颈部解剖、颈肿物颈淋巴结清扫术

颈部解剖、颈肿物颈淋巴结清扫术

广州泰康 颈部应用解剖 • 颈部位于头与胸部之间，连接头、躯干和上肢，解剖关系复杂。有很多重要的解剖结构都经过颈部，开展头颈外科手术必须掌握这些解剖特点，才能顺利进行。

解剖标志 舌骨、甲状软骨、环状软骨、胸锁乳突肌、气管、胸骨上窝和锁骨上窝。广州泰康

广州泰康 颈部分区 ★颈前三角颏下三角颌下三角颈动脉三角肌三角 ★颈后三角枕后三角锁骨上三角

颈部筋膜 • 颈浅筋膜 • 颈深筋膜：浅层、中层、深层、广州泰康

颈部血管 • 颈部静脉颈内静脉颈外静脉锁骨下静脉广州泰康

广州泰康 颈部血管 • 颈部动脉颈外动脉颈总动脉颈内动脉椎动脉

广州泰康 颈部神经 • 面神经下颌支 • 舌神经 • 舌下神经 • 膈神经 • 副神经 • 迷走神经 • 交感神经 • 颈神经丛 • 臂丛神经。

颈部淋巴结 • 颈部淋巴结大约300个，占全身淋巴结的三分之一。 • .颏下淋巴结 • 颌下淋巴结 • .颈内静脉淋巴结链：又分五组。 • .锁骨上窝淋巴结链 • 副神经淋巴结链 • .颈前淋巴结链 • .咽后壁淋巴结链 • .枕淋巴结广州泰康

颈肿物 发生在颈部的肿物叫颈肿物。颈部肿块较多见，占全身肿块的3％—4％。颈部肿块为一临床体征，不是一种疾病，而是许多疾病的表象。其病因较为复杂，涉及内科、外科、儿科、血液科、口腔科、耳鼻咽喉科、肿瘤科等，易误诊误治，产生严重后果。广州泰康

实用颈部解剖 • 颈部为上呼吸道和上消化道的所在地，易受外界的刺激和损伤，易发生感染而形成感染性肿物。 • 颈部是头部及全身淋巴汇总处，全身所有部位，尤其是头颈部的恶性肿瘤，都可以在颈部出现转移性肿物。 • 颈部具有三个胚层组织，鳃裂在胚胎发育过程中都不同程度地参与颈部发育与组成，颈部也是先天性肿物的好发部位。广州泰康

实用颈部解剖 • 颈部是重要的内分泌腺体-甲状腺、副甲状腺所在地，这些腺体也是甲状腺肿物的重要来源。 • 颈部上为口底、舌根，下方为锁骨下区、胸膜尖及纵隔等，这些邻区发生肿胀，常波及颈部，因此颈部肿物显得更为多样性。广州泰康

颈肿物的分类 依发生原因及病理：分为新生物肿物、炎性肿块、先天性肿物及其他四类。湖南医学院彭炎勇教授1977年总结了4564例颈肿物，发现有60多种。广州泰康

“80％规律” 发病率：颈部肿物发病率占全身肿物的3-4%。其中非甲状腺肿物占80%，甲状腺肿物占20%左右。Shandalakis(1960年)提出的“80％规律”。广州泰康

颈肿物中有80%是非甲状腺肿物， 非甲状腺肿物中80%是新生物类肿物，新生物类肿物中80%是恶性肿物，恶性肿物中80%是转移性肿物，恶性肿物中80%是原发于锁骨上的，恶性肿物中80%是男性病人。 • 这些大致都有80％与20％之比的关系存在。故为 “80％规律” 广州泰康

年龄与性别： 年龄与肿物的病理性质有关恶性肿物年龄平均在45岁以上，先天肿物大都在20岁以下，炎性肿物多在29岁以下。男：女恶性者=3：1。炎症性和先天性无明显差别。广州泰康

“年、月、日”规律 • 病程：与肿瘤病理性质有密切的关系。炎症的多以天计，肿物性的多以月计，先天性的多以年计。Shandalakis(1960年)提出所谓的“七字律”，即他认为7天者为炎性，7个月者为肿瘤，7年者为先天性， • 这对于鉴别急性炎症、肿瘤和先天性疾病划出了粗略的轮廓。当然不能机械地套用“七字律”，而应结合各方面的资料综合考虑。广州泰康

