ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای

2. ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای

3. ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای و چهار حلقه‌ای (TCAs) سابقه‌ای طولانی در روانپزشکی دارند و از اواسط دهه 1950 وارد بازار شدند. • با اینکه این داروها به عنوان ضد افسردگی عرضه شدند، اما امروزه در موارد زیر نیز بکار می‌روند: • اختلال هول (پانیک)، اختلال اضطراب فراگیر، اختلال استرس پس از سانحه (PTSD)، وسواس جبری (OCD) و سندروم‌های درد • همچنین عرضه داروهای جدیدتر نظیر: • مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs)، بوپروپیون (Wellbutrin)، ونلافاکسین (Effexor) و میرتازاپین به میزان زیادی تجویز داروهای TCA را کاهش داده است

4. اثرات داروشناختی • جذب خوراکی اکثر سه حلقه‌ای‌ها و چهار حلقه‌ای‌ها کامل است. • غلظت پلاسمایی این داروها ظرف 2 تا 8 ساعت به حداکثر خود می‌رسد. • نورتريپتيلن، ماپروتيلين و بخصوص پروتريپتيلين نيمه‌عمر طولاني‌تري دارند. • نيمه‌عمر طولاني اين داروها اين امكان را فراهم مي‌كند كه روزي يك بار مصرف شوند. • 5 تا 7 روز طول مي‌كشد تا غلظت پلاسمايي داروهای فوق به حالت پايدار برسد. • ايمی‌پرامين پاموات شكل ذخيره‌اياين دارو براي مصرف داخل عضلاني است، اما موارد مصرف اين فرآورده محدود است. • سوخت و ساز داروهاي ضدافسردگي ‌سه‌حلقه‌اي و چهارحلقه‌اي در كبد توسط سيستم آنزيمي سيتوكروم P450انجام مي‌شود.

5. اثرات داروشناختی • رقابت بين داروهاي TCAو داروهاي زير بر سر آنزيمP450 (CYP) موجب تداخل‌هاي دارويي مهمي مي‌شود. • كينيدين • سايمتيدين • فلوكستين • سرترالين • پاروكستين • فنوتيازين‌ها • كاربامازپين • وداروهاي ضدآريتمي نوعIC پروپوفنون و فلكائينيد.

6. اثرات داروشناختی • مصرف همزمان داروهاي سه‌حلقه‌اي و چهارحلقه‌اي و اين داروهاي مهار كننده ممكن است سبب كند شدن سوخت و ساز داروهايTCAو افزايش غلظت پلاسمايي‌آنها شود. • علاوه بر اين تنوع ژنتيكي فعاليت CYP 2D6 ممكن است عامل تفاوت غلظت پلاسمايي داروهاي‌TCAدر افراد مختلف به ميزان 40 برابر باشد. • براي تصحيح تغييرات سرعت سوخت و سازكبدي داروهاي‌TCA مقدار مصرف اين داروها بايستي تعديل شود. ضدافسردگي‌هاي سه‌حلقه‌اي و چهارحلقه‌اي مكان ناقل نوراپي‌نفرين و سروتونين را مهار مي‌كنند و سبب افزايش غلظت سيناپسي اين عصب رسانه‌ها (نوروترانسميترها) مي‌شوند.

7. اثرات داروشناختی تمايل تركيبي هر يك از داروهاي اين گروه با هر يك از اين نوروترانسميترها متفاوت است:در بين داروهای TCA كلوميپرامين بيشترين اثر انتخابي را بر سرورتونين و دزيپرامين بيشترين اثر انتخابي ‌را برنواپي‌نفرين دارد. اثرات ثانويه داروهاي TCA عبارتند از: آنتاگونيست رقابتي گيرندهاي موسكاريني استل‌كولين هيستامين H1 و a1و a2– آدرنرژيكنيمرخ عوارض هر يك از اين داروها تا حد زيادي تابع قدرت اثرات فوق بر سايرگيرنده‌ها است. آموكساپين، نورتريپتيلين، دزيپرامين، و ماپروتيلين كمترين فعاليت آنتي‌كولنرژيك رادارند؛ داكسپين بيشترين فعاليت آنتي‌كولينرژيك را داراست؛ هر چند اين داوها بيشتر از داروهاي SSRI يبوست، رخوتزايى، خشكي دهان، يامنگي ایجاد مي‌كنند، اما ميزان كژكاري جنسي، افزايش وزن چشمگير و طولاني مدت و اختلالات خواب ناشي از داروهاي TCA كمتر از داروهاي SSRI است. نيمه عمر و تصفيه پلاسمايي اكثرداروهای TCA شباهت زيادي به هم دارند.

