IFSI 2e année 2006-2007

1. HEMOSTASE IFSI 2e année 2006-2007 CH Lons le saunier

2. GENERALITES • L’hémostase est l’ensemble des processus physiologiques qui concourent à la prévention et à l’arrêt des saignements et à la prévention des thromboses. • L’hémostase participe à la réparation de la brèche vasculaire et d’une façon générale, elle assure le maintien de l’intégrité des vaisseaux et une circulation fluide du sang à l’intérieur des vaisseaux CH Lons le saunier

3. GENERALITES Thromboses Hémorragies Rupture des vaisseaux Formation de caillots CH Lons le saunier

4. GENERALITES • L’hémostase comprend 3 phases : • l’hémostase primaire Elle aboutit à la formation du clou plaquettaire • la coagulation Elle aboutit à la formation du caillot de fibrine qui associé au clou plaquettaire donne le bouchon hémostatique • la fibrinolyse Elle permet de détruire le caillot dès que la brèche vasculaire est réparée CH Lons le saunier

5. Physiologiedes facteurs de l’hémostase • Paroi des vaisseaux • L’endothélium normal constitue la couche la plus interne des vaisseaux au contact direct du sang. Cette surface est thromborésistante. Elle prévient de toute activation des plaquettes et de la coagulation. • Sous l’endothélium, il y a le sous-endothélium qui est un tissu thrombogène. En contact avec le sang, le sous-endothélium entraîne, entre autre, une activation des plaquettes. CH Lons le saunier

6. Physiologiedes facteurs de l’hémostase • Plaquettes Elles sont issues des mégacaryocytes présent dans la moelle osseuse. Leur durée de vie est de 8 à 10 jours. N : 150 à 400 G/l Elles possèdent dans leur cytoplasme des granules contenant de nombreux composés. Ces composés sont importants pour l’activation plaquettaire et pour l’activation de la coagulation. CH Lons le saunier

7. Physiologiedes facteurs de l’hémostase • Facteurs et inhibiteurs de la coagulation Les facteurs de la coagulation circulent dans le sang sous une forme inactivée. L’activation se fait au niveau local, à la surface des membranes cellulaires et non pas en phase fluide dans le plasma. CH Lons le saunier

8. Facteurs de coagulation CH Lons le saunier

9. Inhibiteurs de coagulation *Tissular Factor Pathway Inhibitor CH Lons le saunier

10. Physiologiedes facteurs de l’hémostase • Fibrinolytiques La fibrine formée par la coagulation n’a pas de fonction permanente. Sa disparition doit se faire “au bon moment ”. Le plasminogène, à l’état inactif dans le sérum, ne s’active en plasmine que lorsque cela est nécessaire. Il existe également des activateurs et des inhibiteurs des fibrinolytiques. CH Lons le saunier

11. Tous ces phénomènes sont imbriqués entre eux. Les interactions sont nombreuses. Présentation succincte pour une meilleure compréhension : • des thérapeutiques employées lors des pathologies hémorragiques ou thrombotiques • des méthodes d’exploration de l’hémostase in vitro. CH Lons le saunier

12. L’HEMOSTASE PRIMAIRE Elle intervient surtout en cas de lésions de petits vaisseaux. Cette mise en jeu est rapide et aboutit à la formation du clou plaquettaire ou thrombus plaquettaire. • La lésion vasculaire entraîne : • Une réaction vasculaire immédiate mais de courte durée. • Une adhésion plaquettaire :contact entre le sous-endothélium et les plaquettes (facteur Willebrand et GPIb). • Cette adhésion active les plaquettes qui vont libérer le contenu de leurs granules. • Adhésion plaquettaire GPIIb-IIIa. Remarque : liaison facteur Willebrand et facteur VIII CH Lons le saunier

13. LA COAGULATION • Phase rapide FT-F VII  Thrombine  Fibrine • Amplification du phénomène Thrombine  XI  Thrombine • Mise en jeu des inhibiteurs CH Lons le saunier

