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进行性心肌肥厚及心力衰竭

进行性心肌肥厚及心力衰竭. 河南科技大学第二附属医院心内科 张桂请. 病情介绍. 男 ,68 岁 主诉 ：活动后胸闷、气短 6 年，加重半年，双下肢水肿 1 周 现病史 ： 6 年来，常于活动后出现胸闷、气短，休息后可缓解。近半年来症状渐加重，活动耐力下降，偶有夜间阵发性呼吸困难，曾在本地医院就诊，腹部彩超提示（ 2013 年 9 月 26 日）：淤血性肝肿大声像，慢性胆囊炎并囊内多发结石，诊断为：心力衰竭，给以利尿治疗，效果欠佳，为进一步诊治，先后到市中心医院及我院就诊，均诊断为心衰原因待查，于 2013 年 11 月 3 日入住我院。

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进行性心肌肥厚及心力衰竭

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Presentation Transcript

  1. 进行性心肌肥厚及心力衰竭 河南科技大学第二附属医院心内科 张桂请

  2. 病情介绍 • 男,68岁 • 主诉：活动后胸闷、气短6年，加重半年，双下肢水肿1周 • 现病史：6年来，常于活动后出现胸闷、气短，休息后可缓解。近半年来症状渐加重，活动耐力下降，偶有夜间阵发性呼吸困难，曾在本地医院就诊，腹部彩超提示（2013年9月26日）：淤血性肝肿大声像，慢性胆囊炎并囊内多发结石，诊断为：心力衰竭，给以利尿治疗，效果欠佳，为进一步诊治，先后到市中心医院及我院就诊，均诊断为心衰原因待查，于2013年11月3日入住我院。 高血压6年，血压最高160∕110mmHg，口服北京降压0号，未监测 个人史：吸烟20余年，平均30支∕日，已戒烟20年，偶有饮酒 家族史：无特殊

  3. 病情介绍 体格检查：T36.2℃，P102次∕分，R 23次∕分，BP121∕76mmHg 体型胖，慢性病容，半卧位。口唇发绀、舌体肥大，颈静脉充盈，肝颈返流征可疑。 双肺呼吸音低，右侧为甚，闻及少许湿性罗音，心界不大，HR102次∕分，S1低钝 各瓣膜区未闻及杂音腹膨隆，肝脾肋下未及，余（-）；双下肢皮肤增厚中-重度水肿 辅助检查： 血常规：WBC 11.30×109∕L，N 68.9% ， L1 9%，单核11.2% RBC 3.94×1012∕L，HB123g ∕L 血生化: 血糖 6.31mmol∕L; 餐后2h血糖：9.5mmol∕L 血脂：TC 5.37mmol∕L TG 2.24mmol∕L HDL-C 0.7mmol∕L LDL-C 3.7mmol∕L 血尿酸：入院时： 520 umol∕L 11月5日：623 umol∕L 11月8日：1067umol∕L 同型半胱氨酸：21.1umol∕L

  4. 病情介绍 电解质： Na、Cl、Mg稍低，K3.85mmol∕L 心肌坏死标记物： 入院后： TnI 0.263 ng∕ml MYO 176.78ng∕ml CK-MB 6.27ng∕ml 入院后12小时：TnI 0.306 ng∕ml CK-MB 6.27 ng∕ml MYO正常 11月8日： Tnl 0.733 ng∕ml MYO 130.82ng∕ml 脑钠肽（BNP） 入院时 2362.05 pg∕ml 11月8日 2369.96 pg∕ml 肾功能：cr 89.8umol∕L --94umol∕L --104.6 umol∕L --123.0 umol∕L (11.11) β2微球蛋白 9.92mg∕L cys-c 2.06mg∕L 肝功能 白蛋白(11.4) 34.5 g ∕L (11.8) 38.4g∕L 尿蛋白：阴性 血气分析：PH7.41 PCO2 29.8mmHg PO286mmHg 甲状腺功能：FT3 2.86pg∕ml FT4 1.63pg∕ml TSH .27úIU∕ml