8. اختلال افسردگي اساسی درمان حمله افسردگي اساسي و درمان پيشگيرانه اختلال افسردگي اساسي، موارد مصرف اصلي داروهاي سه‌حلقه‌اي و چهارحلقه‌اي هستند. اين داروها در درمان افسردگي در بيماران دچار اختلال دو قطبي I نيز موثرند. اما احتمال القای شيدايي، نيمه‌شيدايی (هيپومانيا) يا تندچرخي‌ بر اثر اين داروها بيش از داروهای جديد و بخصوص داروهاي SSRI و بوپروپيون است. تمامي داروهاي TCA موجود در زمينه درمان اختلالات افسردگي اثر بخشي يكساني دارند. اما در هر بيمار ممكن است يكي از داروهاي سه‌حلقه‌اي يا چهارحلقه‌اي موثر باشد و داروي ديگري از اين گروه اثري نداشته باشد. درمان حمله افسردگي اساسي با خصايص روانپريشانه تقريبا هميشه مستلزم تجويز همزمان يك داروي ضدروانپريشي با ضدافسردگي است.

9. اختلال هول همراه با بازار هراسي ايمي‌پرامين بيش از ساير سه‌حلقه‌اي‌ها براي درمان اختلال هول همراه با بازار هراسي بررسي شده است، اما بقيه سه‌حلقه‌ای‌ها و چهارحلقه‌اي‌ها با دوز معمول ضدافسردگي نيز تاثير دارند. به دليل احتمال اثرات اضطراب‌زايي داروهاي ‌TCA در ابتداي درمان، دارو بايد با دوز پايين شروع شده و مقدار آن بتدريج و به آهستگي افزايش داده شود. براي رفع اين عارضه مي‌توان از دوزهاي اندك بنزوديازپين‌ها استفاده كرد.

10. اختلال اضطراب فراگير مصرف داكسپين را FDAبراي درمان اختلالات اضطرابي تاييد كرده است. داده‌هاي برخي پژوهش‌ها نشان مي‌دهد ايمي‌پرامين نيز ممكن است مفيد باشد و برخي از بالينگران در اختلالات مختلط اضطرابي و افسردگي تركيبي از كلرديازپوكسايد و آمي‌تريپتيلين موجوداست، هرچند اين تركيب دارويي امروزه به ندرت به كار مي‌رود.

11. اختلال وسواسي-جبري اختلال وسواسي-جبري اختصاصا به كلومي‌پرامين و SSRIها جواب مي‌دهد، تاثير هيچ يك از ديگر داروهاي سه‌حلقه‌اي و چهارحلقه‌اي بر اين اختلال به اندازه كلومي‌پرامين نيست. معمولا درجاتي از بهبود ظرف 2تا4 هفته ظاهر مي‌شود، اما در 4تا5 ماه نخست درمان كاهش بيشتر علايم ادامه مي‌يابد. تاثير هيچيك از داروهاي سه‌حلقه‌ای‌ و چهارحلقه‌اي ديگر بر اين اختلال به اندازه كلوميپرامين نيست. كلوميپرامين همچنين در افراد افسرده دچار خصائص باز وسواسي داروي انتخابي محسوب مي‌شود.

12. درد داروهایTCA به ميزان گسترده‌اي در درمان درد نوروپاتيك مزمن و پيشگيري از سردرد ميگرني به كار مي‌روند. آمي‌تريپتيلين رايج‌ترين TCA در اين مورد است. در حين درمان درد دوز داروهاي TCA عموما كمتر از دوز مورد استفاده در افسردگي است، مثلا 75 ميلي‌گرم آمي‌تريپتيلين مي‌تواند در اين مورد موثر باشد. اين اثرات داروهاي TCA سريعتر از اثرات ضدافسردگي آنها ظاهر مي‌شود.

