ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ

1. ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΑΔΡΟΜΗ ΚΑΙ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ

2. Περιεχόμενα Γενικό μέρος Επισκόπηση Οστεοπόρωσης Αξιολόγηση Κινδύνου Εμφάνισης Καταγμάτων Χαμηλής Βίας

3. Γενικό Μέρος

4. Εισαγωγή Το Υπουργείο Υγείας σε συνεργασία με τον Οργανισμό Ασφάλισης Υγείας έχουν συστήσει ομάδα ετοιμασίας, εφαρμογής και παρακολούθησης κλινικών κατευθυντήριων οδηγιών (ΚΚΟ-clinical guidelines) / κλινικών διαδρομών (ΚΔ-clinical pathways). Οι KΚO/KΔ που έχουν συνταχθεί στηρίζονται σε ενδελεχείς επιστημονικές εκδόσεις αξιόπιστων οργανισμών (πχ NICE) και έχουν συνταχθείμετά από μετάφραση, προσαρμογή τους στα δεδομένα της Κύπρου και επιστημονικής αξιολόγησης τους. Αναμένουμε ότι οι επαγγελματίες υγείας θα λάβουν σοβαρά υπόψη αυτές τις οδηγίες κατά την άσκηση των καθηκόντων τους ως υποστηρικτικό εργαλείο. Αναμφίβολα, δεν μπορούν να υποκαταστήσουν τον θεράποντα ιατρό και την επιστημονική του κρίση αλλά και την ευθύνη στην διαχείριση των ασθενών του. Απευθύνονται αποκλειστικά στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) και σκοπό έχουν να βελτιώσουν την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας με παράλληλη μείωση του κόστους. Για επικοινωνία:κ. Μαρία Παπαπαναγίδου 22557299 / m.papapanayidou@gesy.org.cy Επιστροφή Περιεχόμενα Σελ. 2

5. Επισκόπηση Οστεοπόρωσης Ασθενείς που παρουσιάζονται σε οποιοδήποτε κέντρο παροχής ιατρικής φροντίδας Αξιολόγηση κινδύνου εμφάνισης καταγμάτων χαμηλής βίας Κλινική Διαδρομή Πρωτογενής πρόληψη εμφάνισης καταγμάτων χαμηλής βίας σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες Δευτερογενής πρόληψη εμφάνισης καταγμάτων χαμηλής βίας σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες Επιστροφή Περιεχόμενα Σελ. 2 Επιστροφή Αξιολόγηση Κινδύνου Σελ. 32

6. Πρωτογενής πρόληψη εμφάνισης καταγμάτων χαμηλής βίας σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (1 από 11) Ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου Οι ανεξάρτητοι κλινικοί παράγοντες κινδύνου συμπεριλαμβάνουν οικογενειακό ιστορικό κατάγματος ισχίου, ημερήσια λήψη αλκοόλ πέραν των 4 μονάδων και ρευματοειδής αρθρίτιδα. Γυναίκες που ήδη λαμβάνουν θεραπεία Γυναίκες που λαμβάνουν θεραπεία με ένα από τους παράγοντες που περιγράφονται σε αυτές τις οδηγίες, χωρίς αυτή να ενδείκνυται, δύναται να την συνεχίσουν μέχρι ο θεράπων ιατρός κρίνει ότι η αγωγή πρέπει να διακοπεί.

7. Αλενδρονάτη, Ετινδρονάτη, Ρισενδρονάτη, Ραλοξιφαίνη και ρανελικό στροντιο Αυτές οι οδηγίες στοχεύουν στην πρωτογενή πρόληψη οστεοπορωτικών καταγμάτων σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Η οστεοπόρωση κλινικά ορίζεται από δείκτη T-score μικρότερο από -2,5 μετά από διενέργεια εξέτασης DXA scan. Σε συγκεκριμένα περιστατικά όμως (ηλικία άνω των 75 χρονών) η διάγνωση μπορεί να οριστεί χωρίς την ανάγκη διενέργειας DXΑ εάν αυτό δεν κρίνεται εφικτό. Προϋπόθεση για μια σωστή θεραπεία είναι η επαρκής λήψη ασβεστίου και βιταμίνης D, είτε μέσω διατροφής, είτε μέσω συμπληρωμάτων. Πρωτογενής πρόληψη εμφάνισης καταγμάτων χαμηλής βίας σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (2 από 11)

