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Hepatocarcinoma

Hepatocarcinoma. Hepatocarcinoma Epidemiología. 5 ª causa de cáncer – 3 ª causa de muerte por cancer 626.000 / año en el mundo (incidencia = mortalidad) España: hombres 7.5 / 100.000; mujeres 2.4/100.000 Primera causa de muerte del enfermo cirrótico

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Hepatocarcinoma

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Presentation Transcript

  1. Hepatocarcinoma

  2. HepatocarcinomaEpidemiología • 5 ª causa de cáncer – 3 ª causa de muerte por cancer • 626.000 / año en el mundo (incidencia = mortalidad) • España: hombres 7.5 / 100.000; mujeres 2.4/100.000 Primera causa de muerte del enfermo cirrótico • > 10 % de las indicaciones de trasplante hepático Memoria ONT, 2007

  3. HepatocarcinomaEpidemiología ¡ Incidencia al alza ! • Mayor supervivencia enfermos cirróticos • Extensión del seguimiento - detección precoz (tumores < 2 cm) 1980-90: 5-10 %, actualmente 30-60 % en países desarrollados • Factores de riesgo: • Virus C RR 17 40-60 % de los HC • Virus B RR 5-15 15-20 % • Alcohol 15 % • Diabetes RR 2-3 • Obesidad RR 5 (IMC >35)

  4. HepatocarcinomaPrevención • Evitar factores de riesgo: • Evitar progresión a cirrosis: virus B, virus C, alcohol, … • Evitar síndrome metabólico, diabetes • Evitar consumo de alcohol • VHB: vacunación antiviral, tratamiento antiviral (Lamivudina, Adefovir, Telbivudina, Entecavir, Tenofovir, ..) • VHC: tratamiento antiviral (IFN pegilado y Ribavirina)

  5. HepatocarcinomaDiagnóstico precoz • 90 % en pacientes cirróticos • Cribado en cirróticos (coste-eficaz) • Ecografía dirigida (Sens 80 %, Esp 90 %) cada 6 meses • Alfa-feto-proteína: Sens 35 %, Esp 70 %

  6. HepatocarcinomaDiagnóstico • 90 % en cirrosis • Lesión hipervascular precoz (arteria hepática), rápido aclaramiento, hipovascular en fase portal Otras lesiones (4 % en cirrosis): metástasis, tumores neuroendocrinos, carcinoma renal, hemangioma, angiomiolipoma • Cápsula o seudocápsula, hemorragia y/o grasa intratumoral • Ecografía • Ecografía con contraste • TAC • RM

  7. HepatocarcinomaCriterios diagnósticos Lesión hipervascular precoz (arteria hepática), rápido aclaramiento, hipovascular en fase portal: intensa captación de contraste en fase arterial y lavado en fase portal o tardía • Nódulos en paciente cirrótico: • > 2 cm: una prueba de imagen dinámica • 1-2 cm: dos pruebas de imagen • < 1 cm: seguimiento y si crece hepatocarcinoma • Comportamientos atípicos: biopsia-PAAF • Ecografía contraste • TAC • RM Alfa-feto-proteína > 20 (> 200)

  8. HepatocarcinomaEstudio de extensión • Invasión vascular intra y extrahepática (porta) • Ecografía- TAC- RM • Invasión extrahepática intraabdominal • Ecografía- TAC- RM • Metástasis pulmonares (TAC) • Metástasis óseas (g-grafía ósea)

  9. HepatocarcinomaEcografía Técnica dependiente de explorador Situaciones especiales: atrofia hepática, obesidad, esteatosis, lesiones isoecogénicas, subdiafragmáticas,... Única técnica en tumores avanzados Mejora con potenciadores de señal (contrastes)

  10. Tomografía Computarizada Helicoidal, multicorte, estudios dinámicos, angio-TC 4 fases: arterial precoz, parenquimatosa, venosa-portal precoz y tardía Miller et al, Radiology, 1995 Kim et al, AJR, 2000 Saab et al, Liver Transplantation,,2003

  11. Resonancia Magnética • Secuencias rápidas,estudios hemodinámicos, adquisición • multifásica, Angio-RM • Contrastes: • Gadolinio, Ferrumóxidos, Ferritina (c.Kupffer) • Manganesio, DPDP, Telescan (hepatocitos) T1 hipointensa T2 hiperintensa