  5. 病情介绍(ECG) • 窦性心动过速 • 肢导、胸导低电压 • V1-4呈QS型 • 偶发室性早搏

  6. 病情介绍(心脏彩超) • 市中心医院（11月3日） • LA 44mm LV 50mm IVS 11mm LVP10mm • 科大二附院 （11月9日） • LA 39mm LV 42mm IVS 12mm LVP 11.5mm • PW测舒张期过二尖瓣口血流频谱呈单峰 • EF51% FS26% • 科大二附院（11月13日） • LA 44mm LV 38mm RA48mm IVS 17.5mm LVP 17.5mm • 主肺动脉内径27mm 左支21mm 右支18mm • PW测舒张期过二尖瓣口血流频谱呈单峰 • EF52% FS28%

  7. 病情介绍（外周彩超） • 双侧股总动脉硬化伴粥样斑块形成 • 双侧漆关节以下皮肤软组织增厚，考虑肢体淋巴水肿 • 胆囊炎伴囊内结石

  8. CT • 双肺多发炎症 • 双侧胸腔积液 • 左心室增大 • 冠状动脉壁钙化

  9. 入院诊断 1. 冠心病 NSTEMI？ 陈旧性心肌梗死？ 缺血性心肌病？ 心功能3-4级 2. 3级高血压 D组 高血压性心脏病 舒张性心力衰竭 3. 低蛋白血症 4. 胸腔积液 肺部感染 5. 胆囊染伴囊内结石

  10. 病例分析——病例特点及治疗后果 • 男，68岁，6年高血压病史，未正规监测 • 吸烟史20年，戒烟20年 • 心力衰竭的临床表现 • 阳性体征： T36.2℃，P102次∕分，R 23次∕分，BP121∕76mmHg 体型胖，慢性病容，半卧位。口唇发绀、舌体肥大，颈静脉充盈，肝颈返流 征可疑。双肺呼吸音低，右侧为甚，闻及少许湿性罗音，心界不大，HR102 次∕分，S1低钝，各瓣膜区未闻及杂音，腹膨隆，肝脾肋下未及，余（-）； 双下肢皮肤增厚，中-重度水肿 • 按常规的抗心肌缺血、抗心衰治疗，效果欠佳 症状无明显改善（胸闷、水肿） TNI逐渐升高 肾功能进行性恶化 心肌进行性肥厚 11月13日 两次急性左心衰 抢救无效 死亡（11月3号-----11月13号）

  11. 病例分析病例分析————明确的诊断及依据 • 根据病史，3级高血压 诊断明确 • 根据患者的症状、体征、辅助检查，考虑左室肥厚，OMI NSTEMI? 心功能4级，胸腔积液

  12. 病例分析——鉴别诊断 • 高血压心脏肥大 • 肥厚性心肌病

  13. 诊断治疗中存在的问题 • 常规抗心肌缺血、抗心衰治疗效果不佳 • 双下肢水肿无改善 • 进行性心肌肥厚

  14. 进一步诊断思路 • 水肿的原因？ • 难治性心衰的原因？ • 心肌肥厚的原因？有无继发原因？

  15. 回顾分析 • 心室腔不大伴进行性难治性心力衰竭 • 左心室肥厚伴心电图低电压 • 既往有高血压伴进行性低血压及类似陈旧性心肌梗死心电图图形 • 舌体宽大肥厚，组织 活检

  16. 最后疑似诊断 • 淀粉样变心肌病

  17. 淀粉样变心肌病 • 淀粉样变性是因前体蛋白的折叠错误，产生不可溶的、有毒的蛋白变体在心肌细胞外沉积，并导致其组织结构和功能的损伤 • 病因分类： 原发性（占85%）、家族性、老年性、继发性及透析相关性五种类型 • 临床表现： 缺乏特异性 常被误诊 疲劳--功能性或精神压力所致 紫癜--老年性或单纯性 口腔干燥--干燥综合征或肾脏疾病 ESR升高--风湿性疾病 心脏表现为：限制性心肌病和顽固性心力衰竭，有时伴有传导阻滞 诊断：临床体格检查、生化检测、影像学检查、基因分析等

