1 / 256

Acţiunea antiinflamatoarelor nesteroidiene (NSAIDs) asupra colonului

Acţiunea antiinflamatoarelor nesteroidiene (NSAIDs) asupra colonului. Dr. Gheorghe Bălan Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr.T.Popa” IASI. NSAIDs – Repere de oportunitate. larga utilizare a NSAIDs în practica clinică şi tendiţa extensiei indicaţiilor

sadah
Télécharger la présentation

Acţiunea antiinflamatoarelor nesteroidiene (NSAIDs) asupra colonului

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Acţiunea antiinflamatoarelor nesteroidiene (NSAIDs) asupra colonului Dr. Gheorghe Bălan Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr.T.Popa” IASI

  2. NSAIDs – Repere de oportunitate • larga utilizare a NSAIDs în practica clinică şi tendiţa extensiei indicaţiilor • bogaţia spectrului tipologic al acestora • insuficienta evaluare a mecanismelor patogenetice controlate • efectele adverse şi complicaţiile posibil asociate • impredictibilitatea acestora

  3. NSAIDs – spectrul consecinţelor • toxicitate gastro-intestinală : - toxicitate gastro-duodenală - efecte adverse asupra intestinului subţire şi colonului • IRA prin mecanisme vasculare angiospastice • HTA şi insuficienţă cardiacă • Sindroame bronhoobstructive (astmul indus prin aspirină) • chemoprevenţia cancerului colorectal

  4. NSAIDs – spectrul consecinţelor • toxicitate gastro-intestinală : - toxicitate gastro-duodenală - efecte adverse asupra intestinului subţire şi colonului • IRA prin mecanisme vasculare angiospastice • HTA şi insuficienţă cardiacă • Sindroame bronhoobstructive (astmul indus prin aspirină) • chemoprevenţia cancerului colorectal

  5. NSAIDs – sistematica farmacologică • NSAIDs non-salicilice tradiţionale : (Diclofenac, Fenoprofen, Flurbiprofen, Ibuprofen, Indomethacin, Ketoprofen, Ketorolac, Meclofenamate, Acid mefenamic, Nabumertone, Naproxen, Oxaprozin, Piroxicam, Sulindac, Tolmetin) • NSAIDs – salicilaţi : (Aspirina, Diflunisal, Salsalat, Salicilat de cholină, Salicilat de magneziu) • Inhibitorii COX-2 : (Celecoxib, Valdecoxib, Etodolac, Meloxicam, Etoricoxib, Parecoxib, Lumiracoxib )

  6. NSAIDs – toxicitate gastro-intestinală • Efecte adeverse gastro-intestinale : - incidenţă : 2 – 4% pacienţi trataţi anual - semnificaţie inegală : simptome, leziuni mucoase, epifenomene ale acestora - impredictibile - necorelate cu dozele utilizate - factori de risc în curs de evaluare - mai bine cunoscute în segmentul gastro-duodenal

  7. NSAIDs – mecanismele toxicităţii gastro-intestinale • Similare , independent de sediul exprimării fenotipice • Apreciate : - în relaţie cu acţiunea inhibitorie asupra COX - necorelate cu acţiunea inhibitorie COX (toxicitate topică)

  8. NSAIDs – factori de risc ai toxicităţii • Definiţi : - precedenţa complicaţiilor corelate NSAIDs - vârsta - utilizarea concomitentă de SAIDs - utilizarea concomitentă de anticoagulante - durata şi asocierea NSAIDs - comorbidităţile - consumul de alcool • Posibili : - HP - fumatul

  9. NSAIDs – efecte toxice (adverse) colonice • Puţin obişnuite • Necorelate cu dozele NSAIDs • Regăsite în administrări de scurtă şi lungă durată • Calificate cvasiconstant pe criteriul excluderii sau nesatisfacerii integrale a criteriilor de definiţie acceptate altor entităţi etipatogenetice • Consemnate în literatură ca fapte de constatare şi insuficient sau puţin plauzibil comentate ca mecanism de producere • Stimulative studiilor

  10. NSAIDs – efecte toxice (adverse) colonice Studii probatorii de referinţă . • 65% dintre consumatorii NSAIDs – leziuni inflamatorii indirect probate : - 111-Indium –leuococite marcate scntigrafia - 111-Indium – eliminare fecală Bjarnason, Gastroenterology, 1993 • Perforaţiile intestinale –de peste 2 ori mai frecvente la consumatorii de NSAIDs Langman, Br Med J, 1985

  11. NSAIDs – efecte toxice (adverse) colonice • Ţinte lezionale : - vecinătatea joncţiunii ileo-cecale - segmentele adiacente intervenţiilor chirurgicale • Modele lezionale : - leziuni inflamatorii difuze - eroziuni focale cu potenţial hemoragic - ulcere - perforaţii - diafragme fibroase - stricturi