8. Τι δεν καλύπτουν αυτές οι κατευθυντήριες οδηγίες Αυτές οι οδηγίες δεν καλύπτουν τη χρήση Αλενδρονάτης, Ετινδρονάτης, Ρισενδρονάτης, Ραλοξιφαίνης και ρανελικόυ στρόντιου : για την πρωτογενή πρόληψη καταγμάτων χαμηλής βίας σε γυναίκες με φυσιολογικό δείκτη οστικής πυκνότητας (BMD) ή οστεοπενία (T-score μεταξύ -1,0 και -2,5) Τη χρήση των πιο πάνω φαρμάκων για την πρωτογενή πρόληψη καταγμάτων χαμηλής βίας σε γυναίκες που υπόκεινται σε μακροχρόνια συστημική θεραπεία με κορτικοστεροειδή Πρωτογενής πρόληψη εμφάνισης καταγμάτων χαμηλής βίας σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (3 από 11)

9. Διφωσφονικά Αλενδρονάτη, Ετινδρονάτη, Ρισενδρονάτη, Τα διφωσφονικά συνίσταται ως θεραπεία επιλογής για την πρωτογενή πρόληψη οστεοπορωτικών καταγμάτων στις ακόλουθες ομάδες: Γυναίκες ≥ 70 χρονών οι οποίες παρουσιάζουν ανεξάρτητο κλινικό παράγοντα κινδύνου κατάγματος και επιβεβαιωμένη οστεοπόρωση (Τ-score≤ -2,5) Σε γυναίκες ≥ 75 χρόνων που παρουσιάζουν 2 ή και περισσότερους ανεξάρτητους κλινικούς παράγοντες κινδύνου κατάγματος ή ενδείξεις για χαμηλή οστική πυκνότητα (το DXA μπορεί να μην είναι απαραίτητο εφόσον ο θεράπων ιατρός κρίνει ότι κάτι τέτοιο δεν είναι εφικτό) Γυναίκες 65-69 χρονών που παρουσιάζουν ανεξάρτητο κλινικό παράγοντα κινδύνου κατάγματος και έχουν επιβεβαιωμένη οστεοπόρωση (Τ-score≤ -2,5) Πρωτογενής πρόληψη εμφάνισης καταγμάτων χαμηλής βίας σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (4 από 11)

10. Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες κάτω των 65 χρονών με ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου κατάγματος, τουλάχιστον μια ένδειξη χαμηλής οστικής πυκνότητας και επιβεβαιωμένη οστεοπόρωση (Τ-score ≤ -2,5) Συνίσταται η χορήγηση του σκευάσματος με το χαμηλότερο κόστος Παρουσιάζουν ένα συνδυασμό T-score, ηλικίας και αριθμού ανεξάρτητων παραγόντων κινδύνου για εμφάνιση κατάγματος χαμηλής βίας όπως φαίνεται στον παρακάτω πίνακα Πρωτογενής πρόληψη εμφάνισης καταγμάτων χαμηλής βίας σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (5 από 11)

11. Πρωτογενής πρόληψη εμφάνισης καταγμάτων χαμηλής βίας σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (6 από 11) Αλενδρονάτη, Ετινδρονάτη, Ρισενδρονάτη T-score κάτω από το οποίο μπορεί να χρησιμοποιηθεί Αλενδρονάτη, Ετινδρονάτης και Ρισενδρονάτη * η χρησηρισενδρονάτης ή ετινδρονάτηςδεν ενδείκνυται Σε γυναίκες ≥ 75 χρόνων που παρουσιάζουν 2 ή και περισσότερους ανεξάρτητους κλινικούς παράγοντες κινδύνου κατάγματος ή ενδείξεις για χαμηλή οστική πυκνότητα το DXA μπορεί να μην είναι απαραίτητο εφόσον ο θεράπων ιατρός κρίνει ότι κάτι τέτοιο δεν είναι εφικτό Στην επιλογή μεταξύ των διφωσφονικών ο ιατρός πρέπει να σταθμίσει το κόστος, την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια των 3 αυτών ουσιών σε εξατομικευμένο επίπεδο του ατόμου. Επιστροφή Πρωτογενής Πρόληψη Σελ. 12

12. Ρανελικό Στροντιο To ρανελικό στρόντιο συνίσταται ως μια εναλλακτική επιλογή για πρωτογενή πρόληψη οστεοπορωτικών καταγμάτων χαμηλής βίας σε μεταμμηνοπαυσιακές γυναίκες: Που δεν συμμορφώνονται με τις ειδικές οδηγίες χρήσης για την χορήγηση αλενδρονάτης, ρισενδρονάτης ή ετινδρονάτης ή υπάρχουν αντενδείξεις ή μη ανοχή στις προαναφερθέντες ουσίες Παρουσιάζουν ένα συνδυασμό T-score, ηλικία και αριθμό ανεξάρτητων παραγόντων κινδύνου όπως φαίνεται στον πίνακα που ακολουθεί Πρωτογενής πρόληψη εμφάνισης καταγμάτων χαμηλής βίας σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (7 από 11)

