Kommunal medfinansiering FOKUS gå-hjem-møde 23. Maj 2005 Kjeld Møller Pedersen

1. Kommunal medfinansiering FOKUS gå-hjem-møde 23. Maj 2005 Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet

3. Grundsynspunkt Mål: øget kommunal involvering i sundhedsarbejdet (sundhedsfremme og forebyggelse) 100% enig i det ønskværdige heri Middel: kommunal medfinansiering Konklusion: kommunal medfinansiering er et meget dårligt middel – nærmest skadelig Må finde andre veje at inddrage kommunerne på

4. Kort baggrund

5. En (dybest set) marginal • flytning af sundheds- • opgaver fra amt til • kommuner • En markant omlægning • af finansieringen af • sundhedsvæsenet • = kommunal med- • finansiering + Mange (og ubegrundede) forventninger til en øget kommunal indsats på sundhedsområdet

6. Opgaveændringen • Kommunerne får ansvaret for den forebyggelse, pleje og genoptræning, der ikke foregår under indlæggelse. Kommunerne skal kunne etablere nye løsninger på især forebyggelses- og genoptræningsområdet, f.eks. i form af sundhedscentre. • Kommuner og regionerforpligtes i lovgivningen til at samarbejde om sammenhæng i behandling, træning, forebyggelse og pleje. Obligatoriske sundhedsaftaler skal blandt andet indeholde aftaler om udskrivningsforløb for svage ældre patienter samt aftaler om forebyggelse og genoptræning. p. 33 i Forligsteksten, juni 2004 (forsigtig pip: hvor blev almen praksis’ forebyggende og sundhedsfremmende indsats af??

7. STATEN Sundhedsbidrag – 8% Udskrevet på det kommunale udskrivningsgrundlag 1. Op til 5% Statslig aktivitetspulje Bloktilskud 2. Baseret på objektive udgiftsbehov (sandsynligvis samme afregningsform, som for ’Løkke-puljen’) 20% – 80% ?? KOMMUNERNE REGIONERNE grundbidrag Afregningsmekanisme (blanding af basisbudget og DRG-afregning & sygesikring) Kommunal betaling, fx. pr. indlæggelse & konsultation. 3. Årets begyndelse: 75-85% af budgettet Kommunal medfinansiering Sygehusene Praksissektoren

8. Begrundelse i forligsteksten • Med et delvist betalingsansvar for egne borgeres behandling i sundhedsvæsenet, der afhænger af borgernes anvendelse af sundhedsvæsenet får kommunerne en yderligere tilskyndelse til at yde en effektiv forebyggelses-, trænings- og plejeindsats. • De kommuner, der via en effektiv forebyggelses- og plejeindsats nedsætter behovet for sygehusbehandling, belønnes ved, at de skal betale mindre til borgernes sygehusindlæggelser. Borgerne får gavn af, at flere behov meningsfyldt kan opfyldes i nærmiljøet – tæt på eget hjem og egen læge. p. 37-38 Forsigtig pip: der tænkes tilsyneladende udelukkende på tertiær forebyggelse – men hvad med primær forebyggelse og sundhedsfremme? Eller er den primære forebyggelse finansieret ved overførelsen af de ca. 200 mio. kr., som amterne bruger i dag?

9. Takster ifølge lovforslaget

10. Ingen analyser eller datamæssigt grundlag • Ny model (en verdensnyhed) • Ikke en indvending – men giver anledning til eftertanke • Virker som sund (købmands)fornuft • MEN • Forslaget har ikke på noget tidspunkt været underkastet en analyse • Hvad er de kritiske antagelser – og er der belæg for dem? • Hvad siger erfaringerne (i det omfang de findes) • En hurtig analyse skulle give (mange) panderynker

11. Den centrale antagelse bag kommunal medfinansiering • Reduceret forbrug af • sygehusindlæggelser • benyttelse af sygehus • ambulatorier • reduceret forbrug af • almen praksis • reduceret forbrug af • speciallægepraksis • reduceret forbrug af • øvrige ydere i Sygesikringen Hvis øget kommunal indsats på sundhedsområdet (kort- mellemlang og -lang sigt) så Antagelse 1: Der eksisterer betydelige, uudnyttede substitutions- muligheder Antagelse 2: Økonomiske incitamenter kan drive processen MEN: det er en tvivlsom antagelse! I bedste fald udokumenteret