  18. 淀粉样变心肌病的发病机制 • 淀粉样物质的沉积直接导致心脏质量的增加 僵硬心脏综合征 • 淀粉样物质通过渗入和扩大导致心肌代谢异常、钙离子转运和受体调节等功能障碍和细胞水肿，最终导致工作细胞的收缩和舒张功能障碍；自律细胞的兴奋性、自律性、传导性改变 • 淀粉样物质侵入心脏传导系统使SAN纤维化、传导束支特发性萎缩或纤维样变性 • 淀粉样物质沉积于心肌内动脉和心外膜冠状动脉，引起血管弥漫性狭窄和阻塞，导致心肌缺血性损伤、坏死----心律失常、心绞痛、ST-T改变 • 淀粉样物质沉积于心包、心脏瓣膜----心包积液、缩窄性心包炎；血流动力学改变 • 淀粉样物质可损伤周围感觉运动神经，致心脏失神经状态---无心脏病状态，仅表现为心率变异性下降、自主神经损伤和进行性血压下降 • 舌体肥大、肺部感染、正常细胞性贫血、低蛋白血症等多系统受累表现

  19. 淀粉样变心肌病的临床特征 原发性者占新发诊断总数的85%，男女之比为3：2，发病多在60岁左右。 病变普遍侵犯心脏，但有明显心脏临床表现者只有1/2～1/3； 继发性患者则少于10%；老年性患者更少；家族遗传性和血透相关性患者更 少。只偶尔在病程晚期有心脏临床表现 同为淀粉样变病，侵犯心脏的频率和其临床表现差异的悬殊如此巨大，迄今， 机制不明 继发性病因： 青少年风湿性关节炎、结节病、银屑病、脊椎关节病、多灶性神经源神经病

  20. 淀粉样变心肌病的临床特征 • 原发性淀粉样变：早期非特异性表现为体力下降，易疲劳，体重减轻；肾脏受累表现为大量蛋白尿和肾病综合征；凝血因子的缺乏和血管脆性的增加使产生紫癜，易出血；腕管综合征、周围神经病变、巨舌亦常见 • 遗传性淀粉样变：周围神经（痛温觉过敏、行动困难、下肢深部键反射减弱）和自主神经病变（阳痿、胃肠蠕动减少、大小便失禁、直立性低血压）是其突出特征。多呈家族性。 • 老年性淀粉样变：是一种老化伴随病，发病率岁年龄增加而增加。80岁以上可高达25%，90岁以上发病可能性高达90%以上。女性多见。心脏受累无特异性，常被误诊 • 继发性淀粉样变：以肾脏受累为主，表现为进行性蛋白尿和肾衰竭，心脏受累少见； • 透析相关性淀粉样变：血β2微球蛋白不能被有效清楚，主要沉积于关节间，引起关节疼痛，也有沉积于心肌、瓣膜、心包，但少见

  21. 淀粉样变心肌病的临床特征---心血管表现 • 代偿期:常无临床表现，或仅有头晕、乏力、劳累后心悸、气急等。 失代偿期后，主要有下述表现: （1）右心功能不全： 颈静脉怒张，肝脏肿大,轻中度腹水,四肢凹陷性水肿; 心尖搏动减弱，心界无明显扩大;心音减低,心率增快，可闻第四心音或奔马律;多数无杂音或仅二尖瓣区有轻度收缩期杂音;后期也可出现左心衰竭表现，但很少发生急性肺水肿 （2）心律失常： 可以呈现各种心律失常，尤以房颤多见,也可发生病窦综合征或不同程度房室和束支传导阻滞。由于发生恶性室性快速心律失常，可以发生猝死 （3）收缩压降低： 由于心排血量降低往往引起收缩压降低以致脉压变小;约10%患者发生直立性低血压;老年高血压患者未予治疗而收缩压逐渐降低，以致恢复正常，应该怀疑本病 （4）心绞痛： 由于心排血量降低，冠状动脉受到侵犯或并存冠心病，患者常有胸闷、心前区隐痛或典型心绞痛