13. Πρωτογενής πρόληψη εμφάνισης καταγμάτων χαμηλής βίας σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (8 από 11) Ρανελικό Στρόντιο T-score ίσο ή χαμηλότερο από το οποίο ενδείκνυται η χορήγηση ρανελικού στρόντιου όταν η χρήση αλενδρονάτης, ρισενδρόνάτης και ετινδρονάτης δεν συνιστάται * Η χρήση ρανελικούστρόντιου δεν συνιστάται Η ραλοξιφαίνη δεν συνίσταται για την πρωτογενή πρόληψη οστεοπορωτικών καταγμάτων σε μεταεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Επιστροφή Πρωτογενής Πρόληψη Σελ.14

14. Πρωτογενής πρόληψη εμφάνισης καταγμάτων χαμηλής βίας σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (9 από 11) Ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου Οι ανεξάρτητοι κλινικοί παράγοντες κινδύνου κατάγματος συμπεριλαμβάνουν οικογενειακό ιστορικό κατάγματος ισχίου, ημερησία λήψη αλκοόλ πέραν των 4 μονάδων, και ρευματοειδής αρθρίτιδα. Δείκτες χαμηλής οστικής πυκνότητας Στους δείκτες χαμηλής οστικής πυκνότητας συμπεριλαμβάνονται ο χαμηλός δείκτης μάζας σώματος, (μικρότερος από 22 kg/m2), ασθένειες όπως η αγκυλωποιητική σπονδυλοαρθρίτιδα, νόσος του Crohn’s και καταστάσεις όπως παρατεταμένη καθήλωση στο κρεβάτι και πρόωρη εμμηνόπαυση για την οποία δεν λαμβάνεται κάποια θεραπεία. Γυναίκες που ήδη λαμβάνουν θεραπεία Γυναίκες από λαμβάνουν θεραπεία με μία από τις ουσίες που περιγράφονται σε αυτές τις οδηγίες, χωρίς αυτή να ενδείκνυται, δύναται να την συνεχίσουν μέχρι ο θεράπων ιατρός κρίνει ότι η αγωγή πρέπει να διακοπεί.

15. Μη ανοχή Για τους σκοπούς των ΚΚΟ, η μη ανοχή της αλενδρονάτης ετινδρονάτης ή ρισενδρονάτης ορίζεται ως η παρουσία επίμονων συμπτωμάτων από τον ανώτερο γαστρεντερικό σωλήνα, τα οποία είναι τόσο σοβαρά ώστε επιβάλλουν την διακοπή της θεραπείας ενώ το άτομο έχει συμμορφωθεί με τις οδηγίες λήψης του φαρμάκου. Για τους σκοπούς των KKO, η μη ανοχή στο ρανελικό στρόντιο ορίζεται ως η επίμονη διάρροια ή ναυτία, και η συνεπακόλουθη ανάγκη διακοπής της θεραπείας. Πρωτογενής πρόληψη εμφάνισης καταγμάτων χαμηλής βίας σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (10 από 11)

16. Για τους σκοπούς της παρούσας ΚΚΟ, η πρωτογενής πρόληψη οστεοπορωτικών καταγμάτων ορίζεταιως η τυχαία (κατά την διάρκεια επίσκεψης σε ιατρό για οποιοδήποτε αιτία) ανίχνευση μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών που βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο οστεοπορωτικών καταγμάτων χαμηλής βίας και στις οποίες η κατάλληλη θεραπευτική αγωγή θα είχε ευεργετικά αποτελέσματα. Δεν υποδηλώνει την διενέργεια πληθυσμιακού ανιχνευτικού ελέγχου. Πρωτογενής πρόληψη εμφάνισης καταγμάτων χαμηλής βίας σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (11 από 11) Επιστροφή Επισκόπηση Οστεοπόρωσης Σελ. 5

17. Δευτερογενήςπρόληψη εμφάνισης καταγμάτων χαμηλής βίας σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (1 από 12) Ανεξάρτητοι κλινικοί παράγοντες κινδύνου Οι ανεξάρτητοι κλινικοί παράγοντες κινδύνου συμπεριλαμβάνουν οικογενειακό ιστορικό κατάγματος ισχίου, ημερησία λήψη αλκοόλ πέραν των 4 μονάδων, και ρευματοειδής αρθρίτιδα. Γυναίκες που ήδη λαμβάνουν θεραπεία Γυναίκες από λαμβάνουν θεραπεία με ένα από τους παράγοντες που περιγράφονται σε αυτές τις οδηγίες, χωρίς αυτή να ενδείκνυται, δύναται να την συνεχίσουν μέχρι ο θεράπων ιατρός κρίνει ότι η αγωγή πρέπει να διακοπεί.

