DA Internare 24h Consult chirurgie toracică după 3 zile Scoaterea tubului la 24h dupa expansiunea completă a plămânului Externare

21. Trusa pentru drenaj pleural

22. Drenaj pleural Zona de siguranţă

23. Radiografie de control Drenaj pleural cu reexpansiunea incompletă a plămânului

24. Prevenirea recidivelor • PSP – doar la cei ce au necesitat toracoscopie: • Pleurodeză prin talcaj sau abraziune • PSS – toţi pacienţii au nevoie de tratament de prevenţie al recidivelor: • Ablaţia bulelor de emfizem • Pleurodeză prin talcaj sau abraziune