  12. NSAIDs – efecte toxice (adverse) colonice • NSAIDs – enteropatia (leziuni subclinice nerecunoscute): - sindroame anemice feriprive - hemoragii oculte persistente - hipoalbuminemii - malabsorbţii - subocluzii recurente - diaree apoasă fără suport lezional - tablouri clinice de fals abdomen acut

  13. NSAIDs – efecte toxice (adverse) colonice Ponderea clinico-lezională : - enteropatia difuză - leziunile inflamatorii extensive - leziunile inflamatorii focale - eroziunile focale - ulcerele - hemoragiile digestive inferioare - perforaţiile diverticulare - stricturile cu sau fără manifestări sub- sau ocluzive - exacerbări sau amorsarea exprimării IBD (episodului inaugural) Beaugerie L., Thietin G., Gastroenterol Clin Biol, 2004

  14. NSAIDs – efecte toxice (adverse) colonice • Diafragmele colonice : - leziuni patognomonice ; reacţii cicatriciale ale injuriilor eroziv-ulcerative , manifestări subocluzive recurente - obligă evaluare detaliată de excludere a infecţiilor (campylobacter, yersinia, CMV, Tbc), IBD, leziunilor ischemice, enteritelor radice, vasculitelor

  15. NSAIDs / efecte toxice(adverse) colonice • Ipoteze : - eliberarea lentă, distală a principiilor (extinderea tipurilor condiţionate enterosolubil) - concentrare înaltă locală raportată excreţiei biliare - mecanismele de inhibiţie a prostaglandinelor cu efect protector ( inhibitorii selectivi de COX-2) Laine, Gastroenterology, 2003

  16. NSAIDs – efecte adverse colonice. Focus • Riscul sângerării pentru endoscopia terapeutică NSAIDs nu cresc semnificativ riscul sângerării după proceduri terapeutice endoscopice Basson , Aliment Pharmacol Ther, 2001 Yousfi, Am J Gastroenterol, 2004 • Riscul perforaţiilor colonice în diverticuloză NSAIDs cresc semnificativ riscul perforaţiei Morris, Br. J Surg, 2003 Goh, Ann R Coll Surg Engl, 2002 • Posibilitatea relaţiei patogenetice NSAIDs – colită colagenă NSAIDs – asociere crescută cu colita colagenă Gleeson, Aliment Pharmacol Ther, 2003 Kakar, Amer J Gastroenterol, 2003

  17. NSAIDs – Efecte adverse colonice.Focus • Relaţia NSAIDs – DAI în IBD NSAIDs – doze mici, nu asociază creşterea DAI în IBD NSAIDs – doze mari, asociază creşteri semnificative ale DAI în boala Crohn cu localizare colonică Bonner, Inflamm Bowel Dis, 2004

  18. NSAIDs – prevenţia cancerului colo-rectal • Date experimentale • Trialuri clinice • Plauzibilitate biologică : - modele animale - efecte celulare - inducţia apoptotică - inhibiţia sintezei de prostaglandine

  19. NSAIDs – prevenţia cancerului colo-rectal • Date epidemiologice: - 12 studii din 1988 ASPIRINA reduce cu 40-50% riscul oncologic colo-rectal - 7 studii ASPIRINA reduce cu 30-50% riscul dezvoltării adenoamelor colonice

  20. NSAIDs – prevenţia cancerului colo-rectal • Trialuri clinice - 81 mg aspirină zilnic : reduce cu 38% vs 47% placebo riscul recurenţei adenoamelor - 325 mg aspirină zilnic : reduce cu 17% vs 25% placebo riscul recurenţei adenoamelor (517 bolnavi cu istoric de cancer colo-rectal) Baron, N Engl J Med, 2003

  21. NSAIDs – prevenţia cancerului colo-rectal • Trialuri clinice : - CELECOXIB : reduce în 28% din cazuri flat adenoamele - SULINDAC : determină reducerea flat adenoamelor

  22. NSAIDs – prevenţia cancerului colo-rectal • Modele animale - Carcinogeneză experimentală : valoare profilactică atestată pentru ASPIRINA, INDOMETHACIN, PIROXICAM, SULINDAC - Aspirina inhibă multiplicarea celulară la modelele genetice de şoareci cu flat adenoame

  23. NSAIDs – prevenţia cancerului colo-rectal • Efecte celulare ale NSAIDs : - inducerea apoptozei celulare - inhibarea angiogenezei - inhibitorii COX-2 inhibă producerea factorului de creştere tumorală - protecţie antineoplazică mai largă