18. Αλενδρονάτη, Ετινδρονάτη, Ρισενδρονάτη, ρανελικό στρόντιο και τεριπαρατιδη Αυτές οι ΚΚΟ αφορούν στην δευτερογενή πρόληψη οστεοπορωτικών καταγμάτων σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπόρωση οι οποίες έχουν υποστεί ένα κλινικά διαγνωσμένο κάταγμα χαμηλής βίας. Η οστεοπόρωση ορίζεται από T-score≤ -2,5 σε εξέταση DXA στο ισχίο ή/και στην σπονδυλική στήλη Σε γυναίκες άνω των 75 χρονών, η διάγνωση μπορεί να οριστεί χωρίς την ανάγκη διενέργειας DXΑ εάν αυτό δεν κρίνεται εφικτό Προϋπόθεση για μια σωστή θεραπεία είναι η επαρκής λήψη ασβεστίου και βιταμίνης D, είτε μέσω διατροφής, είτε μέσω συμπληρωμάτων Δευτερογενήςπρόληψη εμφάνισης καταγμάτων χαμηλής βίας σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (2 από 12)

19. Τι δεν καλύπτουν αυτές οι ΚΚΟ Αυτές οι οδηγίες δεν καλύπτουν τα ακόλουθα: Τη χρήση αλενδρονάτης, ετινδρονάτης, ρισενδρονάτης ραλοξιφαίνης ή ρανελικού στρόντιου για την πρωτογενή πρόληψη καταγμάτων χαμηλής βίας σε γυναίκες με φυσιολογικό δείκτη οστικής πυκνότητας (BMD) ή οστεοπενία (T-score μεταξύ -1,0 και -2,5) Τη χρήση των πιο πάνω φαρμάκων για την δευτερογενή πρόληψη καταγμάτων χαμηλής βίας σε γυναίκες που υπόκεινται σε μακροχρόνια συστημική θεραπεία με κορτικοστεροειδή Δευτερογενήςπρόληψη εμφάνισης καταγμάτων χαμηλής βίας σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (3 από 12)

20. Διφωσφονικά : Αλενδρονάτη, Ετινδρονάτη, Ρισενδρονάτη Τα διφωσφονικά συσηστώνται ως θεραπευτική επιλογή για την δευτερογενή πρόληψη οστεοπορωτικών καταγμάτων : Σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με επιβεβαιωμένη οστεοπόρωση (T-score ≤ -2,5) και Παρουσιάζουν ένα συνδυασμό T-score, ηλικίας και αριθμού ανεξάρτητων κλινικών παραγόντων κίνδυνου κατάγματος χαμηλής βίας όπως φαίνεται στον παρακάτω πίνακα Συνίσταται η χορήγηση του σκευάσματος με το χαμηλότερο κόστος. Σε γυναίκες άνω των 75 χρονών το DXA μπορεί να αποφευχθεί, εφόσον ο θεράπων ιατρός κρίνει ότι κάτι τέτοιο δεν είναι εφικτό. Δευτερογενής πρόληψη εμφάνισης καταγμάτων χαμηλής βίας σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (4 από 12)

21. Δευτερογενής πρόληψη εμφάνισης καταγμάτων χαμηλής βίας σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (5 από 12) T-score και χρήση Διφωσφονικών(Αλενδρονάτη, Ετινδρονάτη, Ρισενδρονάτη) Στην επιλογή μεταξύδιφωσφονικών ο ιατρός πρέπει να σταθμίσει το κόστος, την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια των 2 αυτών ουσιών στο εξατομικευμένο επίπεδο του ατόμου. Σε γυναίκες άνω των 75 χρονών που έχουν 2 ή και περισσότερους ανεξαρτήτους κλινικούς παράγοντες κινδύνου ή ενδείξεις για χαμηλή οστική πυκνότητα, το DXA μπορεί να αποφευχθεί, εφόσον ο θεράπων ιατρός κρίνει ότι κάτι τέτοιο δεν είναι εφικτό. Επιστροφή Δευτερογενής Πρόληψη Σελ.23

22. Ρανελικό Στρόντιο και Ραλοξιφαίνη Το ρανελικό στρόντιο και η ραλοξιφαίνη συνιστώνται ως εναλλακτικές θεραπευτικές επιλογές για την δευτερογενή πρόληψη οστεοπορωτικών καταγμάτων σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες οι οποίες: Δεν μπορούν να συμμορφωθούν, με τις οδηγίες λήψης διφωσφονικών, παρουσιάζουν μη ανοχή ή η λήψη του φαρμάκου αντενδείκνυται Παρουσιάζουν ένα συνδυασμό T-score, ηλικίας και αριθμού ανεξάρτητων κλινικών παραγόντων κινδύνου για εμφάνιση κατάγματος χαμηλής βίας όπως φαίνεται στον πίνακα που ακολουθεί Δευτερογενής πρόληψη εμφάνισης καταγμάτων χαμηλής βίας σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (6 από 12)