颈部肿物的诊断和鉴别 • 炎性肿块颈淋巴结炎：常继发于鼻、咽、喉、口腔、头面部炎性病灶。急性者具有红、肿、热、痛等急性炎症特点，慢性者肿大之淋巴结较小，如绿豆大至蚕豆大不等，单个或多个，质中等，表面光滑，易滑动，无压痛或轻度压痛，病程长，症状轻。肿块多位于颌下区或上颈部。广州泰康

炎性肿块 • 颌下腺慢性炎症：也常表现为颌下三角区肿块，常由结石引起：其特点是进食时局部可有疼痛或胀痛感，双合诊可触得或X线平片可显示结石，颌下腺导管口有时红肿溢脓。这类肿块易于忽略，也易误诊为单纯淋巴结炎或转移癌。广州泰康

炎性肿块 • 颈淋巴结核：病变可为原发性，或继发于肺、腹腔等处的结核病灶。常见于青年患者，多位于锁骨上或颈后三角区，呈多个颈淋巴结肿大，甚至呈串珠状：病程较长，可有全身症状。若淋巴结发生干酪样坏死，可形成寒性脓肿或溃破后形成窦道．经久不愈。广州泰康

先天性颈部肿块 1．鳃裂囊肿：由胚胎期的第1-3鳃弓外胚层上皮残余所形成：起源于第1鳃裂者位于耳前区或领下三角区；起源于第2鳃裂者位于颈侧胸锁乳突肌前缘，此型临床多见。囊肿圆形、光滑、活动、无痛性肿块，囊性感，穿刺可抽出透明液或混浊液，含胆固醇结晶。广州泰康

先天性颈部肿块 2．甲状舌管囊肿：系胚胎期甲舌导管未闭所致。多见于青少年：病史较长，常位于颈前中线的舌骨附近，半圆形囊性肿块，表面光滑，坚韧而有弹性，与皮肤无粘连，随吞咽上下活动，伸舌时则向上回缩。广州泰康

先天性颈部肿块 3. 颈部异位甲状腺：异位甲状腺或副甲状腺虽大多发生于舌根部，但偶尔也可出现于颏下、舌骨上或颌下。放射性131碘扫描是最重要的诊断、鉴别方法。广州泰康

先天性颈部肿块 4．表皮样囊肿：多属胚胎性，常发生于颈前皮下，一般不大，圆形、柔软、可活动、无压痛、边界清楚，与周围组织无粘连，表面皮肤色泽正常。患者除觉有碍美观外，无其他不适。广州泰康

先天性颈部肿块 5. 囊性水瘤：由胚胎期淋巴管发育异常形成，绝大多数发生于婴幼儿，常见于颈后三角，有时自颈部向腋下、背部、上胸部、向内扩展。肿块特点：体积大、不规则，分叶、单房性或多房性，壁薄、透明或半透明，质软似囊肿，惟不易被压缩。穿刺可得血性液或黄色液。广州泰康

先天性颈部肿块 6．颈部异位胸腺及胸腺囊肿：系来自胸腺鳃囊管之残留物。多发生于10岁以下小儿，多位于胸锁乳突肌前缘深部近颈动脉鞘处，肿块可小而呈单房性，也可大而为多房性，囊壁为排列规则的胸腺组织，可有实体胸腺分叶从囊肿向下伸入纵隔。广州泰康

良性肿瘤 • 血管瘤：多见于青少年。好发于皮肤及皮下组织，局部呈青蓝色或紫红色，也有皮肤颜色正常者。可单发，也可多发。可局限，也可广泛弥散。病理上主要可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、动静脉型血管瘤等。广州泰康

良性肿瘤 • 神经鞘瘤：是神经鞘膜细胞发生的良性肿瘤：任何神经均可发生，颈部为其好发部位之一。颈部交感神经链、迷走神经、颈皮神经、臂丛神经多见。广州泰康

良性肿瘤 • 化学感受器瘤：又称为颈动脉体副神经节瘤，是比较少见的肿瘤，大多数起源于颈动体，称为颈动脉体瘤或颈动脉球体瘤；极少数起源于迷走神经和舌咽神经，称为迷走神经化学感受器瘤。广州泰康

