PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DES AVC CH MARTIGUES 2008

1. PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DES AVC CH MARTIGUES 2008

2. PRISE EN CHARGE D’UN AVC IAO: NIVEAU 2 Thrombolysable? Appel UNV non oui Mettre à plat dos bilan initial: biologie,ECG,imagerie,paramètres vitaux Transfert? non oui HEMORRAGIE ? oui non -surv.paramètres vitaux -enquête étiologique -Avis neuro-chir, UNV, si besoin -Trt antiagrégant et surv paramètres vitaux -Avis UNV si besoin -explo.compl. Si besoin. oui Sténose pré-occlusive et/ou cardiopathie à haut risque emboligène Risque hémorragique ? Hta incontrôlée, trble de la vigilance,Ischémie étendue oui non non Poursuite trt Anticoagulant UNV -Organigramme conforme aux recommandations ANAES, dont la synthèse figure en annexe. -Les examens para-cliniques se réalisent en concertation avec les différents praticiens. -L’UNV de référence peut et doit être sollicitée chaque fois que le protocole n’apporte pas de réponse. -L’orientation se fait vers le service de mèdecine,de cardiologie ou de réanimation selon la pathologie Dominante. CH Martigues 2008

3. UNITE D'URGENCES NEURO-VASCULAIRE CHU TIMONE - PROFESSEUR NICOLI - OCTOBRE 2005 SELECTION PRE-HOSPITALIERE DES PATIENTS POUVANT BENEFICIER D'UN TRAITEMENT THROMBOLYTIQUE EN CAS DE DEFICIT NEUROLOGIQUE BRUTAL DATANT DE MOINS DE 3 HEURES • Déficit neurologique brutal datant de moins de trois heures • Heure de début des symptômes certaine+++ • Le patient doit pouvoir arriver à la Timone au plus tard 02h30 à 02h45 après les premiers symptômes déficitaires (en fait il faut arriver le plus tôt possible car la thrombolyse est d'autant plus efficace et moins risquée qu'elle est réalisée rapidement). • Age inférieur ou égal à 80 ans • Déficit neurologique franc entraînant un handicap significatif (adresser le patient aux urgences s'il a totalement récupéré) • Pas de coma • Pas de crise d'épilepsie initiale • Pas de traitement anti-coagulant oral • Pas de traitement par Héparine les 24 heures précédentes avec un TCA allongé • Pas d'antécédent d'hémorragie intra-crânienne • Pas d'AVC ou de traumatisme crânien sévère au cours des 3 mois précédents • Pas d'infarctus du myocarde récent • Pas de cirrhose • Pas de ponction d'une grosse artère dans un site non compressible dans les 7 jours précédents SI TOUT EST OK: CONTACTER IMMEDIATEMENT LE NEUROLOGUEVASCULAIRE DE GARDE CHU TIMONE : Unité d'urgences neuro-vasculaires. Tél : 06.07.79.22.36 24h/24

4. UNITE D'URGENCES NEURO-VASCULAIRECHU TIMONE - PROFESSEUR NICOLI - OCTOBRE 2005SELECTION PRE-HOSPITALIERE DES PATIENTS POUVANT BENEFICIER D'UN TRAITEMENT THROMBOLYTIQUE EN CAS DE DEFICIT NEUROLOGIQUE BRUTAL DATANT DE MOINS DE 3 HEURES (suite) • Si le patient réunit bien toutes les conditions pré-hospitalières pour envisager une thrombolyse et qu'il peut être transféré à la Timone dans les temps voulus, il faut à ce moment : • Préciser par téléphone au Neurologue Vasculaire : - Nom, prénom, date de naissance, poids estimé du patient - Chiffres de la pression artérielle (si possible) - Eventuelles contre-indications à l'IRM (pace maker, éclats métalliques intra-orbitaires, clips vasculaires...) Un scanner sera effectué en cas de contre-indication à l'IRM. • N'administrer ni Aspirine, ni Héparine durant le transport • Laisser le patient couché à plat (+++) si l'état cardio-respiratoire le permet • Si possible mettre une perfusion de sérum physio et prélever : - 1 TUBE (NFS, PLAQUETTES) - 1 TUBE (TP,TCK) - 1 TUBE (GLYCEMIE) -Ces tubes seront donnés à la personne qui assurera le transport pour être analysés dès l'arrivée à la Timone. • Si possible : corriger Pression Artérielle et Glycémie durant le transport pour que - Glycémie > = 0,5 g/l et < 1,80 g/l - PA Systolique inférieure ou égale à 220 - PA Diastolique inférieure ou égale à 120 A l'arrivée sur la Timone, le patient doit être amené immédiatement et directement à l'IRM sous-sol + + + ou au SCANNER Pr GIRARD au 1er étage en