23. Δευτερογενής πρόληψη εμφάνισης καταγμάτων χαμηλής βίας σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (7 από 12) T-score και χρήση ΡανελικούΣτρόντιουκαι Ραλοξιφαίνηςόταν η χρήση διφωσφονικών δεν είναι δυνατή Σε γυναίκες άνω των 75 χρονών που έχουν 2 ή και περισσότερους ανεξαρτήτους κλινικούς παράγοντες κινδύνου ή ενδείξεις για χαμηλή οστική πυκνότητα, το DXA μπορεί να αποφευχθεί, εφόσον ο θεράπων ιατρός κρίνει ότι κάτι τέτοιο δεν είναι εφικτό. Επιστροφή Δευτερογενής Πρόληψη Σελ. 25

24. Δευτερογενής πρόληψη εμφάνισης καταγμάτων χαμηλής βίας σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (8 από 12) Εξατομίκευση θεραπείας Στην επιλογή μεταξύ ρανελικού στρόντιου και ραλοξιφαίνης, ο ιατρός πρέπει να σταθμίσει την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια των 2 αυτών ουσιών στο εξατομικευμένο επίπεδο του ατόμου. Δείκτες χαμηλής οστικής πυκνότητας Στους δείκτες χαμηλής οστικής πυκνότητας συμπεριλαμβάνονται ο χαμηλός δείκτης μάζας σώματος, (μικρότερος από 22 kg/m2), ασθένειες όπως η αγκυλωποιητική σπονδυλοαρθρίτιδα, η νόσος του Crohn’s και καταστάσεις όπως παρατεταμένη καθήλωση στο κρεβάτι και πρόωρη εμμηνόπαυση για την οποία δεν λαμβάνεται κάποια θεραπεία.

25. Τεριπαρατίδη Η τεριπαρατίδηενδείκνυται σαν εναλλακτική επιλογή για την δευτερογενή πρόληψη οστεοπορωτικών καταγμάτων σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες οι οποίες: Δεν μπορούν να πάρουν αλενδρονάτη, ρισενδρονάτη και ετινδρονάτη λόγω αδυναμίας συμμόρφωσης, μη ανοχής ή λόγω αντενδείξεων, ή Δεν μπορούν να πάρουν ρανελικό στρόντιολόγο αντενδείξεων ή μη ανοχής Είχαν ανεπαρκή ανταπόκριση σε αλενδρονάτη, ρισενδρονάτη και ετινδρονάτη Είναι ≥ 65 χρονών και έχουν δείκτη Τ-score ≤ -4,0, ή δείκτη T-score ≤ -3,5 και στις οποίες έχουν διαγνωστεί 2 κατάγματα ή ανήκουν ηλικιακά στην ομάδα 55-64, έχουν δείκτη T-score ≤ -4,0 και στις οποίες έχουν διαγνωσθεί πέραν των 2 οστεοπορωτικών καταγμάτων Δευτερογενής πρόληψη εμφάνισης καταγμάτων χαμηλής βίας σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (9 από 12)

26. Ανεπαρκής ανταπόκριση Για τους σκοπούς των ΚΚΟ, η ανεπαρκής ανταπόκριση ορίζεται ως η εξακριβωμένη εμφάνιση κατάγματος χαμηλής βίας σε γυναίκες που λαμβάνουν θεραπεία τουλάχιστον ένα χρόνο και ο δείκτης οστικής πυκνότητας έχει μειωθεί συγκριτικά με τα αντίστοιχα επίπεδα πριν την έναρξη της αγωγής. Δευτερογενής πρόληψη εμφάνισης καταγμάτων χαμηλής βίας σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (10 από 12) Επιστροφή Δευτερογενής Πρόληψη Σελ. 28

27. Δευτερογενής πρόληψη εμφάνισης καταγμάτων χαμηλής βίας σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (11 από 12) Ανεξάρτητοι κλινικοί παράγοντες κινδύνου Οι ανεξάρτητοι κλινικοί παράγοντες κινδύνου συμπεριλαμβάνουν οικογενειακό ιστορικό κατάγματος ισχίου, ημερησία λήψη αλκοόλ πέραν των 4 μονάδων, και ρευματοειδής αρθρίτιδα. Γυναίκες που ήδη λαμβάνουν θεραπεία Γυναίκες από λαμβάνουν θεραπεία με ένα από τους παράγοντες που περιγράφονται σε αυτές τις οδηγίες, χωρίς αυτή να ενδείκνυται, δύναται να την συνεχίσουν μέχρι ο θεράπων ιατρός κρίνει ότι η αγωγή πρέπει να διακοπεί.

