Cuestiones relacionadas con el Factor Humano que contribuyen a los accidentes mayores

2. Cuestiones relacionadas con el Factor Humano que contribuyen a los accidentes mayores 7 de junio de 2007 Ben Woodcock

3. Generalidades • Objetivos de la presentación • ¿Qué significa Factor Humano? • Contribución del Factor Humano deficiente a la causalidad de accidentes • Piper Alpha • Texas City • Lecciones aprendidas • Estadísticas de Factores Humanos y causalidad de incidentes • Áreas clave de los Factores Humanos • ¿Qué implican los Factores Humanos?

4. Objetivos de la presentación Al finalizar esta presentación, Ud. debería comprender: • Qué es el Factor Humano (FH) • La importancia de tratar las cuestiones de FH • Cuáles son las cuestiones de FH que contribuyen a los accidentes mayores • Cómo se manifiestan estas cuestiones de FH en los accidentes mayores

5. ¿Qué significa Factor Humano?

6. ¿Qué significa Factor Humano? Asociación Internacional de Ergonomía “La ergonomía (o factor humano) es la disciplina científica relacionada con la comprensión de interacciones entre los seres humanos y los otros elementos de un sistema; y la profesión que aplica principios teóricos, información y métodos de diseño con el fin de optimizar el bienestar del hombre y el desempeño de los sistemas en su conjunto”.

7. Diseño del Cultura sistema • Diseño de la interacción • Manejo de alarmas • Espacio físico de trabajo • Manejo manual • Ambiente del trabajo • Ambiente de seguridad • Comunicaciones • Competencias y capacitación • Estructura / Jerarquía • Percepción del riesgo Interacción Ser Humano / Sistema Tarea • Programa • Carga de trabajo • Operaciones y Procedimientos • Supervisión Interacción entre el ser humano y el sistema

8. Contribución del Factor Humano deficiente a la causalidad de accidentes Piper Alpha

9. Piper Alpha 6 de julio de 1988 • Plataforma petrolífera en el Mar del Norte • Explosión y posterior incendio • El peor accidente petrolero de todos los tiempos • 167 personas murieron • La plataforma quedó casi totalmente destruida • Costo del accidente 1.270.000.000 US $ Piper Alpha antes del accidente Piper Alpha después del accidente

10. Piper Alpha – Secuencia de eventos • El desastre comenzó con un procedimiento rutinario de mantenimiento para controlar una válvula de seguridad en una bomba secundaria de propano condensado • La válvula fue retirada y reemplazada por una brida ciega provisoria • No tuvieron todo el equipo necesario hasta después que terminó el turno • Se autorizó a los trabajadores a completar la tarea al día siguiente • Esa noche, más tarde, la bomba de condensado falló • El personal de la sala de control no sabía que se había realizado el mantenimiento • Encendieron la bomba secundaria de condensado • La brida provisoria no era adecuada • Se produjo la fuga de productos de gas, se incendiaron y explotaron

11. Piper Alpha – Escalada de eventos • No había paredes protectoras contra incendios • El sistema automático de inundación no se activó ya que había sido apagado • Las tuberías de gas recién se desconectaron una hora después de que habían estallado, lo que contribuyó a empeorar el incendio. • La tripulación no había recibido instrucciones • Falta de capacitación • En este punto, las vías hacia los botes salvavidas ya estaban bloqueadas por el humo y las llamas • La mayoría de los 167 tripulantes falleció por asfixia con CO y humo en el área de alojamiento.

12. Piper Alpha – Causas • Fallas en la comunicación • Falla de comunicación en el traspaso del turno. Los empleados del turno noche no se enteraron del mantenimiento realizado en la bomba secundaria • Durante el desastre, no hubo comunicación alguna a la tripulación. Para la tripulación, la alerta fue haber escuchado la explosión/ haber visto el humo. Confusión y pánico • El área de alojamiento estaba en el trayecto directo de la bola de fuego. Muchos tripulantes que fueron a esta área fallecieron. • Comunicación inadecuada con las plataformas cercanas. La entrada de combustible a las tuberías de gas se desconectó recién una hora después. • Permiso de Trabajo • Permiso de trabajo mal controlado. Se perdieron los formularios en los cuales se informaba al personal del turno noche el mantenimiento que se estaba realizando. • Falta de aplicación del sistema de permiso de trabajo por parte de la gerencia (Falla organizativa)

13. Piper Alpha – Causas • Capacitación en Seguridad • Capacitación inadecuada de la tripulación sobre procedimientos de emergencia • Capacitación inadecuada de la gerencia sobre liderazgo en una situación de emergencia • Entrenamiento en emergencia inadecuado • Capacitación inadecuada sobre comunicación entre plataformas • Fallas Organizativas • Occidental Petroleum sabía que existía un riesgo grave de que las tuberías de gas estallaran en caso de incendio. Se había recomendado a la gerencia la aplicación de medidas de control de los riesgos. Occidental no actuó en base a esta información • La gerencia no cumplió las directivas de capacitación • No se aplicó el sistema de permiso de trabajo. Si se hubiera aplicado el sistema en la forma adecuada, la explosión inicial no se habría producido jamás.

