第十八章

1. 第十八章 医疗与护理文件

2. 第一节医疗与护理文件的记录和管理 （一）记录的意义 1.提供信息 2.提供教学与科研资料 3.提供评价依据 4.提供法律依据 一、医疗与护理文件的记录意义

3. （二）记录的原则 • 医疗护理记录必须及时，更不能漏记。 • 日期用公历年，时间用北京时间，24h制记录 • 因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护 士应在抢救6h内据实补记，并加以说明 及 时 记录内容必须真实、明确，按要求分别用 红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥 用简化字。 准 确 清 晰 • 填写完整 • 逐页、逐项填写，不留空白，签全名 • 保管完整 不得丢失，不得拆散、外借、损坏。 完 整 记录内容应尽量简洁、流畅、重 点突出。使用医学术语和公认的 缩写，避免笼统、含糊不清或过 多修辞。 简 要 瞳 邓莉莹 = 神志清楚，双侧童孔 例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。

4. 二、医疗与护理文件记录的管理 1.各种医疗护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。 2.必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失、 3.患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区 4.医疗护理文件应妥善保存。 5.根据《医疗事故处理条例》规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单及护理记录单。 6.发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封病历。 （一）管理要求

5. 三、医疗与护理文件记录的保管 医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应整理 后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。 体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存。病区交 班报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。 （一）管理要求

6. （二）住院.出院后病案排列顺序 • 体温单 • 医嘱单 • 入院记录 • 病史及体格检查 • 病程记录 • 会诊记录 • 各种检验和检查报告 • 护理记录单 • 长期医嘱执行单 • 住院病历首页 • 门急诊病历 • 住院病历首页 • 出院或死亡记录 • 入院记录 • 病史及体格检查 • 病程记录 • 会诊记录 • 各种检验/检查报告 • 护理记录单 • 医嘱单 • 长期医嘱执行单 • 体温单

7. 第二节 医疗与护理文件的书写 18－ 7 体温单 医嘱单 出入液量记录单 特别护理记录单 病室交班报告 护理病历

8. 一、体温单 • 用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、 手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等 • 住院期间体温单排列在病历的最前面 • 出院病历体温单排在最后面 18－ 8

9. 表18－1 体温单（范例） 姓名刘××科别骨科病区13 床号1 住院号20088943 眉栏 40～42℃间 34～40℃间 底栏 18－ 9

10. （一）眉栏填写 18－ 10 用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期等项目 填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余6天只写日。如在6天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日

11. （一）眉栏填写 18－ 11 “住院日数”从入院第一天开始用蓝钢笔填写，直至出院 用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至14天为止。若在14天内行第二次手术，则停写第一次手术日数，在第二次手术当日以分式表示，依次填写到14天为止

12. （二）40～42℃之间填写 18－ 12 用红钢笔纵行在40～42℃间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间应使用24小时制

13. 王×× 三 36 外科 381126 2011.7.6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 入院于九时十分 41 40.5 40 入院时间的填写 18－ 13

14. 王×× 三 36 外科 381126 2011.12.30 2012.1.1 31 2 3 4 5 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 手术于九时十分 41 40.5 40 手术时间的填写 18－ 14

15. （三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 18－ 15 • 体温曲线的绘制 • 口温蓝“●”，腋温蓝“×”，肛温蓝“○” • 相邻温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连接 • 体温不升时，可将“不升”二字写在35 ℃ 线以下

16. （三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 18－ 16 • 体温曲线的绘制 • 物理降温半小时后测量的体温以红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得温度仍与降温前温度相连 • 体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上英文字母“v”(verified，核实)

17. · · · · · · ○ · · · · · ○ · × · × × × 物理降温的绘制 18－ 17

18. （三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 18－ 18 • 脉搏曲线的绘制 • 用红“●”表示，相邻脉搏用红线相连， • 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“○”

19. · · · · · · ○ · · · · · ○ · · · · · ○ · · · · · · · · · · · · · · 脉搏曲线的绘制 18－ 19

20. （三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 18－ 20 • 脉搏曲线的绘制 • 脉搏短绌时，心率用红“○”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满

21. 脉短绌的绘制 18－ 21

22. （三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 18－ 22 • 呼吸曲线的绘制 • 也可以用红笔在呼吸栏内以阿拉伯数字表示，免写计量单位，相连两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸应当记录在上方 • 使用呼吸机的患者以黑笔画

23. 17 16 16 18 16 18 16 呼吸的填写 18－ 23

24. （四）底栏填写 18－ 24 • 用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位 • 大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁记“※”，人工肛门记“☆”，灌肠符号用“E”表示，12/E • 尿量：记前一日的总量 • 出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量

25. 大便次数 ※ 1 0 1/E 0/E 12/E 1 18－ 25

26. （四）底栏填写 18－ 26 • 体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次 • 身高：以cm计算填写，新入院应记 • 血压：以mmHg计算填入，新入院应记，住院者每周至少记一次；一日内连续测量时，上午写在前半格内，下午写在后半格内；术前写在前，术后写在后 • 其他：作为机动，根据病情需要进行填写，例如记录管路情况等

