LIGŲ GYDYMO SKIRTUMAI TARP VYRŲ IR MOTERŲ

1. LIGŲ GYDYMO SKIRTUMAI TARP VYRŲ IR MOTERŲ Prof. Rimvydas Šlapikas Kauno medicinos universitetas

2. ŠIRDIES LIGŲ GYDYMO SKIRTUMAI TARP VYRŲ IR MOTERŲ Prof. Rimvydas Šlapikas Kauno medicinos universitetas

3. Širdies ir kraujagyslių ligųgydymosvarba moterims • Daugiau moterų negu vyrų miršta dėl ŠKL • Mirštamumas dėl ŠKL labiau mažėja tarp vyrų, negu tarp moterų • ŠKL dažnis yra didesnis moterų tarpe, ypatingai vyresnio amžiaus • Moterų ŠKL rizika 10 metų “vėluoja”

4. SCORE lentelė

5. Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos ypatumai moterims • Sistolinė hipertenzija išryškėja vyresniame amžiuje • Maksimali cholesterolio koncentracija nustatoma apie 60 metus (10 metų vėliau negu vyrams) • Nutukimas dažnesnis vidutinio amžiaus ir vyresnėms moterims • CD moterims sukelia didesnę mirtinos ŠKL riziką

6. Moterų lipidų spektro ypatumai • Moterų MTL-C koncentracija mažesnė, DTL-C – aukštesnė, negu vyrų • DTL-C↓ ir MTL-C ↑ IŠL išsivystymo riziką veikia panašiai vyrams ir moterims, TG ↑ labiau didina IŠL išsivystymo riziką moterims

7. Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių ypatumai moterims • Absoliučios rizikos apskaičiavimas nesiskiria vyrams ir moterims, tačiau būtina atkreipti dėmesį į galimą kontraceptinių vaistų, PGLH, rūkymą, gliukozės tolerancijos sutrikimus • Žema absoliuti ŠKL išsivystymo rizika gali būti apgaulinga ir slėpti didelę santykinę riziką, kuri auga su amžiumi • Dislipidemijos gydymo klinikinės studijų rezultatų taikymas jaunoms ir vidutinio amžiaus moterims gali lemti nepagrįstą antilipidinių vaistų panaudojimą

8. Tyrimai, padedantyspatikslintiŠKL riziką moterims • Biocheminiaižymenys (dj-CRB >3 mg/dl) • Aterosklerozės vaizdo tyrimai • - Duplex skenavimas • - EPKT, KT, MR • Kulkšnies ir žasto indeksas • Pulsinės bangos plitimo greitis (arterijų kietumas)

9. Būklės padedančios įtarti padidėjusią ŠKL riziką • Preeklamsija/eklampsija • Placentos sindromai (esant kitiems rizikos veiksniams) • Kontraceptinių preparatų vartojimas • PGLH

10. ESC Guidelines oncardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice European Heart Journal 2007

11. Pirminė prevencija: padėti asmenims, norintiems būt sveikiems, siekti šių tikslų • nerūkyti; • sveikai maitintis; • mankštintis vidutiniu intensyvumu 30 min. kasdien; • sumažinti KMI < 25 kg/m2 ir vengti centrinio tipo nutukimo; • išlaikyti AKS < 140/90 mm Hg; • BC koncentracija kraujyje < 5 mmol/l (~190 mg/dl); • MTL-C koncentracija kraujyje < 3 mmol/l (~115 mg/dl); • gliukozės koncentracija kraujyje < 6 mmol/l (~110 mg/dl).

12. Griežta rizikos veiksnių kontrolė asmenims, kuriems yra didelė ŠKL išsivystymo rizika, ypač sergantiems ŠKL arba CD: • AKS mažesnis negu 130/80 mm Hg, jeigu įmanoma; • BC koncentracija kraujyje < 4,5 mmol/l (~175 mg/dl), jei įmanoma < 4 mmol/l (~155 mg/dl); • MTL-C koncentracija kraujyje < 2,5 mmol/l (~100 mg/dl), jei įmanoma < 2 mmol/l (~80 mg/dl); • gliukozės koncentracija kraujyje nevalgius < 6 mmol/l (~110 mg/dl) ir HbA1C < 6,5 proc., jei įmanoma.