14. Contribución del Factor Humano deficiente a la causalidad de accidentes Texas City

15. BP Texas City 23 de marzo de 2005 • Incendio y explosión en la Refinería de Texas City • La tercera refinería más grande de los EE.UU. • El peor accidente en los EE.UU. Ocurrido en más de una década • 15 muertos • 180 heridos • Daños en casas ubicadas a más de tres cuartos de una milla (aprox. 1,2km) de la refinería • Costo: $1,5 billones

16. BP Texas City – Secuencia de eventos • Re-arranque de la torre de separación de refinado en la unidad de isomerización (ISOM) de la refinería después del mantenimiento • Los operarios no cumplieron con los procedimientos de arranque adecuados. • Bombearon a la torre hidrocarburos líquidos inflamables durante más de tres horas sin retirar nada de líquido • Las alarmas críticas y los indicadores proporcionaron indicaciones falsas. Los operarios no recibieron ninguna alerta sobre los niveles altos de líquido en la torre • La torre se llenó demasiado y el líquido se desbordó a la tubería aérea • La presión en la tubería aumentó • Se abrió la válvula de alivio de presión y se descargó una gran cantidad de líquido en el tambor de purga con una chimenea de ventilación abierta a la atmósfera

17. BP Texas City – Secuencia de eventos • Sistema de purga antiguo e inadecuado • El tambor y la chimenea de purga se llenaron excesivamente. El líquido se expulsó como un géiser • El líquido se evaporó a medida que caía al suelo formando una nube de vapor inflamable • El camión de diésel estaba ubicado a 8 m de la chimenea de purga. • El camión hizo que la nube de vapor se incendiara • Las oficinas provisorias estaban ubicadas a 37 m de la chimenea de purga • 15 muertos, 180 heridos

18. BP Texas City – Causas • Diseño de la interfaz y alarma • Las alarmas principales no se activaron • Los indicadores principales suministraron información falsa • El Visor del tablero de control no proporcionó la información apropiada para determinar que la torre se estaba llenando excesivamente • Dotación de personal y Carga de trabajo • Durante el encendido, no había un operario extra, a pesar de que esto era parte de las recomendaciones provistas en una evaluación de dotación de personal • Los operarios estaban fatigados por trabajar turnos de 12 horas más de 29 días seguidos

19. BP Texas City – Causas • Comunicaciones • La información crítica relacionada con el arranque no se comunicó en el traspaso del turno. • BP no contaba con una política sobre los requerimientos de comunicación en el traspaso de turnos de personal (falla organizativa) • Procedimientos • Los procedimientos que eran inadecuados y no estaban actualizados no consideraban los problemas operativos recurrentes durante el encendido • En base a esto, los operarios creían que podían modificar los procedimientos o que no era necesario cumplirlos (falla organizativa)

20. BP Texas City – Causas • Otras Fallas Organizativas • No se habían solucionado fallas anteriores en los indicadores y válvulas de presión • Una serie de eventos anteriores demostró que el sistema de purga no era seguro. No se hizo nada para resolver esta cuestión • Se habían producido ocho escapes importantes de líquido inflamable de la chimenea de purga. No se investigaron

21. Lecciones Aprendidas

22. Lecciones aprendidas • Piper Alpha • En el informe de la investigación del accidente se criticó fuertemente la cultura de la seguridad • Las lecciones aprendidas afectaron a toda la industria del petróleo y gas del Reino Unido • Cambios importantes en la legislación de salud y seguridad relacionada con la industria del petróleo y gas • Implementación del caso de seguridad • Las compañías de petróleo y gas deben considerar la cultura de la seguridad y los Factores Humanos • Los Factores Humanos y la cultura de la seguridad deberían considerarse como parte de cualquier Sistema de gestión de seguridad

23. Lecciones aprendidas • Texas City • El informe de la investigación del accidente se publicó recientemente • Se criticó duramente la cultura de la seguridad de BP y se recomendó la revisión inmediata del sistema de gestión de seguridad de BP y de la cultura de seguridad • También se criticó a BP por no haber aprendido del incidente de Grangemouth • Es demasiado pronto para decir cuáles serán los cambios a largo plazo

24. Factor Humano: Detalles

25. Contribución del Factor Humano a la causalidad de accidentes En la revisión y análisis que realizó ABS de las bases de datos de accidentes se determinó que : • En 80-85 % de los accidentes ocurridos entre 1999 y 2001 hubo un error humano (USCG) • 50% de éstos comenzaron por un error humano • Otro 30 % estuvo asociado a un error humano • En el Reino Unido, las industrias de petróleo y gas y las industrias químicas deben informar los incidentes al Ejecutivo de salud y seguridad • Entre 1999 y 2004 se presentaron 22 informes de incidentes • Para 4 de los incidentes aun no se establecieron las causas (investigaciones en curso) • Las cuestiones de Factor Humano fueron un factor de causa en 17 de los otros 18 incidentes informados

26. Áreas clave del Factor Humano • Manejo de alarmas (Texas City) • Interfaces (Texas City) • Comunicaciones de seguridad crítica (Piper Alpha, Texas City) • Supervisión (Texas City) • Seguridad relacionada con el comportamiento (Texas City) • Procedimientos (Texas City) • Capacitación y Competencia (Piper Alpha) • Cambio organizativo (Texas City) • Niveles de dotación de personal y carga de trabajo (Texas City) • Gestión de fallas humanas (Piper Alpha) • Fatiga por el turno de trabajo y horas extra (Texas City) • Cultura organizativa/ Cultura de seguridad (Piper Alpha, Texas City) • Integración del Factor Humano en la evaluación de riesgos e investigaciones (Texas City) • Factor Humano en el diseño (Texas City)

27. ¿Qué implica el Factor Humano? • Qué cosas no se deben hacer: • Tratar a los operarios como superhombres • Asumir que el operario intervendrá cada vez que sea necesario • Asumir que las personas cumplirán siempre los procedimientos • Asumir que si los operarios están capacitados y motivados adecuadamente no tenderán a equivocarse • Ignorar completamente el componente humano

28. Gracias ¿Alguna pregunta?