12. Observation • Det antages, at kommunale alternativer til fx. sygehusindlæggelser • kan udføres til 30% eller (typisk) mindre end DRG-satsen for en • almindelig sygehusindlæggelse • OG skal der være et økonomisk incitament, skal man ud fra en • omkostnings-effektivitetsbetragtning have negative • omkostnings-effektive brøker for det kommunale alternativ

13. Kommunal medfinansiering: Nogle spørgsmål? • Hvordan kan kommunerne påvirke sygehusindlæggelser i det • korte løb? • Når de ikke har visitationsretten • Den har de praktiserende læger • Hvad kan flyttes med akutstuer/aflastningsstuer m.m? • Osv.. • 2. Økonomiske incitamenter er et tve-ægget sværd: påvirker • såvel den betalende som den modtagende/’fratagne’ • 3. Hvad sker der med sygehusenes udadgående aktivitet • - Fx udgående geriatriteams, iltsygeplejersker osv.

14. Simpelt regnestykke • En gennemsnitskommune har ca. 200 indlæggelser per år per 1000 indbyggere. • En kommune med 20.000 indbyggere har således 4000 indlæggelser per år. • En kommune med 50.000 indbyggere har således 10.000 indlæggelser • En kommune med 100.000 indbyggere har således 20.000 indlæggelser • Hvor stor en procent-del kan realistisk set forebygges?(substitutions-relationen) • Meget få forskningsresultater, jfr. gennemgangen • Vil (nok) primært være medicinske indlæggelser • Undersøgelse fra 2003 fra mellemstort sygehus: 2-5% kan • muligvis flyttes/undgås • Dvs. kan ’forebygge’ 80-200 indlæggelser i kommune m. 20.000 indbyggere • 200-500 i kommune m. 50.000 og 400-1.000 i kommune med 100.000 indbyg. • Ved indlæggelsestakst på kr. 4.000 (størrelsen af af det økonomiske incitament) • En kommune m. 20.000 indbyggere kan brutto spare.: 320.000-800.000 kr. • En kommune m. 50.000 indbyggere kan brutto spare: 800.000 – 2 mio. kr • En kommune m. 100.000 indbyggere kan brutto spare: 1,6 – 4 mio. kr. • OG beregnet for alle indlæggelser fra kommunen, ikke kun de medicinske, som • er omtalt i punkt 2, dvs. der benyttes de mest optimistiske antagelser. • Ikke meget at finansiere en øget kommunal sundhedsindsats med (nettoresultatet) • Den lille kommune kan ikke en gang finansiere en ekstra sygeplejerske ved • mindsteeffekten • Må hertil skelne mellem kort, mellemlang og lang sigt • Virkning slår tidligst igennem på mellemlang sigt (3-5 år) • Prognose: kan samlet set let få forøget de samlede sundhedsudgifter

15. Nyt sundhedscenter for kroniske patienter • Københavns Kommunes sundhedscenter skal give kronisk syge et tværfagligt • tilbud om rehabilitering. • Områdets 52 praktiserende læger kan henvise patienter med kroniske sygdomme • til behandling på sundhedscenteret. • Centeret skal årligt skal modtage ca. 1.500 patienter. • Sundhedscenteret har et budget for 2005 på 3,5 mio. kr.Tværfagligt tilbud • Oprettes i samarbejde med H:S Bispebjerg Hospital og de praktiserende læger. • Bemandes med sygeplejersker, fysioterapeuter, en klinisk diætist og rygestopinstruktør • En mindre gruppe af praktiserende læger kan etablere praksis i sundhedscenteret. Fire grupper af kroniske patienter• kronisk hjerteinsufficiens (hjertesvigt)• kronisk obstruktiv lungesygdom – rygerlunger (KOL)• type 2-diabetes (aldersdiabetes)• alderdomsbetingede fald.