14. CH Lons le saunier

15. LA FIBRINOLYSE Elle est physiologique et coexiste avec l’hémostase primaire et la coagulation. • Le tPA (activateur tissulaire du plasminogène) est libéré de la cellule endothéliale sous l’action de certains stimuli comme la thrombine. • Le tPA se fixe à la fibrine et transforme le plasminogène en plasmine. • La plasmine formée localement dégrade le caillot de fibrine en PDF et D-Dimères. • Il existe dans le sérum des inhibiteurs de la fibrinolyse comme les PAI (Inhibiteur de l’activateur du plasminogène). CH Lons le saunier

16. Anti-plasmine PAI CAILLOT DE FIBRINE - - - t-PA Urokinase PLASMINOGENE PLASMINE rt-PA Streptokinase Urokinase PDF D-Dimères - Ac. Tranexamique Ac. E amino caproïque

17. TROUBLES DE L’HEMOSTASE • Une hémostase déficiente est généralement la conséquence : • d’une carence en différents facteurs de coagulation, • d’une thrombopénie, • d’une anomalie des vaisseaux sanguins. • Une coagulation trop importante peut être liée à : • à un ralentissement du flux sanguin, • à un facteur déclenchant (Anticoagulants circulants, CIVD, prothèses valvulaires, plaques d’athérome, Cancer…). • à un défaut des inhibiteurs de coagulation, • une augmentation du taux des facteurs de coagulation. CH Lons le saunier

18. OUTILS THERAPEUTIQUES • Les antiagrégants plaquettaires : • L’aspirine • Thiénopyridines :la ticlopidine, le clopidogrel (PLAVIX) • Anti GP IIb-IIIa : l ’abciximab (REOPRO),… • Les anticoagulants : • Héparine :HNF, HBPM Héparinoïdes (ORGARAN) et Pentasaccharide (Ximelagatran) • Anti-vitamines K (AVK) • Antithrombines : Hirudines recombinantes (Lepirudine REFLUDAN, Desirudine REVASC) • Les inhibiteurs (Protamine) CH Lons le saunier

19. OUTILS THERAPEUTIQUES • Les fibrinolytiques : • rt-PA (ACTILYSE) • Les anti-fibrinolytiques : Aprotinine, Acide tranexamique • Les facteurs ou inhibiteurs de la coagulation Plasmatique (LFB) ou recombinants • Le plasma frais congelé, les concentrés plaquettaires (CPA, MCPS) • DDAVP ou desmopressine (MINIRIN), ... CH Lons le saunier

20. TESTS D’EXPLORATION A quoi ça sert ? • Bilan préopératoire : Situation hémorragique (congénitale ou acquise) • Bilan d’hémorragies spontanées Connaître pour mieux prévenir • Bilan de thromboses spontanées Connaître pour mieux prévenir • Surveillance des traitements Eviter les sous dosages ou les surdosages CH Lons le saunier

21. TESTS D’EXPLORATION Conditions pré-analytiques ++++ Tube citraté • Anticoagulant : complexe le calcium • Réactif liquide : risque de dilution • Déclenchement de la coagulation • Retournement • Garrot • Position dans la série de prélèvements • Identification du prélèvement • Acheminement rapide CH Lons le saunier

22. TESTS D’EXPLORATION Tests globaux • Hémostase primaire • Plaquettes • Temps de saignement • Coagulation • TCA, TP et INR • Fibrinogène • Fibrinolyse • Dosage des PDF • Dosage des D-Dimères CH Lons le saunier

23. TESTS D’EXPLORATION Tests spécifiques • Hémostase primaire • Exploration des thrombopathies • Diagnostic de la maladie de Willebrand • Coagulation • Dosage des facteurs • II ,V, VII, X pour TP • VIII, IX, XI (XII) pour TCA • Dosage des inhibiteurs • Bilan de thrombose : AT III, PC, PS, RPCa, recherche des ACC CH Lons le saunier

24. TESTS D’EXPLORATION Tests spécifiques • Fibrinolyse • Dosage des facteurs (Plasminogène, t-PA,…) • Tests plus spécifiques • CIVD • Dosage des complexes solubles • CINETIQUE des facteurs, inhibiteurs et plaquettes CH Lons le saunier

25. TESTS D’EXPLORATION Surveillance thérapeutique • AVK: INR (et TP) • Héparine :TCA dosage de l’héparinémie ou dosage de l’activité anti-Xa • Autres médicaments: Pas ou peu de tests de surveillance thérapeutique CH Lons le saunier

26. MERCIDE VOTRE ATTENTION