  12. PT1 PT2

  13. HepatocarcinomaPronóstico HC Número y tamaño Invasión vascular Invasión extrahepática Clinical Management of Hepatocellular Carcinoma. Conclusions of the Barcelona-200 EASL Conference Bruix et al, J Hepatol, 2001; 35: 421-430 Estado general Tratable Tumor Función hepática Resección Trasplante RF/IPE Tamaño Localización Número Invasión vascular Child-Pugh Meld HT portal Karnofski Performance status Síntomas Ph Johnson, J Bruix, J Hepatol, 2008

  14. Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) • Okuda Okuda, I: 0; II: 1-2; III: 3-4 Okuda K, Cancer, 1985 • P.Status (ECOG) Oken MM, Am J Clin Oncol, 1982 • Bi, HTP, Child-Pugh

  15. BCLC: implicaciones terapéuticas HC Estadio 0 Ch A; PST 0 Estadio D Ch C; PST>2 Estadio A-C Ch A-B; PST 0-2 Muy temprano 0 Único < 2 cm, ca in situ Temprano A Único o <3<3cm; PST 0 Intermedio B multinodular; PST 0 Avanzado C Inv portal-extrahep;PST1-2 Terminal D Presión portal Bilirrubina <3 nódulos < 3 cm Normal Aumentada Enf.asociadas SORAFENIB OTROS SINTOMATICO RESECCION TRASPLANTE IPE/RF QETA Tto. Sint (30 %) SV a 1 a: 10 % Trat. paliativos (30 %) Sv 20 m/ Sv 11 m Tratamientos curativos (40 %) Supervivencia a los 5 a: 50-70 %

  16. HepatocarcinomaResección • Indicaciones: • HC sobre hígado no cirrótico (5-10 %, Asia 40 %) • Cirrosis compensada: ausencia de HT portal significativa, bi normal, plaq > 100.000, • Tumores pequeños, únicos, resecables por su localización • Mortalidad: • < 3-5 % perioperatoria, mortalidad 50 % a los 5 • Recidiva 70 % a los 5 años: • Precoz, antes de los 2 años (75 %) • Tardía, tumores de novo (25 %) • Si datos de alto riesgo de recidiva (invasión microvascular o nódulos satélites), considerar trasplante hepático Murakami, Semin Liver dis, 2001 Bruix, Gastroenterology, 1996 Takayama, Hepatology, 1998 Sakata, Eur J Surg Oncol, 2008

  17. HepatocarcinomaTrasplante Discusión: • Extensión de criterios de Milan • Tto inmunosupresor postx • Manejo del HC en lista activa (exclusiones 15-30 % al año) Priorización del HC Tratamientos: QETA, RF • Indicaciones: • Criterios de Milan (Mazzaferro, 1996): único < 5 cm o < 3 menores de 3 cm, sin invasión vascular ni extrahepática • Supervivencia a los 4 años del 75 %, con tasa de recidiva < 10 % años

  18. HepatocarcinomaTratamiento percutáneo • Eficacia: • General 80 %, con recurrencia del 40 % a los 2 años • Factores de riesgo: • Respuesta inicial completa (TAMAÑO) • Child-Pugh • Número y tamaño • AFP • Indicaciones: • IPE: tumores < 3 cm • RF: igual, con mayor capacidad ablativa (menos sesiones) • Atención a : localización subcapsular, vecindad de vesícula, corazón, vasos.

  19. HepatocarcinomaQuimioembolización transarterial (QETA) • Doxorrubicina, Mitomicina, Cisplatino, Adriamicina • Disminuye la progresión y la invasión vascular • Supervivencia ? (16 – 20 meses) • DC Beads: doxo/adria de liberación lenta e in situ Radioembolización (Ytrium90, lipiodol-I131) • Varela et al, J Hepatol, 2007 • Ibrahim et al, World J Gastroenterol, 2008 • Síndrome postQETA: fiebre, íleo, dolor abdominal, abscesos, colecistitis isquémica, fallo hepático • Contraindicaciones: • Trombosis portal o flujo hepatófugo • Insuficiencia renal • Coagulopatía grave • Estadio B o C de Ch-P

  20. HepatocarcinomaQuimioembolización transarterial (QETA)

  21. Hepatocarcinoma avanzadoTratamiento: Sorafenib Tamoxifeno Seocalcitol Doxorubicina Cisplatino … RAF: vía de señalización de HCC VEGF: factor de crecimiento endotelio vascular PFGFR: Receptor de factor de crecimiento plaquetas Vasos neoformados: alteración expresión génica proangiogénica, con cambios estructurales y funcionales, recubiertos por cels. tumorales, con luz irregular,

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