良性肿瘤 • 钙化上皮瘤：好发于儿童及青少年，生长缓慢，位于颈部皮肤深部，多为圆形，大小为0．5-5cm，单个，质硬，表面呈颗粒状，不平滑，但被膜清楚，切面灰粉红或灰白色，可含豆渣样或石灰样砂粒。广州泰康

广州泰康 良性肿瘤 • 甲状腺、唾液腺良性肿瘤。

广州泰康 原发性恶性肿瘤 • 涎腺恶性肿瘤：多发生于腮腺和颌下腺。腮腺以粘液表皮样癌和恶性混合瘤(混合瘤恶变)多见，颌下腺以腺样囊性癌和粘液表皮样癌多见。。发展快、病程短(少数也可长达20-30年)，癌肿与周围组织粘连，不能推动，可浸润邻近组织及器官如面神经、舌下神经、下颌骨及深部组织出现相应的临床症状。

原发性恶性肿瘤 • 甲状腺恶性肿瘤多见于中年女性。根据病理类型可分为乳头状腺癌、滤泡状腺癌、髓样癌及未分化癌。病程可长可短。肿瘤质地较硬，表面不规则，活动度差，易侵犯同侧喉返神经、气管和食管，出现声嘶、呼吸困难、吞咽困难等。若有颈淋巴结转移和远处转移可出现相应的症状。广州泰康

广州泰康 原发性恶性肿瘤 • 恶性淋巴瘤主要表现为淋巴结肿大，或先在淋巴结外组织内形成肿块，然后再累及邻近的淋巴结。颈部肿块只不过是恶性淋巴瘤在颈部的一种表现，常可同时在全身其他部位，特别是淋巴系统(如纵隔及腹股沟淋巴结)找到类似病变。颈部肿块为无痛性，进行性增大，质硬，早期为单个肿块，可活动，后期各淋巴结可融合成巨大肿块，结节状，不易推动。患者常伴有发热、肝脾肿大、消瘦、乏力等全身症状。白血病(特别是淋巴性白血瘤)可出现类似恶性淋巴瘤的临床症状。

原发性恶性肿瘤 • 甲状舌管导管癌甚为罕见。若遇颈中线癌肿而又未能找到原发灶者，有时需要考虑此癌的可能。此癌绝大多数为乳头状腺癌。 • 脂肪肉瘤颈部脂肪肉瘤大多数起源于肌肉间或肌肉内。多见于中老年患者，无明显性别差异。肿瘤质地较单纯脂肪瘤稍坚实，色较苍白，主要为分化差的脂肪母细胞。广州泰康

广州泰康 原发性恶性肿瘤 • 纤维肉瘤较多发生于枕三角或肩胛斜方肌三角，质较软，可有假被膜，切面呈淡粉红色，较光泽。无明显纤维束，有分化和未分化两种组织学类型，镜下可误为梭形细胞癌。 • 滑膜肉瘤主要发生在颈前和颈侧，常呈缓慢膨胀性生长，无真正包膜，其扩展方向除表现为颈部肿块并常引起舌下及喉返神经麻痹外，还可向下咽腔扩展，导致呼吸和吞咽障碍。 • 胚胎性肉瘤几乎全部见于小儿，不仅向局部广泛扩展，导致呼吸、吞咽障碍，而且可经血行转移至脑、肺等。

转移性恶性肿瘤 • 据报道占颈部肿块的38％-41．3％。头颈部癌的颈转移率最高，据Lindberg等统计，可高达87％。原发癌颈淋巴结转移存在一定规律。 • 临床上对于颈部出现原因不明、进行性增大、直径大于1．5cm之孤立性肿块，首先应考虑是恶性的、转移性的。广州泰康

广州泰康 原发瘤颈淋巴结转移规律

广州泰康 转移性恶性肿瘤 • 其他包括艾滋病性颈淋巴结肿大、嗜酸性淋巴肉芽肿、黄色瘤、淀粉样瘤、类肉瘤病等，均少见。 • 原发灶不明的颈淋巴结转移癌：虽然颈部肿块病理检查确诊为转移癌，但经反复多次的各种检查仍未找到原发灶者。其发生率约为20％。 • 以中老年男性多见，转移部位不限，以颈中1／3以下至锁骨上区占多数。一般缺乏原发灶所产生的症状或体征。病理组织学类型大多数为鳞形细胞癌，其次是腺癌，少数为低分化癌、恶性黑色素瘤及其他类型。