27. 血 压 ※ 1 0 1/E 0/E 12/E 1 1020 900 1050 1100 1250 1400 1020 1700 1620 2600 2000 48.5 120/85 115/80 120/80 18－ 27

28. 其 他 ※ 1 0 1/E 0/E 12/E 1 1020 900 1050 1100 1250 1400 1020 1700 1620 2600 2000 48.5 120/85 115/80 120/80 18－ 28

29. 二、医嘱单 • 医嘱是医生根据患者病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行 • 医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据 18－ 29

30. （一）医嘱的内容 18－ 30 • 包括： • 日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物治疗（药物名称、浓度、剂量、用药途径、时间）、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名

31. 分级护理 18－ 31

32. 医院常用的外文缩写及中文意译 18－ 32

33. （一）与医嘱相关的表格 18－ 33 • 医嘱记录单 • 长期医嘱单 • 临时医嘱单 • 各种执行卡 • 服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单 • 长期医嘱执行单 • 包括序号式、表格式、黏贴式

34. （二）医嘱的种类 18－ 34 • 长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效 • 一级护理；消心痛10mg po tid

35. （二）医嘱的种类 18－ 35 • 临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次 • 立即执行：0.1%盐酸肾上腺素1ml H st • 限定时间内执行：会诊、X线摄片、出院等

36. （二）医嘱的种类 18－ 36 • 备用医嘱： • 长期备用医嘱（prn）：病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间；哌替啶50mg im q6h prn • 临时备用医嘱（sos）：为12小时内有效，病情需要时才执行 • 执行1次，过期未执行则失效：索米痛0.5g po sos • 一日内连续用药数次：奎尼丁0.2g q2h×5

37. （三）医嘱的处理 18－ 37 1.处理原则 • 先执行，后转抄 • 先急后缓 • 先临时后长期 • 医嘱执行者应签全名

38. （三）医嘱的处理 18－ 38 2.处理方法 • 长期医嘱： • 医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名 • 护士分别转抄其至各种执行单上，执行长期医嘱后，在长期医嘱单上注明执行时间、签全名

39. （三）医嘱的处理 18－ 39 • 临时医嘱： • 医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，签上全名 • 立即执行的医嘱，护士执行后在临时医嘱单上注明执行时间并签全名；有限定时间的应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上

40. （三）医嘱的处理 18－ 40 • 备用医嘱： • 长期备用医嘱 • 医生开写长期备用医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名 • 护士每次执行后在临时医嘱单内记录执行时间，签全名 • 临时备用医嘱 • 医生开写临时备用医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，签上全名 • 护士执行后在临时医嘱单内记录执行时间，签全名；过时未执行，护士则用红笔在该项医嘱栏内写“未用”

41. （三）医嘱的处理 18－ 41 • 停止医嘱 • 医生开写停止医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名 • 护士将相应执行单上的有关项目注销，注明停止日期和时间 • 在医嘱单原医嘱后，填写停止日期和时间，执行栏内签全名

42. （三）医嘱的处理 18－ 42 • 重整医嘱 • 适用于：长期医嘱单超过3张，医嘱调整项目较多，手术、分娩或转科后 • 重整医嘱由医生进行，在原医嘱最后一行下面划一红横线，红线下用红笔写“重整医嘱”/ “术后医嘱”/ “分娩医嘱”/ “转入医嘱” ；再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄于红线下；抄录毕核对无误后签全名 • 护士核对无误后在整理后的有效医嘱执行栏内签全名

43. （三）医嘱的处理 18－ 43 3.注意事项 医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱 对有疑问的医嘱应查询清楚后执行 医嘱应每班、每日查对，每周总查对一次，查对后注明查对时间、签全名

44. （三）医嘱的处理 18－ 44 3.注意事项 凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明 凡写在医嘱单上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的第2个字上重叠用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名

45. 三、出入液量记录单 休克、大面积烧伤、大手术后、心脏病、肾病、肝硬化腹水、机体对液体的调节功能发生紊乱者，通过记录患者24小时液体摄入量和排出量，以了解体内液体平衡状况，对掌握病情、确定治疗很重要 18－ 45

46. 正常成年人每日水的出入量 18－ 46

47. 水、钠失衡 18－ 47 • 脱水 • 入量不足：饮水量不够、禁食、上消化道变病不能摄入 • 出量增加：呕吐、腹泻、大面积烧伤、大量出汗、过度呼吸、大手术、利尿剂的使用等 • 水过多/水中毒 • 入量过多：输入过多液体、溺水 • 出量不足：右心衰、各种肾炎和肾病、肝硬化等

48. 记录目的 18－ 48 • 了解病情、协助诊断、决定治疗方案的依据 • 常用于 • 大面积烧伤 • 大手术后 • 心脏病 • 肾病 • 肝硬化、腹水 • 休克

49. （一）记录内容和要求 18－ 49 摄入量 饮水量 食物含水量 输入的液体量

50. 排出量 尿量 大便量 呕吐量 咳血量 痰量 胃肠减压量 腹腔抽出液量 各种引流液量 伤口渗出量 （一）记录内容和要求 18－ 50