  24. NSAIDs – prevenţia cancerului colo-rectal • ASPIRINA şi alte NSAIDs au efecte anti- carcinogenetice în aria colonică • Obiective : - Spectrul NSAIDs autorizabil - Dozele profitabile - Durata administrării

  25. Patologia pancreasului PANCREASUL - organ cu structură glandulară - suport morfologic destinat dominant funcţiei exocrine - 12 – 15 cm lungime - 70 – 110 g - apoziţie intimă cadrului duodenal - dispoziţie oblic-superioară pe sensul dreapta – stânga abdominal posterior

  26. Patologia pancreasului Vascularizaţia pancreasului - asiguratoare complexităţii funcţionale - cunoaştere imperativă înţelegerii exprimării proteiforme a tablourilor clinice a speţelor patologice Arterială : • Trunchi celiac – gastro-duodenală – pancreatico-duodenală superioară (anterioară şi posterioară) • A. mezenterică superioară – pancreatico-duodenală (anterioară şi posterioară) - A. splenică : pancreatica posterioară, magna şi caudalis

  27. Patologia pancreasului Vascularizaţia venoasă : • Venele pancreatice – vena splenică • Venele pancreatico-duodenale – vena splenică sau direct în vena portă Vascularizaţia limfatică : • Ganglionii pancreatico-splenici • Ganglionii pancreatico-duodenali • Ganglionii preaortici

  28. Patologia pancreasului Inervaţia : Vagală , prin plexul hepatic şi celiac • Fărăsinapse locale • Sinapse în ganglionii parasimpatici septale interlobulare • Distribuţie acinară, insulară şi ductală Simpatică , prin aceleaşi plexuri • Sinapse locale • Distribuţie vasculară

  29. Patologia pancreasului Morfostructura pancreasului • Marea glandă salivară abdominală • Consistenţă inferioară glandelor salivare • Suport contentiv conjunctiv fără identitate capsulară • Structură lobulară cu definiţie septală (18%) • Componentă acinară exocrină (80%) • Componentă insulară endocrină (2%) : celule A (5-20%), B (50%), D (5%), PP (10-35%)

  30. Patologia pancreasului Rapoarte anatomice Posterior : fascie peritoneală, cavă inferioară, vena renală dreaptă, pilierul drept diafragmatic, CBP, vP, vMS, aA, aMS, pilierul stâng diafragmatic, pol superior renal şi SR stângă, vS, ligamentul spleno-renal Anterior : colon transvers, seroasă peritoneală, pilor, stomac, jejun Superior : bursa omentală, artera splenică Inferior : a şi vMS, joncţiunea duodeno-jejunală şi unghiul splenic al colonului

  31. Patologia pancreasului Anomalii congenitale ale pancreasului Derivă din complexitatea dezvoltării embriologice (pungă endodermică – 4 mm în luna IV-a) • Agenezia şi hipoplazia pancreatică • Pancreasul heterotopic (0,55-13,7% necroptic – stomac, duoden, jejun etc); dureri, greţuri, varsături, HDS, pancreatite, ictere, malignizare) • Pancreasul inelar ( cu atrezie duodenală, Down s.) • Pancreas divisum (5-10% necroptic, ERCP –PA rec., PC • Pancreasul polichistic congenital (rinichi polichistic, fibroză chistică, Hippel-Lindau s. , Ivemark s., Gruber s.)

  32. Patologia pancreasului Repere funcţionale : - Pancreasul endocrin : cel. A (glucagon), cel. B (insulină), cel. D (somatostatin), cel. PP (polipeptide pancreatice) Pancreasul exocrin : compuşi anorganici (Na, K, Cl, bicarbonaţi – vehicul enzimatic, alcalin, isotonic cu finalitate neutralizantă HCl ; 0,2 – 4.0 ml per min.), compuşi organici (enzime proteolitice – tripsinogen, chymotripsinogen, proelastază, procarboxypeptidaza A şi B, amilolitice – alfa amilaza, lipolitice – lipaza, profosfolipaza A2, carboxylesteraza, nuclease, procolipaza, inhibitor tripsinic)

  33. Patologia pancreasului . Pancreatita acută Definiţie : Afecţiune inflamatorie cu penetranţă clinico-simptomatică variabilă, adesea redutabilă, riscuri evolutive potenţial deconcertante , de prognostic infaust, raportat unor complicaţii severe dificil controlabile terapeutic şi mai ales caracterului precipitat şi impredictibil al dezvoltării lor Menţiune : Incadrare uneori dificilă în termeni fundamentali ; PA sau PC acutizată