  22. 淀粉样变心肌病的临床特征---全身表现 （1）巨舌征：舌头变大、僵硬，以致语言含糊,咀嚼吞咽困难，睡眠时出现响亮鼾声 （2）腕管综合征：腕管组织肥厚、增生、粘连，正中神经受压，以致手指屈曲障碍,正中神经分布区域感觉障碍和大鱼际肌肉萎缩 （3）淀粉样变关节病：关节疼痛、肿胀,坚硬,活动障碍，但局部炎症表现不明显。若侵犯手指小关节，易误诊为类风湿性关节炎；若侵犯肩关节周围组织，可呈现“垫肩征” （4）皮肤损害：多发生于腹股沟、腋下、肛门、眼周、颈部等皱褶较多部位。皮损可呈高出皮肤的丘疹、斑块或紫癜，呈簇状分布，无瘙痒。也可呈硬皮病样浸润。在原发性患者中，约55%有皮肤损害 （5）骨质损害：偶尔可见骨质损害X线像呈穿凿样缺损，甚至引起病理性骨折

  23. 淀粉样变心肌病的检查方法 • 心脏标志物：TNT（I）、BNP的升高，常表示预后不良，但其在监测疾病进展中的作用尚不清楚 • 心电图：普遍存在ST-T异常，大部呈现QRS低电压和异常Q波；不同种类的心律失常：房扑、房颤、室性心动过速、传导阻滞、QT间期延长、并行心律等 • 超声心动图：是监测病情进展的一种非创伤的诊断方法。其主要特点有：①左室呈对称性肥厚；②心脏增大程度较轻，室腔变小；③室壁僵硬，肥厚心肌中可见颗粒样回声增强（特征性改变）；④大部分病人心室射血分数降低；⑤50%病人有心包积；超声提示心肌肥厚合并QRS波群低电压，支持浸入性心肌病诊断 • 其他检查：放射性核素标记的类淀粉样P蛋白的核素显像、蛋白电泳、血和尿中的免疫球蛋白、血清中的异常转甲状腺素蛋白或类淀粉样蛋白A、基因学检测 • 有创检查：心肌、舌肌、齿龈的活检

  24. 淀粉样变心肌病的治疗 治疗目的 ①减少慢性抗原性刺激 ②抑制淀粉样蛋白的合成和沉积 ③促进沉积淀粉样蛋白的分解和消散 遗憾的是： 迄今药物治疗的效果，距这些目的相距甚远

  25. 淀粉样变心肌病的治疗 不同类型治疗 （1）原发性患者： ①烃化剂和抗肿瘤抗生素，包括环磷酰胺、卡莫司汀（卡氮芥）、苯丙氨酸氮芥（左旋溶肉瘤素）、多柔比星（阿霉素）博来霉素等 目的是抑制过度免疫，减少淀粉样蛋白的生成，初步认为可以延长患者寿命 ②秋水仙碱0.6mg，3次/d，目的是抑制浆细胞微管系统，阻滞淀粉样蛋白的合成，开始用于遗传性患者，现亦用于原发性患者，文献报道可以延长患者寿命 ③肾上腺皮质激素，多与烃化剂或抗肿瘤抗生素联合应用，目的在于减轻前者的副作用和促进淀粉样蛋白的分解，用法参照多发性骨髓瘤

  26. 淀粉样变心肌病的治疗 （2）继发性患者：主要针对原发病进行治疗常能获得较好结果。若原发病治愈，则组织中沉积的淀粉样蛋白可能逐渐消失 （3）骨髓瘤相关性患者：积极治疗多发性骨髓瘤及其他浆细胞病，疗效取决于病型和肾功能损害的程度 （4）遗传性患者：由于肝脏的网状内皮系统是该型患者合成淀粉样蛋白的主要器官，最近文献报道，瑞典曾对两例患者施行肝移植术术后血浆中淀粉样蛋白前体（TTR）消失多发性神经病变停止进展