16. Nyt sundhedscenter for kroniske patienter Rehabiliteringsprogrammerne for disse fire sygdomsgrupper indeholder i store træk de samme elementer.Kronisk syge fylder på hospitalerneI dag optager kronisk syge borgere en meget stor del af de medicinske sengepladser på hospitalerne. Eksempelvis lider ca. 4 % af alle voksne københavnere af rygerlunger (KOL). De lægger beslag på ca. en femtedel af alle indlæggelser på interne medicinske afdelinger i H:SSamler patienter op fra ingenmandslandDet er vanskeligt for hospitalerne at give patienterne et godt og sammenhængende tilbud om træning og rehabilitering. Der er en stor risiko for, at en patient efter udskrivning falder ned mellem den primære og sekundære sektor – havner i ingenmandsland mellem egen læge og hospitalet Det nye sundhedscenter skal gøre det lettere at hjælpe disse patienter, da det er mere tilgængeligt, og den praktiserende læge kan ”håndplukke” elementer af et rehabiliteringsforløb til den enkelte patient.Lægen kan henviseEt sundhedscenter giver mulighed for at hjælpe kronisk syge patienter, der ikke er syge nok til at blive indlagt på hospitalet. For eksempel kan den praktiserende læge henvise den let syge KOL-patient med én eller to årlige lungebetændelser til rygeafvænning og fysisk træning på sundhedscenteret. Hospitalerne har intet tilbud til KOL-patienter i dette stadium af sygdommen, og de fleste praktiserende læger har ikke tiden eller redskaberne til at stå for denne forebyggelse, påpeger Københavns Kommune.

17. Sundhedscenter for kroniske patienter, Østerbro, Københavns Kommune, åbnet april 2005(spændende forslag, men det er økonomien, der interesserer her) • 1. Budget på 3,5 mio. kr. • 2. Der forventes ca. 1.500 patienter, henvist fra almen praksis og sygehus • 3. En indlæggelsestakst på kr. 4.000 og en ambulant-takst på kr. 200, hvis den • aktivitetsbestemte kommunale medfinansiering var i kraft • 4.For at få økonomisk neutralitet, dvs. centret finansieres alene ved besparelser på den kommunale betaling og dermed uden kommunale ekstraudgifter, skal der spares • enten 875 indlæggelser • eller 17.500 ambulante besøg. • 5.Der forventes ca. 1.500 patienter i centret • - dvs. per patient skal der spares 0,58 indlæggelse eller 11,7 • ambulatoriebesøg per patient. • 6.Forekommer ikke videre sandsynligt, hvortil kommer at • - Centret ikke er døgnåbent og har ikke åbent i week-enderne, • hvilket betyder, at akutte indlæggelser og akutte behov i • lukningstimerne ikke kan afhjælpes.

18. Jamen – det skal være en bred substitutionsanalyse! • Hvad med sygedagpenge? • Tænk dog på gennemsnitsalder og erhvervsstatus hos målgruppen! • Sparede ressourcer i hjemmesygeplejen og ældreområdet • Hvis der er tale om et nyt tilbud til en gruppe, kan det være svært at få øje på besparelserne • MEN skulle de være der, har kommunen jo i forvejen et økonomisk incitament – hvorfor så kommunal medfinans.? • Substitution vs. udvidet servicetilbud

19. Den statistiske analysen

20. Illustration med kommuneopdelte tal: somatik Stor og tankevækkende variation Udskrivn. : MINIMUM: 155 MAKSIMUM: 316 Sengedage: ” : 742 ” : 1.532

21. Tre lag i analysen • En statistisk analyse: ’empirisk substitutions-relation’ • Hypotese: hvis (fx ) højt niveau for hjemmesygepleje • og/eller hjemmepleje så trækkes der alt andet lige • mindre på det regionale sundhedsvæsen • En litteratur-gennemgang, fx effekt af akutstuer, patientskoler • Undersøgelser af god videnskabelig kvalitet, fx Cochrane Reviews • Er der cost-effectiveness analyser (af kommune vs. region eller lign.) • Især: er der negative cost-effectiveness-brøker (besparelser) • Hvad ved vi om effekten af økonomiske incitamenter?

22. Den statistiske analyse: to problemstillinger • Eksistens af en substitutionsrelation • ’sundhedsfaglig produktionsfunktion’ • Undersøges i regressionsanalyserne • Økonomiske incitamenter • som drivkraft for substitutionsprocessen • Økonomiske incitamenter betyder kun noget, • hvis der eksisterer en substitutionsrelation

23. 2.kommunale substituerende forhold. Ingen signifikant statistisk effekt. 1.Vil ’forklare’ variationen i køns-og alderskorrigerede indlæggelser per 1000 indb. i 270 kommuner i 2002 3.Kommunale kontrol- variable, bl.a. sociale forhold. Tydelig signifikant effekt: 5.Kommuneforhold. Ingen signifikant statistisk effekt. 4.Udbuddet af sundhedsydelser. Signifikant effekt af sygehus i kommune