5. IMAGERIE ET URGENCES NEUROLOGIQUESVASCULAIRESPr. NICOLI (Avril 2008) • Si le patient entre dans les critères de thrombolyse, aucune imagerie sur place, transfert au stroke center dans les plus brefs délais • Imagerie pour AVC ou AIT (hors thrombolyse) -Scanner cérébral avec et sans IV -Angioscanner TSAO • Si AVC massif ou age > 85 ans -scanner cérébral sans injection • Pas d’indication de doppler des vx du cou en urgences • Pas d’angioscanner TSAO pour : • Convulsions • Confusion • Céphalées brutales ou inhabituelles • Ictus mnésique • En cas de céphalées « coup de tonnerre » • Scanner cérébral avec et sans IV • Angioscanner polygone de willis • Si négatif IRM dans les 24 h • En cas de céphalées brutales et inhabituelles • Scanner cérébral +/- IV • En cas de vertiges centraux • Si possible IRM rapide • Sinon protocole AVC

6. IMAGERIE MEDICALE et AVC au centre hospitalier de Martigues (2008) • Devant toute suspicion d'AVC ischémique, authentifiée par l'urgentiste de garde devant les signes suivants : déficit moteur unilatéral, déficit sensitif unilatéral, cécité monoculaire, aphasie, syndrome cérébelleux, vertiges centraux, symptomatologie datant de plus de 3 heures et de moins de 48 heures, la conduite diagnostique proposée est la suivante • Aux heures ouvrables, de 8 heures à 21 heures : • -scanner cérébral sans injection • -perfusion (1ème injection 50 CC). • -angioscanner des troncs supra-aortiques (incluant complètement la crosse de l'aorte). 2ème injection de 70 CC. • -scanner cérébral post-injection. • Le délai de réalisation est de 2 heures. • Les urgences s'engagent à un remplissage correct du bon de scanner avec informations cliniques, localisation du patient, allergie éventuelle et taux de créatinine. • Aux horaires de nuit, de 21 heures à 8 heures: • -scanner cérébral non injecté pour éliminer un processus hémorragique. • -perfusion et angioscanner des TSAO prévu le lendemain matin dès 8 heures sur un créneau prioritaire dans le cadre du protocole AVC. • Le bon d'examen sera donné la nuit à la manipulatrice. Les médecins radiologues de la vacation s'engagent à réaliser ce scanner au plus tôt dès 8 heures. Écrire «Protocole AVC » • Ce protocole vise à améliorer la prise en charge des patients et surtout à mettre en place un traitement par héparinothérapie dans les cas de sténose pré-occlusive de la carotide ou de dissection carotidienne ou vertébrale. • Dans quelques cas particuliers, la réalisation d'un angioscanner des TSAO la nuit pourra être discuté entre l'urgentiste de garde et le radiologue d'astreinte, notamment devant des AIT répétitifs ou une AVC d'aggravation rapide ou une forte suspicion de dissection chez un sujet jeune (céphalées ou cervicalgies brutales, syndrome de Claude Bernard Horner, contexte traumatique et manipulation).

7. IMAGERIE MEDICALE et AVC Au centre hospitalier de Martigues (suite) • Pas d'angioscanner des TSAO pour : • - Age supérieur à 85 ans ou importante comorbidité, démence, polypathologies. • - AVC massif sur le scanner non injecté. • - Convulsions • - Confusions • - Céphalées brutales ou inhabituelles • - Ictus amnésique • - Perte de connaissance sans déficit. • Dans les cas où le scanner initial est normal ou que les Symptômes • évoquent une atteinte de la fosse postérieure : • 1°/ Au mieux prévoir une IRM entre 24 et 48 heures pour confirmer l'ischémie (protocole court : diff, T2 *, FLAIR). • 2°/ En cas d'AVC massif, patient plus âgé, grabataire, facteurs de risques : scanner de contrôle à 5 jours. Les secrétaires auront en charge de les programmer. Il sera indiqué sur le bon : protocole AVC, deuxième scanner à prévoir le : ../../... • En cas d'hématome intracrânien: • - pas d'examen complémentaire • - prise en charge en neurochirurgie ou réanimation. • Dans les cas d'hémorragie méningée: • - angiographie du polygone de Willis • - scanner post-injection • Une discussion est en cours sur la contre-indication d'injection selon le taux de • Créatininémie et les procédures de « préparation » qui préviennent les • Complications • Ces algorithmes seront régulièrement réévalués lors du suivi de l'EPP, intégrés • également à la prise en charge clinique et thérapeutique.