13. سايراختلالات شب‌ادراري اطفال را اغلب با ايمي‌پرامين درمان مي‌كنند. بيماري زخم گوارشي را مي‌توان با داكسپين درمان كرد كه اثرات ضدهيستامينرژيك بر جسته‌اي دارد. از ديگر موارد مصرف سه‌حلقه‌ای‌ها و چهارحلقه‌اي‌ها حمله خواب (ناركولپسي)، اختلال كابوس و اختلال استرس پس از سانحه PTSD است. اين داروها را گاه براي اطفال و نوجوانان مبتلا به اختلال كم‌توجهي بيش فعالي، اختلال خوابگردي، اختلال اضطراب جدايي و اختلال وحشت خواب نيز به كار مي‌برند. كلومي‌پرامين براي درمان انزال زودرس، اختلالات حركتي، و رفتار وسواسي كودكان دچار اختلال درخودماندگي (اوتيسم) مورد استفاده قرار گرفته است. اما از آنجا كه در چندين مورد، مصرف TCA سبب مرگ ناگهاني دركودكان و نوجوانان شده است، بهتر از مصرف آنها در اين گروه سني پرهيز نمود.

14. عوارض روانپزشكي داروهاي ‌TCA مي‌توانند در افراد آسيب‌پذير سبب القاي شيدايي يا نيمه‌شيدايي شوند،همچنين اين داروها در افراد مستعد ممكن است موجب تشديد اختلالات روانپريشي گردند. در غلظت‌هاي پلاسمايي بالا (بالاتر از 300 ng/ML) اثرات ضدكولينرژيك داروهاي TCA مي‌تواند سردرگمي (كونفوزيون) يا دليريوم ايجاد كند. بيماران دچار دمانس بخوصوص نسبت به بروز اين عارضه آسيب پذيرند.

16. عوارض ضدكولينرژيك اثرات ضدكولينرژيك اغلب دوز قابل تحمل اين داروها را به دامنه نسبتا پاييني محدود مي‌كنند برخي افراد با ادامه درمان نسبت به اثرات ضدكولينرژيك تحمل پيدا مي‌كنند. عوارض ضد كولينرژيك عبارت است از: خشكي دهان، يبوست، تاري ديد، دليريوم و احتباس ادرار خشكي دهان را مي‌توان با آدامس‌هاي بي‌قند، شكلات، يا قرصهاي مكيدني فلوئور دار تخفيف داد 25-50 mg بتانكول سه يا چهار بار در روز مي‌تواند بند آمدن ادرار را از بين ببرد و اگر 30 دقيقه پيش از مقاربت جنسي خورده شود، در ناتواني جنسي نيز ممكن است مفيد باشد.

17. آب سياه زاويه باريك را نيز داروهاي ضدكولينرژيك ممكن است تشديد كنند و در صورت بروز آب سياه، درمان فوري با داروي تنگ كننده مردمك ضروري است در افراد دچار آب سياه زاويه باريك نبايد از داروهاي TCA استفاده كرد و بايد به جاي آنها از داروهاي SSRI استفاده كرد. عوارض شديد ضدكولينرژيك مي‌تواند كار را به سندرم ضدكولينرژيك مركزي نيز بكشاند؛ علايم اين سندرم، دليريوم و سردرگمي است. اين اتفاق به‌ويژه زماني مي‌افتد كه داروهاي سه‌حلقه‌اي و چهارحلقه‌اي را با داروهاي آنتاگونيست گيرنده دوپامين يا ضدكولينرژيك مصرف كرده باشند. براي تشخيص و درمان دليريوم ضدكولينرژيكي، از فيزوستيگمين داخل عضلاني يا داخل وريدي استفاده مي‌‌كنند.

18. عوارض قلبي مصرف سه‌حلقه‌اي‌ها و چهارحلقه‌اي‌ها به مقادير درماني معمول نيز ممكن است سبب تاكي‌كاردي، تخت شدن موج T، طولاني شدن فواصل QT و نزول قطعه ST در نوار الكتروكارديوگرافي شود.ايمي‌پرامين در سطح پلاسمايي درماني اثري شبيه كينيدين دارد و مي‌تواند تعداد انقباضات پيشرس بطني PVCها را كم كند. از آنجا كه اين داروها زمان هدايت را طولاني مي‌كنند، ممنوع است. داروهاي سه‌حلقه‌اي و چهارحلقه‌ای را در كساني كه سابقه بيماري قلبي دارند، بايد با مقدار پايين شروع كرد، مقدارشان را به تدريج افزايش داد، و كاركرد قلبي بيماران را مرتبا پايش كرد. تمامي داروهاي TCA مي‌توانند تاكي‌كاردي ايجاد كنند؛ اين عارضه ممكن است ماه‌ها ادامه يابد و يكي از شايعترين دلايل قطع دارو بخصوص در افراد جوان است.اين داروها در سطح پلاسمايي بالا كه مثلا در موارد بيش مصرف ديده مي شود، آريتمي‌زا (آريتموژن) مي‌شوند.