  34. Patologia pancreasului. Pancreatita acută Morfopatologie – amploare lezională : • Pancreatită acută interstiţială (edematoasă) • Pancreatită acută necrotico-hemoragică necroză sterilă, infectată • Pancreatită cu fuzee şi colecţii sterile, infectate • Pseudochiste pancreatice • Abcese pancreatice

  35. Patologia pancreasului. Pancreatita acută Morfopatologie-histopatologie • Secveţa implicării lezionale exprimă vulnerabilitatea variabilă a structurilor la alterarea suportului vascular • Afectare periferic-acinară , în formele comune (tulburări de microcirculaţie) • Afectare panacinară , în formele etiologice infecţioase • Afectare ductular-necrozantă, în formele cu hTA prelungită • Histologic – edem, infiltrate inflamatorii, necroze, tromboze arteriale şi venulare, hemoragii; iniţial periferică, apoi globală

  36. Patologia pancreasului. Pancreatita acută Patogeneză : • Activarea tripsinogenului în tripsină la nivel acinar • Tripsina activează în cascadă : elastaza, profosfolipaza, carboxypeptidaza; amplifică activarea tripsinogenului • Ineficienţa mecanismelor de inhibare a activării tripsinigenului • Retrodifuzia , circularea sistemică a echipamentelor enzimatice amplifică activarea în cascadă şi creşte efectele distructive glandulare prin consecinţele vasculare

  37. Patologia pancreasului. Pancreatita acută Fiziopatologie : rezumă efectele activării enzimatice • Chimotripsina : edem, alterări vasculare • Lipaza : citosteatonecroză • Elastaza : alterări vasculare (efecte permisive –hemoragii) • Fosfolipaza : necroză de coagulare • Sistemul kalikreină-kinină : hiperproducţie de bradikinină-kalidină, efecte vasculare (vasodilataţie, edem)

  38. Patologia pancreasului. Pancreatita acută Fiziopatologie: Alterările tisulare – activare macrofage – citokine proin- flamatorii (IL-1, IL-6, TNF) – activare celule endoteliale – producere de IL-8, PAF – amorsarea inflamaţiei , efect bronhoconstrictor, hipertensiv pulmonar, hipotensiv sistemic; efecte chemotactice asupra PMN – adezivitate endotelială, degranulare, eliberare de proteaze-exacerbarea alterărilor tisulare

  39. Patologia pancreasului. Pancreatita acută Fiziopatologie – consecinţe : Insuficienţă circulatorie acută - pierderi volemice - vasodilataţie (bradikinine, reflexă ; durere şocogenă) - efecte permisive vasculare Insuficienţă renală acută - insuficienţă circulatorie - microembolii vasculare

  40. Patologia pancreasului. Pancreatita acută Fiziopatologie – consecinţe : Insuficienţă respiratorie acută - permeabilitate vasculară, microembolii, afectarea surfactantului prin fosfolipaza - pneumonii, pleurezii - atelectazii Sindrom de coagulare intravasculară diseminată - activarea complementului şi sistemului kininic - efectul proteazelor - activarea factorului de procoagulare

  41. Patologia pancreasului. Pancreatita acută Fiziopatologie – consecinţe : Sindrom de suferinţă cerebrală - insuficienţă circulatorie periferică acută - eliberare sistemică de fosfolipaze - microembolii Sindrom dismetabolic - hiperglicemie - hipocalcemie - acidoză metabolică

  42. Patologia pancreasului. Pancreatita acută Etiologie – condiţii predispozante : • Litiaza biliară • Consumul de alcool • Hiperlipidemia • Pancreatita ereditară • Hiperparatiroidia şi hipercalcemia • Anomalii structurale (duoden şi regiune periampulară, căi biliare, duct pancreatic, disfuncţii sfincter Oddi) • Medicamente

  43. Patologia pancreasului. Pancreatita acută Etiologie – condiţii predispozante • Agenţi infecţioşi şi toxine • Boli vasculare • ERCP • Pancreatita post-operatorie • Traumatisme abdominale • Fibroza chistică • Sarcina

  44. Patologia pancreasului. Pancreatita acută Medicamente care pot induce pancreatita acută : • Imunosupresine (azathioprina) • Sulfonamide (sulfasalazina, biseptolul) • Olsalazina, mesalamina • Antibiotice (metronidazol, tetraciclina, nitrofurantoin • Acidul valproic • Corticosteroizi • Furosemid • Estrogeni • Aldomet • Octreotide

  45. Patologia pancresului. Pancreatita acută Manifestări clinice : • Durerea abdominală • Greţuri şi vărsături • Tulburări de tranzit • Sindrom febril • Simptome raportate complicaţiilor : - HDS - Soc - Insuficienţa pulmonară - Insuficienţă renală

More Related