8. AVC signes cliniques • Pour le territoire antérieur (territoire carotidien) -Cécité monoculaire + ou – un déficit et / ou sensitif controlatéral -Hémiparésie, hémiparésie, hémi-monoplégie + ou – aphasie -Aphasie -dysarthrie associé à un déficit sensitif ou moteur gauche -hémianopsie latéral homonyme (HLH) • Pour la circulation postérieure (territoire vertébro basilaire) -Hémiparésie, hémiparésie à bascule, tétra parésie -HLH, cécité corticale (conservation vision centrale, hallucinations visuelles) -Troubles de la vigilance associés à une perte de la vision -Diplopie, vertiges, acouphènes, dysarthrie isolée -Troubles de l’équilibre, drop attacks • Pièges diagnostics: -Hypoglycémie -Devant les manifestations transitoires: migraine, post-critique, CO… -Syndrome vestibulaire -Manifestations visuelles (glaucome, Horton, HTA maligne) -Vertiges, diplopie,dysphagie, troubles sensitifs d’une partie d’un membre ou de la face, scotome scintillant, amnésie, drop attacks… « …il est convenu de ne pas les considérer d’emblée comme des AIT s’ils sont isolés » ANAES sept 2002 -PDC, étourdissement, sensation vertigineuse, faiblesse généralisée, confusion mentale, incontinence urinaire ou fécale… « ils ne doivent jamais être considérés d’emblée comme des AIT » ANAES sept 2002

9. SURVEILLANCE DES PARAMETRES VITAUXACCIDENT VASCULAIRE CEREBRALCH.MARTIGUES TENSION ARTERIELLE Surveillance toutes les 3 heures J1 AVC ISCHEMIQUE: Si TA >220/120 -1 A EUPRESSYL 25 mg IVL. Contrôle à 15’. A renouveler 1 fois si besoin. PUIS : Si TA >220/120 SE avec 100 mg dans 50cc de sérum physio vit 7,5 cc/h (soit 15 mg/h) contrôle à 15’ Augmenter de 2,5 cc/h toutes les 15 ’ jusqu’à TAS<220/120 Si 180/100< TA< 220/120 SE vit 5 cc/h (soit 10 mg/h) contrôle à 15’ STOP Eupressyl SI TAS < 180 AVC HEMORRAGIQUE: Si TA >185/110 -1 A EUPRESSYL 25 mg IVL. contrôle à 15’. A renouveler si besoin 1 fois PUIS :Si TA >220/120 SE avec 100 mg dans 50cc de sérum physio vit 7,5 cc/h (soit 15 mg/h) contrôle à 15’ Augmenter de 2,5 cc/h toutes les 15 ’ jusqu’à TAS<185/110 Si 185/110<TA <220/120 SE vit 5 cc/h (soit 10 mg/h) contrôle à 15’ Si 140/80< TA < 185/110SE vit 3,5 cc/h (soit 7 mg/h) STOP Eupressyl SI TA < 140/80 ATTENTION : Le protocole eupressyl pour l’AVC, est débuté uniquement lorsque la tension encadrée est atteinte

10. SURVEILLANCE DES PARAMETRES VITAUXACCIDENT VASCULAIRE CEREBRALCH MARTIGUES LA TEMPERATURE Surveillance toutes les 3 heures j1 SI T° >37,5 1g de paracétamol SI T° >38,5 Hémoculture Augmentin 1 g x 3/j sauf allergie ou infection ciblée SI T° >37,5 malgré le trt rafraîchir, glacer en continu

11. SURVEILLANCE DES PARAMETRES VITAUXACCIDENT VASCULAIRE CEREBRALCH.MARTIGUES LA GLYCEMIE Surveillance HGT toutes les 3 heures j1 si HGT > 1,80g/l Protocole actrapid à la SE 50UI dans 50cc de sérum physio Débuter vitesse 1,5 ml/h Puis: Contrôle toutes les 2 heures 0,8 » 1,5 >>>>> 1 ml/h = 1 UI/h 1,6 » 2 >>>>> 1,5 ml/h = 1,5 UI/h 2,1 » 2,5 >>>>> 2 ml/h = 2 UI/h 2,6 » 3 >>>>>>3 ml/h = 3 UI/h 3,1 » 3,5 >>>>> 4 ml/h = 4 UI/h 3,6 » 4 >>>>>> 5 ml/h = 5 UI/h 4,1 » 4,5 >>>>> 6 ml/h = 6 UI/h