19. عوارض مربوط به دستگاه خودكار شايعترين عارضه مربوط به دستگاه خودكار كه تا حدي هم به دليل مسدود شدن –a1آدرنرژيك پيدا مي‌شود، كاهش وضعيتي فشار خون است كه مي‌تواند موجب افتادن بيمار و صدمه ديدن وي گردد. شايد نورتريپتيلين دارويي باشد كه كمتر از بقيه چنين مشكلي ايجاد كند. براي درمان افت وضعيتي فشارخون بيمار بايد از مصرف كافئین پرهيز كند، روزانه دستكم 2 ليتر مايع مصرف كند و به رژيم غذايي خود نمك اضافه كند (مگر در مواردي كه فرد تحت درمان فشارخون بالا است). در افرادي كه داروهاي ضدفشار خون مصرف مي‌كنند، كاهش دوز دارو ممكن است خطر افت وضعيتي فشارخون را كاهش دهد.

20. ساير اثرات احتمالي داروهاي TCA بر دستگاه خودكار عبارتند از: تعريق شديد، تپش‌قلب و افزايش فشارخون. هرچند برخي بيماران به فلودروكورتيزون به ميزان 02/0 تا 05/0 ميلي‌گرم دو بار در روز پاسخ مي‌دهند، اما در اين مورد جايگزيني دارو با يك SSRIبر افزودن يك ميزالوكورتيكوئيد بالقوه سمي مانند فلودروكورتيزون ارجحيت دارد. چند روز مانده به جراحي‌هاي غيرفوريتي اين داروها را بايد قطع كرد، چون در بيماراني كه داروهاي TCA مصرف مي‌كنند در حين جراحي حملات افزايش فشار خون روي مي‌دهند.

21. رخوتزايي • رخوتSedation از اثرات شايع داروهاي سه‌حلقه‌ای‌ها و چهارحلقه‌اي است. در مواردي كه بي‌خوابي خود از مشكلات بيمار است، مي‌باشد. اثرات رخوتزاي داروهاي سه‌حلقه‌ای‌ها و چهارحلقه‌اي نتيجه اثرات ضدكولينرژيكو ضدهيستامينرژيك H1اين داروهاست.

22. عوارض عصبي يك ترمور سريع ظريف ممكن است بروز كند. انقباض ناگهاني ميوكلونيك و ترمور زبان و اندام‌هاي فوقاني شايع است. عوارض نادر عصبي عبارت است از: وقفه كلام، احساس مور مور، فلج، و بي‌تعادلي (آتاكسي). ماپروتيلين، اگر مقدارش به سرعت افزايش داده شود و يا به مدت خيلي زيادي در سطح بالا نگه داشته شود، ممكن است ايجاد تشنج كند. كلومي‌پرامين و آموكساپين بيش از ساير داروهاي اين طبقه، آستانه تشنج را پايين مي‌آورند، اما كل داروهاي سه‌حلقه‌اي و چهارحلقه‌اي در مجموع خطر نسبتا كمي از نظر ايجاد تشنج دارند، مگر در بيماراني كه خودشان در معرض خطر بالايي از نظر تشنج قرار دارند (مثلا بيماران مبتلا به تشنج يا دچار ضايعه مغزي). البته در اين قبيل بيماران نيز مي‌توان سه‌حلقه‌اي‌ها و چهارحلقه‌اي‌ها را به كار برد، اما آنها را با مقادير كمتر از معمول بايد شروع كرد و بعدا نيز افزايش مقدار دارو بايد به تدريج صورت گيرد.

23. عوارض خوني و عوارض حساسيتي بثورات جلدي در 5-4 درصد از همه بيماران تحت درمان با ماپروتيلين ديده مي‌شود. زردي نادراست. اگر انولوسيتوز، لكوسيتوز، لكوپني و ائوزينوفيلي عوارض نادر در درمان با چهارحلقه‌اي‌ها هستند.

24. عوارض كبدي درحين مصرف داروهاي TCAممكن است افزايش خفيف و گذاريي در غلظت سرمي ترانس آمينازها بروز كند و اين موارد بايد پايش شوند. TCAها همچنين مي توانند در1/0 تا 1 درصد افراد مصرف كننده هپاتيت حاد برق‌آسا ايجادكنند. اين عارضه مي‌تواند مهلك باشد و در صورت بروز آن بايستي مصرف داروي TCAقطع شود.