13. Evidence-Based Guidelines for cardiovascular Disease Prevention in Women: 2007 UpdateAHA Guideline Circulation 2007

14. NaujiŠKL prevencijos aspektai moterims • Pabrėžiama ilgalaikės ŠKL rizikos svarba (santykinė vs. absoliuti) • Pervertinta PGLH svarba ŠKL prevencijai • Gydymas aspirinu • Gydymas antioksidantais, foline rūgštimi

15. Didelės ŠKL rizikos kriterijai moterims • Diagnozuota širdies, smegenų kraujagyslių arba periferinių arterijų liga • Aortos pilvinės dalies aneurizma • Galinių stadijų arba lėtinė inkstų liga • Cukrinis diabetas • Didelė ŠKL rizika (Framingham> 20% arba SCORE>10%)

16. Vidutinės ŠKL rizikoskriterijaimoterims • ≥ 1 pagrindiniųŠKL rizikosveiksnių: • Rūkymas • Netaisyklinga mityba • Mažas fizinis aktyvumas • Nutukimas, ypač centrinio tipo • Ankstyva ŠKL anamnezė šeimoje • Hipertenzja • Dislipidemija • Subklinikinė aterosklerozė • Metabolinis sindromas • Bloga fizinio krūvio tolerancija arba nenormalus ŠSD atsistatymas tredmilo, WEM metu

17. ŠKL prevencija moterims: aspirinas • Didelės ŠKL rizikos moterims: • nesant kontraindikacijų 75-325 mg aspirino (I, A) • jeigu aspirino netoleruoja - klopidogrelis • Vidutinę ŠKL riziką turinčioms moterims: • ≥ 65 metų moterims 81-100 mg aspirino kas antrą dieną, jeigu koreguotas AKS, MI/insulto prevencijos nauda didesnė, negu kraujavimo iš virškinamojo trakto rizika (IIb, B) • < 65 metų moterims, kurioms išeminio insulto prevencijos nauda didesnė už pašalinių reiškinių riziką (IIb, A) • - Besimptominėms <65 metų moterims gydymas aspirinu MI perspėti nerekomenduojamas (III, B)

18. ŠKL prevencija moterims: antioksidantai • Antioksidantai (vitaminai E, C, beta karotenas) pirminei ir antrinei ŠKL prevencijai nevartotini (III,A) • Folinė rūgštis (su/be B6 arba B12) pirminei ir antrinei ŠKL prevencijai nevartotini (III,A)

19. Hipertenzijos gydymo ypatumai moterims Daugumas klinikinių tyrimo parodė, jog skirtingų antihipertenzinių vaistų poveikis arterinės hipertenzijos korekcijai bei klinikinėms išeitims nesiskiria

20. Tyrimai, kurie parodė nevienodą antihipertenzinių vaistų poveikį skirtingų lyčių asmenims • ANBP- enalaprilas buvo efektyvesnis už hidrochlortiazidą tik vyrams • VALUE – amlodipinas buvo efektyvesnis už valsartaną tik moterims

21. Svarbu atsiminti, gydant arterinę hipertenziją moterims Potencialiai teratogeniškų vaistų – AKFI ir ARB: • Nepatartina skirti vaisingo amžiaus moterims • Neskirti planuojančioms pastoti • Nedelsiant nutraukti gydymą pastojusioms moterims

22. Hipertenzija ir peroraliniai kontraceptikai • Net ir mažos peroralinių kontraceptikų dozės didina AH, MI ir insulto riziką • Sergančiosioms AH nėštumui išvengti skiriami progesterono preparatai, nors jų poveikis ŠKL išeitims nėra pilnai ištirtas

23. Hipertenzija ir PGLH • PGLH mažina kaulo lūžių ir storžarnės vėžio riziką • PGLH didina ŠKL išeičių, trombembolijos, krūties vėžio ir demencijos riziką

24. Moterys ir miokardo infarktas: prognozė • Jaunesnių negu 65 metų moterų mirštamumas metų laikotarpiu po MIyra didesnis negu to paties amžiaus grupės vyrų (38% ir 25%) • 5 metų laikotarpiu 35% moterųirtik 18% vyrų išsivysto pakartotinis MI • Moterims po MI dažniau išsivysto depresija, fizinė negalia • Po AKJO moterys žymiai dažniau pakartotinai hospitalizuojamos Source: Vaccarino 1999, Ades 2002, Lauzon 2003, Vaccarino 2003

25. Moterų gydymas po MI • Palyginus su vyrais, mažiau: • Skubių trombolizių • Skubių angiografijų ir perkutaninių procedūrų • Skubių AKJO • Rečiau skiriamaheparino, BAB ir aspirino Source: Chandra 1998, Nohria 1998