原发灶不明的原因 • 原发灶微小隐蔽(直径可为1—3m／n)，按现阶段诊断技术水平尚不能或不易为临床所察觉。 • 原发灶自然生长缓慢，有时长期处于静止状态，需要经过一定时间才能被临床发现。 • 原发灶位于转移灶深层或邻近组织中且较小，在颈清扫手术过程中随转移灶一并被切除。 • 对放疗敏感的原发灶，在大野放疗时受到放射而消失。广州泰康

原发灶不明的原因 • 原发灶在颈部转移灶手术后瘢痕形成，血运减少，减慢了生成速度或消失。 • 在颈部转移灶出现以前很久，原发灶已经手术切除当时未曾怀疑为恶性，也未行病理检查。 • 由于某些药物的应用，使敏感的原发灶受到抑制或消失。 • 原发灶呈自发性退缩，而颈转移灶却继续存在和发展。广州泰康

诊断 • 病史 • 在颈部肿块诊断时，首先要系统的有步骤地询问病史，包括患者的性别、年龄、起病情况、病程；在整个病程中是否有过突然增大或缩小的趋势，突然增大或缩小与何种因素有关；起病时是否伴有疼痛、发热、寒战、全身不适等；有无耳、鼻、咽喉、口腔、视力、吞咽、呼吸、食欲、体重、易怒怕热等局部和全身系统方面的症状；有无手术史、放射史或皮肤黑色素痣的烧灼史。广州泰康

体检 1. 颈部检查患者一般取坐位，有时也可取卧位。领扣及上部衣扣应解开，充分暴露全颈部及上胸部，以便进行颈部视诊、触诊、听诊等检查。 2. 耳鼻咽喉检查鼻咽癌往往以颈部肿块为首发症状，所以必须详细进行耳鼻咽喉及口腔检查。 3. 全身检查全身系统检查，如全身浅表淋巴结，胸腹腔的体格检查等也是非常必要的。广州泰康

广州泰康 实验室检查影像学检查 • X线摄片对某些颈部肿块的诊断有重要意义。如海绵状血管瘤、病程较长的颈淋巴结结核、钙化上皮瘤、畸胎瘤、甲状腺瘤等可在乎片上显示钙化灶，某些还可显示肿块的阴影，或观察气道有无移位、受压。经股动脉逆行插管颈动脉造影对诊断和鉴别颈动脉瘤，颈动脉体瘤和神经鞘瘤等有一定价值。腮腺导管造影通过观察腮脉导管有无狭窄、阻塞或移位等情况，有助于鉴别腮腺炎及腮腺良、恶性肿瘤。

CT检查 颈部CT扫描除可了解肿瘤部位、范围外，并有助于明确肿块与颈动脉、颈内静脉等重要结构的关系，可为手术治疗提供重要参考依据，但较小之肿块，常不能显影。 • MRI检查 MR检查有软组织分辨率高，可直接多平面成像、成像参数多等优点。了解颈部肿块的诊断价值较大，但其设备昂贵、代价高，可合理地选择性采用。为了查找原发病灶，可酌情行鼻窦、鼻咽、喉、气管、食管、胸腹部等相关部位的CT或MRI检查。广州泰康

广州泰康 超声检查 • 超声检查安全、快速，利用肿块组织密度的不同行A、B型以及多普勒超检查．有助于诊断甲状腺肿块，鉴别肿块是囊性还是实质性，对非甲状腺的颈部肿块以及颈动脉疾病，都有诊断意义。 • 超声波引导下用特制的话检针穿刺活检损伤，阳性率高，近年来日益流行。 ‘’

放射性核素检查 • 甲状腺、唾液腺、颈淋巴结放射性核素扫描或显像都有助于颈部肿块的诊断。广州泰康

广州泰康 放射性核素检查 • 全身骨扫描可发现骨转移灶。

放射性核素检查 • 肿瘤代谢放射性核素扫描（PET）可在分子水平诊断肿瘤。广州泰康

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