  27. 淀粉样变心肌病的治疗 • （5）局限性患者：因其病变多限于个别器官若无症状不予治疗。倘因肿瘤样病灶引起症状，可行手术切除 • （6）老年性患者：一般不予特殊治疗。若有心力衰竭出现，可以遵照下述心力衰竭用药原则 • （7）血透相关性：改用能够将β2微球蛋白清除的聚砜透析膜（PS）、聚碳酸酯（AN69）膜、聚丙烯腈膜（PAN）等效果良好。也可采用AN69进行透析过滤，效果更加理想

  28. 淀粉样变心肌病的治疗 • 对症治疗 （1）心力衰竭的治疗：目前尚无满意方法 可谨慎地给予利尿剂和血管扩张剂，如血管紧张素转换酶抑制药和硝酸酯类药物，借以改善症状。但应防止心室充盈压不适当地降低，引起低血压 由于淀粉样蛋白能够选择性地与洋地黄类药物结合，即使小剂量应用，也会引起严重心律失常，故不宜采用 负性肌力作用药物尤其是钙拮抗药，因其可使心功能进一步恶化，应避免 （2）心律失常的处理： 具有症状的严重心脏传导障碍或恶性室性快速心律失常，均应尽可能采用起搏器或埋藏式自动复律除颤器治疗 良性心律失常，则尽量避免应用抗心律失常药，因该类药物的负性肌力作用，可能加重心功能不全 对于可能发生恶性的心律失常者，则以选择负性肌力作用较轻的抗心律失常药为宜

  29. 淀粉样变心肌病的预后 • 本病预后取决于淀粉样变病的类型和心脏受累的程度 • 局限性患者预后最好 • 继发性患者若原发病被治愈则预后亦好 • 老年性者一般优于原发性者 • 血透相关性者改变血透方法可能获得较好结果 • 原发性骨髓瘤相关性和遗传性者，预后均极其不良 死亡原因主要为充血性心力衰竭，其次为心脏性猝死 出现心脏症状者生存期为1～4年 2年生存率为30%～50% 骨髓瘤相关性者存活期多数少于1年

  30. 淀粉样心肌病总结 1. 不易确诊，常误诊 2.预后差，致死率高 3.早期无特殊表现，晚期表现为心力衰竭或，心律失常 4.男性发病率多于女性，发病年龄多40岁以后 5.除心肌以外还可累及肝、肾、骨髓、直肠、齿龈 结论: 心肌淀粉样变性为可表现为多系统损害临床症状．不易确诊，无特效治疗方案，致死率高的疾病，需提高对此病的重视

  31. 临床中如何识别疑似患者？ 老年人遇有下列情况，应该疑及本病 ①难治性心力衰竭，无常见心脏病病因者; ②超声心动图发现心肌肥厚,心电图呈现低电压和异常Q波者; ③顽固性肾病综合征，血压不高或原有高血压未予药物治疗而逐渐恢复正常者; ④具有心脏异常表现，并有巨舌征或腕管综合征原因不明者; ⑤存在诱发本病的原发疾病，且有心脏受累表现者; ⑥胸透发现心脏不明显增大，但搏动明显减弱，超声心动图发现心肌肥厚者; ⑦具有家族遗传性家系史，出现无其他病因解释的心脏异常表现者

  32. 临床中如何识别疑似患者？ • 心室腔不大伴进行性难治性心力衰竭 • 左心室肥厚伴心电图低电压 • 既往有高血压伴进行性低血压及类似陈旧性心肌梗死心电图图形 • 左心室均匀肥厚伴室壁活动弥漫性减低 • 左心室均匀肥厚并见有颗粒状回声增强 • 舌体宽大肥厚，组织 活检

  33. 谢谢！

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