26. Moterų gydymas po MI: trombolizė • Vienoda nauda vyrams ir moterims atstatant vainikinę kraujotakąir gerinant išeitis • Moterims dažnesnės kraujavimo komplikacijos • Moterims trombolizė dažniau neatliekama dėl kontraindikacijų

27. Miokardo revaskulizacija: AKJO • Moterims rečiau nustatoma3-jų kraujagyslių liga, kamieno stenozė, mažiau jų – po MI ir turinčiųsutrikusią kairiojo skilvelio funkciją • Pooperacinis mirštamumas didesnis tarp moterų • Ilgalaikis išgyvenamumas tarp vyrų ir moterų nesiskiria

28. Miokardo revaskulizacijos komplikacijos • Moterims dažnesnės dėl: • Siauresnio arterijų spindžio • Vyresnio amžiaus ir gretutinių ligų • Didesnio cukrinio diabeto dažnio • Dažnesnių ūmių situacijų • Dažnesnės diastolinės disfunkcijos ir širdies nepakankamumo Source: Jacobs 2003

29. Dėl siauresnio arterijų spindžio, stentų implantuojama mažiau negu vyrams Moterims rečiau skiriama glikoproteinoIIb/IIIa inhibitorųveikiausiai dėl didesnės kraujavimo tikimybės Moterims dažnesnės perkutaninių procedūrų komplikacijos Miokardo revaskulizacija: PCI Source: Jacobs 2003

30. Požiūrio į pakaitiniogydymolytiniaishormonais kardioprotekcinį poveikį raida • Coronary Drug Project – IŠL sergantiems vyrams skirtas 2,5-5 mg konjuguotoestrogeno – išemijos pasekmių padidėjo (1972) • 1972 – 1978 m. 30 nerandomizuotų studijų parodė, jog PGLH mažina lipidų koncentracijas ir kardiovaskulinį mirtingumą 30-50 proc.

31. PGLH * poveikis lipidų spektrui ir kitiems biocheminiams žymenims • Peroraliniai estrogenai mažina MTL-C, didina DTL-C ir TG koncentracijas • Dermaliniai ir inhaliaciniai estrogenai TG nedidina, tačiau nemažina ir cholesterolio koncentracijos (galimai gerina endotelio funkciją) • Estrogenai didina dj-CRB koncentraciją ir mažina antitrombino III aktyvumą * pakaitinis gydymas lytiniais hormonais

32. Pagrindinės randomizuotosstudijostyrusios PGLH poveikį IŠL pasekmėms išsivystyti moterims po menopauzės • HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study) – IŠL sergančioms moterims skirtas estrogenas ir medroksiprogesteronas nesumažino IŠL pasekmių • ERA (Estrogen Replacement and Atherosclerosis) – IŠL sergančioms nenustatė teigiamų angiografinių poslinkių, gydant konjuguotu estrogenu • WHI (Women Health initiative) – nesergančioms IŠL moterims skirtas estrogenas + medroksiprogesteronaspadidinokardiovaskulinių komplikacijų, plaučių arterijos embolizacijos riziką

33. IŠL pasekmių išsivystymo dažnis: HERS tyrimo rezultatai 60 Placebas 50 PGLH 40 ­52% -25% Pasekmės / 1,000 moterų 30 “don’t stop” 20 “don’t start” 10 0 1 2 3 (4-5) (2,763) (2,720) (2,666) (1,590) Stebėjimo laikotarpis (metais) Data from Blumenthal RS, Post WS. Mediguide to Heart Diseases. 1999;2:1-7.

34. PGLH ir pirminė IŠL profilaktika (Amerikos Širdies Asociacijos rekomendacijos) • Duomenų, pagrindžiančių PGLH skyrimo naudą IŠL išsivystymo perspėjimui, nepakanka • PGLH vartojimą IŠL nesergančioms ligonėms lemia nekoronarinės ir koronarinės indikacijos bei PGLH naudos/rizikos santykis ir pacientės pasirinkimas