28. Μη ανοχή Για τους σκοπούς των ΚΚΟ, η μη ανοχή της αλενδρονάτης, ετινδρονάτης ή ρισενδρονάτης ορίζεται ως η παρουσία επίμονων συμπτωμάτων από τον ανώτερο γαστρεντερικό σωλήνα, τα οποία είναι τόσο σοβαρά ώστε επιβάλλουν την διακοπή της θεραπείας ενώ το άτομο έχει συμμορφωθεί με τις οδηγίες λήψης του φαρμάκου. Για τους σκοπούς των KKO, η μη ανοχή στο ρανελικό στρόντιο ορίζεται ως η επίμονη διάρροια ή ναυτία, και η συνεπακόλουθη ανάγκη διακοπής της θεραπείας. Δευτερογενής πρόληψη εμφάνισης καταγμάτων χαμηλής βίας σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (12 από 12) Επιστροφή Επισκόπηση Οστεοπόρωσης Σελ. 5

29. Αξιολόγηση Κινδύνου Εκδήλωσης Καταγμάτων Χαμηλής Βίας Ασθενείς σε κέντρα παροχής ιατρικής φροντίδας Έναρξη θεραπείας η οποία επηρεάζει την οστική πυκνότητα Άτομα ηλικίας < των 50 Γυναίκες ηλικίας 50 - 64 και άνδρες ηλικίας 50 -74 με παράγοντες κινδύνου Γυναίκες ηλικίας > των 65 και άνδρες ηλικίας > των 75 Άτομα ηλικίας < των 40 με σημαντικούς παράγοντες κινδύνου Άτομα ηλικίας 40 - 49 με σημαντικούς παράγοντες κινδύνου Αξιολόγηση κινδύνου εκδήλωσης καταγμάτων χαμηλής βίας μέσω FRAX ή QFracture Παράγοντες που επηρεάζουν την ακρίβεια (accuracy) Πότε μετράμε οστική πυκνότητα Πότε μετράμε ξανά τον κίνδυνο εκδήλωσης κατάγματος Επιστροφή Περιεχόμενα Σελ. 2 Επισκόπηση Οστεοπόρωσης Κλινική Διαδρομή Επιστροφή Επισκόπηση Οστεοπόρωσης Σελ. 5

30. Έναρξη θεραπείας η οποία επηρεάζει την οστική πυκνότητα Σκεφτείτε μέτρηση οστικής πυκνότητας με DXA πριν την έναρξη θεραπείας η οποία μπορεί να έχει ταχεία αρνητική επίδραση στην οστική μάζα (πχ θεραπεία στέρησης φυλετικών ορμονών σε περιστατικά καρκίνου του μαστού ή του προστάτη). Επιστροφή Αξιολόγηση Κινδύνου Σελ. 32

31. Άτομα ηλικίας < 50 Δεν συνίσταται ο τακτικός έλεγχος σε άτομα κάτω των 50 χρονών καθώς θεωρούνται ομάδα χαμηλού κινδύνου Εξαιρούνται άτομα με σημαντικούς παράγοντες κίνδυνου (πχ τρέχουσα ή πρόσφατη συχνή χρήση συστημικώνκορτικοστεροειδών, πρώιμη εμμηνόπαυση, ιστορικό καταγμάτων χαμηλής βίας) Επιστροφή Αξιολόγηση Κινδύνου Σελ. 32

32. Άτομα < 40 με σημαντικούς παράγοντες κινδύνους Συνίσταται μέτρηση της οστικής πυκνότητας για εκτίμηση του κινδύνου κατάγματος σε άτομα με ένα σημαντικό παράγοντα κινδύνου, όπως: Ιστορικό πολλαπλών καταγμάτων χαμηλής βίας, ή σημαντικό οστεοπορωτικό κάταγμα Τρέχουσα ή πρόσφατη συχνή χρήση συστημικώνκορτικοστεροειδών σε ψηλές δόσεις (αυτό αντιστοιχεί σε περισσότερο από 7,5 mg πρεδνιζολόνηςp.o, ή ισοδύναμο ημερησίως, για περισσότερο από 3 μήνες) Επιστροφή Αξιολόγηση Κινδύνου Σελ. 32

33. Άτομα ηλικίας 40-49 με σημαντικούς παράγοντες κινδύνου Δεν υπάρχουν επιπρόσθετες πληροφορίες. Επιστροφή Αξιολόγηση Κινδύνου Σελ. 32