24. Hovedkonklusioner fra regressionsanalyserne • Ingen signifikant effekt for kommunale policy-variable • De sociale forhold i kommunerne er ofte signifikante • Udbudsvariable – primært sygehus i kommunen er signifikant • Komplementære/sub. sundhedsydelser undertiden signifikante

25. Litteraturgennemgangen

26. Litteraturgennemgang

27. Fare og krav • På grund af svag dokumentation om effekter er der fare for • At en påtænkt substitutions-strategi • ender som en udvidet servicestrategi • Og dermed vækst i de samlede sundhedsudgifter • At de nye krav til kommunerne om forskning omsættes til • Krav om videnskabeligt holdbare effektmålinger • Økonomi • Sundhedsmæssig effekt • Omfang af substitution

29. Resultater fra et kontrolleret forsøg

30. Foreløbig konklusion • Den statistiske analyse: ingen egentlig substitutionsrelation • Litteraturgennemgang: kun svagt belæg – og ingen negative • cost-effectiveness-brøker (ingen besparelser) • Delkonklusion: ikke empirisk belæg for tænkningen bag • den kommunale medfinansiering

31. De økonomiske incitamenter

32. Incitamenter har to sider: hvordan vil/kan sygehusene reagere? • Som udgift og som indtægt • Hvordan sikres, at udviklingen mod ’hospital at home’ • ikke går i stå –og mere generelt, at sygehusene ikke vil/kan • samarbejde på grund af økonomien • Hvis det forebygger indlæggelser er det indtægtstab • og en udgift at udføre • Kan kommunal medfinansiering medføre • mere kassetænkning og ikke mindre som tænkt? • Kan sygehusene tilpasse deres omkostninger til (meget) • små ændringer (fx et fald på 0,5 - 1% indlæggelserne)

33. Eksempel • En afdeling ønsker at indføre hospital at home, fx for KOL-patienter • MEN hvordan vil sygehusledelsen vurdere forslaget: • Sygehuset betaler for hospital-at-home (udgående aktiviteter) • HVIS antal indlæggelser falder • Sygehuset mister kr. 4.000 per indlæggelse i kom. Betaling • OG sygehuset mister yderligere en del af DRG-betalingen • Sygehusledelsen svarer: ’ren tilsæt – desværre’ • Kassetænkning: JA – men det er skabt af den nye incitament- • struktur • Under den nuværende ordning, kunne det være en • nettofordel for sygehuset

34. Kommunale strategier efter reformen • Forskel – afhængig af kommunestørrelse • Små (20-50.000) • Mellemstore (50-100.000) • Store (100.000 - ) • Københavns kommune ’speciel’: prak. læger & H:S • Hvad betyder det fremadrettet: sygesik. til region og • Hovedstadsregion? • Samarbejdsstrategi • Arbejdsdeling med regionen • Synergi – ikke konkurrence og overlap • ’Substitutions-strategi’ vs. ’service-strategi’ • Reformen lægger op til substitutionsstrategien • Kommunale tilbud skal ideelt set erstatte regionale • sundhedsydelser • Hvad kan kommunerne erstatte? • ’behandling’ – hvad er det? (vs. pleje og genoptr.) • Kan man det/vil man det (’service-strategien’) • Bedre/anderledes/nære tilbud

35. Konklusion • Kommunal medfinansiering er ikke et velegnet middel • til at få kommunerne til at fokusere yderligere på • forebyggelse og sundhedsfremme: • grundlæggende usikkert om det forebyggende • arbejde styrkes • vil sandsynligvis øge de samlede sundhedsudgifter • en substitutionsstrategi kan ende som en • udvidet servicestrategi • vil føre til øget kassetænkning • vil helt sikkert føre til øget bureaukrati

36. Hvad er alternativet til kommunal medfinansiering? • Droppe forslaget • Det bedste • Erstattet det med en samarbejdsmodel • Pligt til at finde økonomisk model fra sag til sag • Videnskabelig vurdering af projekter • Kombineret med målrettede tilskud til udvalgte områder • ELLER • 2. Indskrænke det til ydelser, som kommunerne kan påvirke • Krav om videnskabelig evaluering af effekt • Skulle angiveligt – artikel i Danske Kommuner – føre til • øget administration • Simpelt at anvise modeller hvor det er helt udelukket!

37. “Government's task would be much easier without the complication of research evidence." John Maynard Keynes