35. PGLH ir antrinė IŠL profilaktika (Amerikos Širdies Asociacijos rekomendacijos) • PGLH nenaudotina antrinės IŠL profilaktikos tikslu • Vartojančių PGLH ligonių tolesnio gydymo PGLH taktiką lemia kitos, nekoronarinės indikacijos bei PGLH naudos/rizikos santykis ir pacientės pasirinkimas • Ligonėms, vartojančioms PGLH susirgus ūmiu išeminiu sindromu arba nejudriomsdėl kitų susirgimų, PGLH reikia nutraukti ir skirti veninių tromboembolinių komplikacijų profilaktinį gydymą. PGLH atnaujinimą lemia kitos, nekoronarinės indikacijos bei jų gydymo naudos/rizikos santykis ir pacientės pasirinkimas

36. Arterinė hipertenzija ir nėštumas: klasifikacija • Anksčiau buvusi hipertenzija (1-5%), kai AKS ≥140/90 mmHg. Ji atsiranda prieš nėštumą arba iki 20 nėštumo savaitės ir užsitęsia > 42 savaites po gimdymo • Nėščiųjų hipertenzija yra nėštumo nulemta hipertenzija be proteinurijos • Nėščiųjų hipertenzija su ženklia proteinurija (>300mg/l per 24 val.) vadinama preeklamsija • Anksčiau buvusi hipertenzija su nėščiųjų hipertenzija. Didėja kraujospūdis ir proteinurija (≥ 3 g/24 val.). Ankstesnis terminas - “lėtinė hipertenzija ir preeklampsija” • Priešgimdyminė neklasifikuojama hipertenzija: nustatoma po 20 nėštumo savaitės, kraujospūdžio padidėjimas mažas (3/3 mmHg)

37. Arterinė hipertenzija ir nėštumas: nemedikamentinis gydymas • Nemedikamentinis gydymas indikuotinas, kai kraujospūdis yra 140-149/90-95 mmHg (druskos ribojimas, Ca, žuvies taukų ir kt. papildai neefektyvūs). Maža aspirino dozė patariama nėščiosioms, kurioms buvusi ankstyva (<28 sav.) preeklamsija • Svorio mažinimas nutukusioms moterims nėštumo metu nepatariamas, nes gali lemti sumažėjusį vaisiaus svorį ir vaiko augimą

38. Arterinė hipertenzija ir nėštumas: medikamentinis gydymas • Lengvos ir vidutinės hipertenzijos gydymo nauda yra diskutuojama, nes: - šios moterys turi mažą ŠKL riziką - hipertenzijos mažinimas vaistas naudingas motinai, tačiau gali sutrikdyti vaisiaus organų perfuziją ir jo vystymąsį - klinikinių tyrimų duomenys yra negausūs

39. Arterinė hipertenzija ir nėštumas: medikamentinis gydymas • Medikamentinis gydymas patariamas, kai kraujospūdis ≥150/95 mmHg. • Medikamentinis gydymas patariamas, kai kraujospūdis ≥140/90 mmHg. esant: - nėščiųjų hipertenzijai - buvusiai hipertenzijai + nėščiųjųhipertenzijai - hipertenzija su organų taikinių pažeidimu • Kraujospūdžio padidėjimas ≥ 170/110 mmHg vertinama kaip neatidėliotino guldymo į ligoninę reikalaujanti būklė

40. Arterinė hipertenzija ir nėštumas: medikamentų pasirinkimas • Esant nesunkiai hipertenzijai, pasirenkami vaistai yra metildopa, labetololis, kalcio kanalų blokeriai (nifedipinas), rečiau betaadrenoblokatoriai • Esant preeklampsijai ir plaučių edemai, pirmiausiai pasirenkamas vaistas yra nitroglicerinas. Gydymas diuretikais yra netinkamas, nes mažina plazmos tūrį • Esant neatidėliotinai būklei, skiriama labetalolio į veną, geriamųjų metildopos ir nifedipino. Hidralazinas į veną netinkamas dėl dažnų nepageidaujamų perinatalinių poveikių. Hipertenzinių krizių atvejais naudinga natrio nitroprusidoinfūzija į veną

41. Arterinė hipertenzijairnėštumas: kontraindikuotini ir nepageidautini vaistai • AKFI ir ARB nėštumo metu absoliučiai kontraindikuotini • Diuretikai preeklampsijos metu vartojami tik esant oligurijai • Atenololas gali sulėtinti vaisiaus augimą, todėl nėsčiosioms neskirtinas • Visi antihipertenziniai vaistai patenka į motinos pieną, tačiau tik propranololio ir nifedipino koncentracijos piene yra tokia pačios kaip ir motinos plazmoje

42. Gyvensenoskorekcija

43. Pacientų, sergančių išemine širdies liga ir cukriniu diabetu, dietosprincipai