25. ساير عوارض افزايش وزن مختصر كه عمدتا از مسدود شدن گيرنده‌هاي نوع دو هيستامين H2ناشي مي‌شود، شايع است. آموكساپين اثرات شبيه آنتاگونيست‌هاي گيرنده دوپامين DRA دارد و مي‌تواند هيپرپرولاكتينمي، گالاكتوره، فقدان ارگاسم و ناتواني جنسي اختلالات انزالي نيز ايجاد كند. ساير داروهاي سه‌حلقه‌ای‌ها و چهارحلقه‌اي نيز باژينكوماسي و فقدان قاعدگي(آمنوره) همراه بوده‌اند. ترشح نامتناسب هورمون ضد ادرار سازي ADHنيز از جمله عوارض اين داروها گزارش شده است. ساير عوارض عبارت است از:تهوع، استفراغ، و هپاتيت.

26. تداخلهاي دارويي مهاركننده هاي مونوآمين اكسيداز مصرف داروهايTCAظرف14 روز پس از قطع مهاركننده‌هاي مونوآمين اكسيداز مجاز نيست.

27. داروهاي ضدفشارخون اثرات ضدفشار خون كلونيدين و آنتاگونيست‌هاي گيرنده آدرنرژيك(مثل پروپرانولول) را نيز ممكن است داروهاي سه‌حلقه‌ای‌ها و چهارحلقه‌اي متوقف سازند. مصرف همزمان يك دارو سه‌حلقه‌ای‌ يا چهارحلقه‌اي با متيل‌دوپا ممكن است موجب سرآسيمگي رفتاري شود.

28. داروهاي مضعفCNS شبه افيون‌ها، الكل، اضطراب زداها، خواب‌آورها و داروهاي سرماخوردگي بي نياز از نسخه، اگر همزمان با داروهاي سه‌حلقه‌ای‌ و چهارحلقه‌اي مصرف شوند، ممكن است با ايجاد ضعف CNS اثراتي افزايشي بر يكديگر داشته باشند. بايد به بيماران توصيه نمود در صورت بروز رخوتزايي ناشي از داروهاي TCA از رانندگي يا كار با تجهيزات خطرناك خودداري كنند.

29. مقدار مصرف و رهنمودهاي باليني بيماري كه قرار است به مصرف داروهاي سه‌حلقه‌ای‌ و چهارحلقه‌اي بپردازد، بايد مورد معاينه متداول جنسي و آزمايشگاهي از جمله شمارش تفريقي گويچه‌هاي سفيدخون، الكتروليت‌هاي سرم و آزمون‌هاي كاركرد كبد قرارگيرد. از همه بيماران به‌ويژه زنان بالاي 40 و مردان بالاي 30 سال ECG به عمل آيد. مصرف ضدافسردگي هاي سه‌حلقه‌ای‌ و چهارحلقه‌اي در افرادي كه QT تصحيح شده آنها بيش از450 ميلي‌ثانيه باشد ممنوع است. مقدار مصرف اوليه دارو بايد اندك و افزايش آن تدريجي باشد. به جز پروتريپتيلين، بقيه داروهاي TCA را مي‌توان با 25mg در روز شروع كرد و طبق تحمل بيمار ميزان آنها را افزايش داد. مصرف دارو در وعده‌هاي منقسم در ابتداي درمان از شدت عوارض كم مي‌كند؛ البته بيشتر مقدار دارو را بايد شب داد تا اگر دارويي رخوت‌زا مثل آمي‌تريپتيلين بود، به ايجاد خواب نيز كمك كند. نهايتا كل مقدار مصرف روزانه را مي‌توان در هنگام خواب تجويز کرد.