34. Γυναίκες ηλικίας 50-64 και άνδρες ηλικίας 50-74 με παράγοντες κινδύνου Συνίσταται εκτίμηση του κινδύνου κατάγματος σε γυναίκες 50-64 και άνδρες 50-74 στην παρουσία των εξής παραγόντων κινδύνου: Ιστορικό καταγμάτων χαμηλής βίας Πρόσφατη ή τρέχουσα χρήση συστημικών ή p.o. κορτικοστεροειδών Ιστορικό πτώσεων Οικογενειακό ιστορικό καταγμάτων ισχίου Άλλες αιτίες δευτερογενούς οστεοπόρωσης Χαμηλός δείκτης μάζας σώματος (χαμηλότερος από 18,5 kg/m2) Κάπνισμα Λήψη αλκοόλ περισσότερο από 14 μονάδων εβδομαδιαίωςγια γυναίκες και 21 μονάδων για άνδρες Επιστροφή Αξιολόγηση Κινδύνου Σελ. 32

35. Αιτίες Δευτερογενούς Οστεοπόρωσης Η δευτερογενής οστεοπόρωση προκαλείται από διάφορα παθολογικά αίτια. Τα σημαντικότερα είναι ενδοκρινολογικά νοσήματα (υπογοναδισμός, πρόωρη εμμηνόπαυση και θεραπεία με αναστολείς της αρωματάσης, θεραπεία αποστέρησης ανδρογόνων, υπερθυρεοειδισμός, υπερπαραθυρεοειδισμός, υπερπρολακτιναιμία, διαβήτης, σύνδρομο Cushing,) γαστρεντερολογικά (κοιλιοκάκη, σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, χρόνια ηπατική νόσος, χρόνια παγκρεατίτιδα και άλλες παθολογικές καταστάσεις που παρουσιάζουν δυσαπορρόφηση τροφών) ρευματολογικά (ρευματοειδής αρθρίτιδα, φλεγμονώδεις αρθροπάθειες) αιματολογικά, (πολλαπλούνμυέλωμα,αιμοσφαιρινοπάθειες, συστημικήμαστοκυττάρωση) πνευμονολογικά (κυστική ίνωση, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια) μεταβολικά (κυστινουρία) νεφρολογικά και παρατεταμένη καθήλωση στο κρεβάτι (πχ λόγω νευρολογικής νόσου). Επιστροφή Ηλικ. Ομ. 50-64 (Γ) 50-74 (Α) Σελ.37

36. Γυναίκες ηλικίας > 65 και άνδρες ηλικίας >75 Συνίσταται έλεγχος όλων των ατόμων που ανήκουν σε αυτές τις ηλικιακές ομάδες. Επιστροφή Αξιολόγηση Κινδύνου Σελ. 32

37. Αξιολόγηση κινδύνου εκδήλωσης καταγμάτων χαμηλής βίας μέσω FRAX ή QFracture Ο απόλυτος κίνδυνος για εμφάνιση κατάγματος χαμηλής βίας μπορεί να αποτιμηθεί μέσω της χρήσης FRAX (μπορεί να χρησιμοποιηθεί χωρίς την προηγούμενη διενέργεια εξέτασης DXA, -ισχύει για ηλικίες 40-90χρονώνμε ή χωρίς τις τιμές οστικής πυκνότητας -δες http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp) ή του QFracture (ισχύει για ηλικίες 30-84 χρονών, ενώ οι τιμές της οστικής πυκνότητας δε μπορούν να ενσωματωθούν σε αυτούς τους αλγόριθμους - δες http://www.qfracture.org/) Μέσω των αλγορίθμων, μπορεί να προσδιοριστεί ο 10ετής κίνδυνος εμφάνισης κατάγματος Άνθρωποι πάνω από το ανώτερο ηλικιακό όριο των πιο πάνω εργαλείων θεωρούνται υψηλού κινδύνου Απαιτείται προσοχή σε άτομα άνω των 80 χρονών καθώς πιθανόν χαμηλός 10ετής κίνδυνος κατάγματος μπορεί να οδηγήσει σε υποτίμηση αυξημένου βραχυπρόθεσμου κίνδυνου Επιστροφή Αξιολόγηση Κινδύνου Σελ. 32

