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Pleurodese. Quando e Como?

Disciplina de Cirurgia Torácica - FMUSP. Pleurodese. Quando e Como?. Ricardo M. Terra Grupo de Doenças da Pleura Serviço de Cirurgia Torácica – HCFMUSP. Sem conflitos de interesse. Pleurodese. Definições Indicação Agente Método de administração Perspectivas. Pleurodese.

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Pleurodese. Quando e Como?

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Presentation Transcript

  1. Disciplina de Cirurgia Torácica - FMUSP Pleurodese. Quando e Como? Ricardo M. Terra Grupo de Doenças da Pleura Serviço de Cirurgia Torácica – HCFMUSP

  2. Sem conflitos de interesse Pleurodese

  3. Definições Indicação Agente Método de administração Perspectivas Pleurodese

  4. “utilização de substâncias ou técnicas com o intuito de formar aderências entre os folhetos pleurais, evitando, dessa forma a recidiva do derrame pleural” Pleurodese Vargas FS. In: Derrame Pleural, 2004

  5. Derrame pleural maligno recidivante Pneumotórax recorrente Outras causas Quilotórax ICC Hepatopatia Pleurodese Light RW. In: Pleural Diseases,2001.

  6. Derrame pleural maligno recidivante Pneumotórax recorrente Outras causas Quilotórax ICC Hepatopatia Pleurodese Light RW. In: Pleural Diseases,2001.

  7. Caso Clínico Histórico • Fem, 61 a • Dispnéia aos médios esforços há 15 dias • Dor torácica leve • Astenia • Ex-tabagista

  8. Punção Pleural e Biópsia TORACOCENTESE 1600ml sero-hemático Parou por dor e tosse LÍQUIDO PLEURAL Exsudato linfocítico ADA: 18,1 Negativas Bacterioscopia Cultura

  9. Anatomia Patológica Adenocarcinoma infiltrando pleura Estudo Cito-Patológico Citologia Oncótica Positiva para células neoplásicas

  10. Radiografia Pós-Punção Melhora da Dispnéia Expansão Quase Completa

  11. Evolução • Após 2 semanas: • Retorno da dor e dispnéia • Em avaliação pela oncologia

  12. CONDUTA 1. Toracocentese de alívio 2. Toracostomia com catéter 3. Pleurodese 4. Observação clínica 5. Quimioterapia apenas

  13. CONDUTA 1. Toracocentese de alívio 2. Toracostomia com catéter 3. Pleurodese 4. Observação clínica 5. Quimioterapia apenas

  14. Pleurodese • Indicação: • Derrame pleural maligno com diagnóstico • Derrame pleural: Recidivante • Sintomático • Pulmão expansível após punção esvaziadora Antunes G et al., Thorax, 2003

  15. CONDUTA Qual agente esclerosante? 1. Bleomicina 2. Nitrato de prata 3. Talco 4. Tetraciclina 5. Iodopovidine

  16. CONDUTA Qual agente esclerosante? 1. Bleomicina 2. Nitrato de prata 3. Talco 4. Tetraciclina 5. Iodopovidine

  17. Qual o melhor agente? Metanálise Eficácia Pleurodese - Agente Bleomicina Tetraciclina Mustina Drenagem Talco 1,34 (IC95% 1,16 – 1,55) 1 Shaw P. The Cochrane Library, 2004

  18. Pleurodese - Agente Segurança? • SARA (4 casos) • de Campos JRM et al., Lancet 1997. • 1,3% dos pacientes (série de 614 pts) • de Campos JRM et al., CHEST, 2000.

  19. Pleurodese - Agente Segurança? • Tamanhodapartícula de talco • Maskell NA et al., Am J RespCrit Care Med, 2004. • Coorteprospectivamulticêntricaincluindo 558 pts • Pacientes com DPM → Pleurodese c/ talcograduado • Incidência de SARA • 0% • Janssen JP et al., Lancet, 2007.

  20. Pleurodese - Método Qual método para administração do talco? 1. Videotoracoscopia 2. Toracotomia 3. Dreno pleural 4. Catéter pleural 5. Opções 1 e 3 têm resultado semelhante

  21. Pleurodese - Método Qual método de administração do talco? 1. Videotoracoscopia 2. Toracotomia 3. Dreno pleural 4. Catéter pleural 5. Opções 1 e 3 têm resultados semelhantes

  22. Instilação de talco por dreno de tórax (DT) Pleurodese - Administração

  23. Videotoracoscopia com Insuflação de Talco (VT) Pleurodese – Videotoracoscopia

  24. Séries de Casos Junqueira JJ, Terra RM,et al. Rev Med, 2007

  25. Qual o melhor método Estudo Prospectivo Randomizado N= 482 pacientes Pleurodese - Administração • Complicações respiratórias (atelectasia, pneumonia e falência respiratória): VT (13,5%) vs. DT (5,6%), p = 0,007. Dresler CM, et al. CHEST, 2005

  26. 10º Pós-operatório

  27. CONDUTA 1. Repetir Videotoracoscopia 2. Toracocentese de Alívio 3. Drenagem Pleural 4. Observação Clínica 5. Drenagem Pleural e Nova Pleurodese

  28. CONDUTA 1. Repetir Videotoracoscopia 2. Toracocentese de Alívio 3. Drenagem Pleural 4. Observação Clínica 5. Drenagem Pleural e Nova Pleurodese

  29. AspectosRadiológicospós-pleurodese • 60 pacientes com DPM recidivante N=30 7o dia 1o mês 3o mês 6o mês N=30 TC de Tórax TC de Tórax TC de Tórax TC de Tórax Terra RM, et al. CHEST, 2009 (in press)

  30. Resultados • Evolução da Expansão Pulmonar (TC Seguimento ) Total 45% 55% Parcial 7o Dia Terra RM, et al. CHEST, 2009 (in press)

  31. Evolução da Expansão Pulmonar (TC Seguimento ) Resultados Inalterada 39.6% 7o Dia 3o Mês

  32. Evolução da Expansão Pulmonar (TC Seguimento ) Resultados 7o Dia Terra RM, et al. CHEST, 2009 (in press)

  33. Evolução da Expansão Pulmonar (TC Seguimento ) Resultados Melhora 31% 7o Dia 3o Mês Terra RM, et al. CHEST, 2009 (in press)

  34. Resultados Terra RM, et al. CHEST, 2009 (in press)

  35. Resultados Terra RM, et al. CHEST, 2009 (in press)

  36. 90º Pós-operatório

  37. Perspectivas • Métodos Ambulatoriais: • Catéteres de Longa Permanência (PleurX) • Pleurodese Ambulatorial • Novos Agentes: Iodo e Nitrato

  38. Perspectivas Drenagem pleural prolongadaemambientedomiciliar: - 223 pacientessubmetidos a 250 drenagens - 88,8% de remissão dos sintomas - 26,8% de complicações - 42,9% de pleurodese espontânea - Tempo médio de permanência de 56 dias Tremblay A. et al., Chest , 2006

  39. Pleurodese Ambulatorial • 45 cateteres (2 bilateral) n = 28 9.3± 1 dias n =19 n = 9 n = 17 30± 7 dias n = 17 Terra RM, et al., Chest (Suppl), 2007

  40. 9% 16% 13% 10% Pleurodese Ambulatorial • Recidiva: 4 pacientes • (9%) Total • (13%) Vivos após 30d • Recidiva da pleurodese: • (10%) Total • (16%) Vivos após 30d Terra RM, et al., Chest (Suppl), 2007

  41. Ricardo M. Terra rmterra@uol.com.br

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