31. يكي از اشتباهات شايع باليني آن است كه در حالي كه بيمار هنوز هيچ‌گونه بهبود باليني نشان نداده، افزايش مقدار مصرف دارو در زير حداكثر دوز درمان قطع شود. بالينگر در هنگام افزايش مقدارمصرف دارو بايد نبض بيمار و تغييرات وضعيتي فشارخونش را به همان شكل متداول ارزيابي كند. با اين حال درمان طولاني مدت با مقادير پايين داروهاي TCA نظير10 تا75 ميلي‌گرم در روز نورتريپتيلين ممكن است سبب تسكين درد اين بيماران شود. مقدار مصرف ايمي‌پرامين در شب ادراري معمولا mg100-50 در هنگام خواب است. در هنگام قطع درمان عاقلانه آن است كه بالينگر مقدار دارو را تا يك ماه ديگر با ¾ حداكثر مقدار مصرف به بيمار بدهد و پس از اين مدت، در صورتي كه هيچ علامتي وجود نداشت، مي‌توان هر 7-4 روز يك بار25mg ازمقدار دارو (و 5mg در مورد پروتریپتیلین) كم كرد تا تدريجا به صفر برسد. اين فرآيند كاهش تدريجي مانع از پيدايش سندرم بازگشت كولينرژيك مي‌شود. اين سندروم عبارت است از:تهوع، ناراحتي معده، تعريق، سردرد، دردگردن و استفراغ. پيدايش چنين سندرومي را مي‌توان با تجويز مجدد مقدار كمي از دارو و كاهش تدريجي آن با سرعتي كندتر از سابق درمان كرد.

33. موارد بيش مصرف بيش مصرف داروهاي سه‌حلقه‌ای‌ و چهارحلقه‌اي جدي است و مي‌تواند كشنده باشد. براي بيماراني كه در معرض خطر اقدام به خودكشي قرار دارند، نبايد نسخه حاوي اين داروها را طوري نوشت كه بيمار بتواند آنها را تجديدكند و هر نوبت براي بيش از يك هفته نيز نبايد دارو تجويز شود. شايد مرگبارترين بيش مصرف در ميان داروهاي سه‌حلقه‌ای‌ و چهارحلقه‌اي مربوط به آموكساپين باشد. ضدافسردگي‌هاي جديد در بيش مصرف خطرات كمتري دارند.

34. علايم بيش مصرف اين داروها عبارت است از: سرآسيمگي(آژيتاسيون)، دليريوم، صرع، تشديد رفلكس‌هاي عميق وتري، فلج روده و مثانه، كژ تنظيميفشارخون و دما و اتساع مردمك‌ها. بعد بيمار تدريجا به سمت اغما و بیهوشی ضعف تنفسی پیش می‌رود. آریتم های قلبی ممکن است به درمان جواب ندهند. به دليل نيمه عمر بالاي سه‌حلقه‌ای‌ها و چهارحلقه‌اي‌ها بيمار تا 4-3 روز پس از بيش مصرف نيز در معرض خطر آريتمي قرار دارد. لذا بايد در مركز طبي داراي مراقبت‌هاي ويژه تحت نظر باشد.

35. منابع References Amitai Y, Frischer H. Excess fatality from desipramine in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006:45(1):54–60. Cerra D. Trimipramine for refractory panic attacks. Am J Psychiatry. 2006;163(3):584. Derijks HJ, De Koning FH, Meyboom RH, Heerdink ER, Spooren PF, Egberts AC. Impaired glucose homeostasis after imipramine intake in a diabetic patient. J ClinPsychopharmacol. 2005;25(6):621–3. Kirchheiner J, Muller G, Meineke I, Wernecke KD, Roots I, Brockmoller J. Effects of polymorphisms in CYP2D6, CYP2C9, and CYP2C19 on trimipramine pharmacokinetics. J ClinPsychopharmacol. 2003 Oct;23(5):459–66. Kurpius MP, Alexander B. Rates of in vivo methylation of desipramine and nortriptyline. Pharmacotherapy. 2006;26(4):505–10. Nelson J. Tricyclics and tetracyclics. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed. Vol. 2. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:2956. P.1113

36. Reed BD, Caron AM, Gorenflo DW, Haefner HK. Treatment of vulvodynia with tricyclic antidepressants: efficacy and associated factors. J Low Genit Tract Dis. 2006;10(4):245–51. van den Broek WW, Birkenhager TK, Mulder PG, Bruijn JA, Moleman P. Imipramine is effective in preventing relapse in electroconvulsive therapy-responsive depressed inpatients with prior pharmacotherapy treatment failure: a randomized, placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry. 2006;67(2):263–8. Walsh BT, Sysko R, Parides MK. Early response to desipramine among women with bulimia nervosa. Int J Eat Disord. 2006;39(1):72–5. Watson A, Litovitz TL, Rodgers GC, Klein-Schwartz W, Youniss J, Rose SR, Borys D, May ME. 2000 annual report of the American Association of Poison Control Centers toxic surveillance system. Am J Emerg Med. 2003;21:353–421.