38. Παράγοντες που επηρεάζουν την ακρίβεια (accuracy) Τα προγράμματα αξιολόγησης και πρόγνωσης κινδύνου, μπορεί να οδηγήσουν σε υποτίμηση του σχετικού υπολογιζόμενου κινδύνου εάν το άτομο: Έχει ιστορικό πολλαπλών καταγμάτων Έχει ιστορικό σπονδυλικών καταγμάτων Καταναλώνει τακτικά αυξημένες ποσότητες αλκοόλ Λαμβάνει συστημική ή p.o αγωγή με κορτικοστεροειδή σε ψηλές δόσεις (αυτό αντιστοιχεί σε περισσότερο από 7,5mg πρεδνιζολονης ή ισοδύναμο ημερησίως για περισσότερο από 3 μήνες) Παρουσιάζει άλλα αιτίες δευτερογενούς οστεοπόρωσης Να ληφθεί υπόψη ότι η εκτίμηση κινδύνου κατάγματος μπορεί να επηρεαστεί από παράγοντες που μπορεί να μη συμπεριλαμβάνονται στο FRAX ή στο QFracture πχ η διαμονή σε οίκο ευγηρίας ή η λήψη φαρμάκων που μπορούν να επηρεάσουν αρνητικά τον οστικό μεταβολισμό (αντιεπιληπτικά, SSRIs, θειαζολιδινεδιόνες, ΑΑΠ, αντιικά φάρμακα). Επιστροφή Αξιολόγηση Κινδύνου Σελ. 32

39. Πότε μετράμε οστική πυκνότητα Μετά την χρήση των αλγορίθμων εκτίμησης κίνδυνου (FRAX ή QFracture), συνίσταται η μέτρηση της οστικής μάζας με DXA στα άτομα των οποίων ο κίνδυνος κατάγματος βρίσκεται εντός των συνιστώμενων ορίων παρέμβασης για χορήγηση θεραπείας. Ακολούθως συνιστάται η επανεκτίμηση του απόλυτου κινδύνου με τον συνυπολογισμό στο FRAX και της οστικής μάζας. Δε συνιστάται η τακτική μέτρηση της οστικής μάζας για τον υπολογισμό εκτίμησης κινδύνου κατάγματος χωρίς να προηγηθεί εκτίμηση με FRAX (χωρίς την τιμή της οστικής πυκνότητας) ή με Qfracture. Επιστροφή Αξιολόγηση Κινδύνου Σελ. 32

40. Πότε μετράμε ξανά τον κίνδυνο κατάγματος Συνιστάται επανεκτίμηση κινδύνου κατάγματος εάν: Ο αρχικά υπολογιζόμενος κίνδυνος βρίσκεται εντός των συνιστώμενων ορίων παρέμβασης για χορήγηση θεραπείας και έχουν μεσολαβήσει 2 χρόνια από τον υπολογισμό του Υπήρξε αλλαγή στους παράγοντες κινδύνου του ατόμου Επιστροφή Αξιολόγηση Κινδύνου Σελ. 32

41. Συντομογραφίες ΑΑΠ: Αναστολείς Αντλίας Πρωτονίων (Proton pump inhibitors – PPIs) ΚΔ: Κλινική/ές Διαδρομή/ές ΚΚΟ: Κλινική/ές Κατευθυντήρια/ες Οδηγία/ες DXA: Dual Energy Χ-ray Absorptiometry BMD: Bone Mineral Density (Δείκτης Οστικής Πυκνότητας) p.o.: Aπό του στόματος χορήγηση θεραπείας SSRIs: Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (Εκλεκτικοί Αναστολείς ΕπαναπρόσληψηςΣεροτονίνης)

42. Βιβλιογραφία Ιστότοποι: http://pathways.nice.org.uk/pathways/osteoporosishttp://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp http://www.qfracture.org/

43. Osteoporosis Management in Primary Care of Cyprus DocumentControl Revision History Document Approval Associated CG to be read in conjunction with this CG

44. Disclaimer The Osteoporosis management in Primary Care Clinical Guidelines published by the Ministry of Health (MoH)-Ηealth Insurance Organization (HIO) are adapted existing international clinical guidelines based on systematically developed evidence statements incorporating data from a comprehensive literature review of the most recent studies available (up to their publication date). The aim of clinical guidelines is to help clinicians to make informed decisions about their patients. However, adherence to a guideline does not guarantee a successful outcome. Ultimately, the guidelines do not override the individual responsibility of healthcare professionals to make their own appropriate treatment decisions about care on a case-by-case basis, after consultation with their patients and/or guardian or carer, using their clinical judgment, knowledge and expertise. A guideline is not intended to take the place of physician judgment in diagnosing and treatment of particular patients.Guidelines may not be complete or accurate. The authors, the HIO and the Ministry of Health disclaim all liability for the accuracy or completeness of a guideline, and disclaim all warranties, expressed or implied to their incorrect use. Guidelines users are always urged to seek out newer information that might impact the diagnostic and treatment recommendations contained within a guideline. Additionally, the authors of these guidelines have made considerable efforts to ensure the information upon which they are based is accurate and up to date. Users of these guidelines are strongly recommended to confirm that the information contained within them, especially drug doses, is correct by way of independent sources. The authors, the HIO and the Ministry of Health accept no responsibility for any inaccuracies, information perceived as misleading, or the success of any treatment regimen detailed in the guidelines.