Download
slide1 n.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
เจตนารมย์ของกรมธรรม์ประกันภัย PowerPoint Presentation
Download Presentation
เจตนารมย์ของกรมธรรม์ประกันภัย

เจตนารมย์ของกรมธรรม์ประกันภัย

208 Vues Download Presentation
Télécharger la présentation

เจตนารมย์ของกรมธรรม์ประกันภัย

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. เจตนารมย์ของกรมธรรม์ประกันภัยเจตนารมย์ของกรมธรรม์ประกันภัย น.พ.ธรธเนศ อายานะ บริษัท ไทยรับประกันภัยต่อ จำกัด (มหาชน) 13 มีนาคม 2557

  2. เจตนารมย์ กับ ตัวอักษร เจตนารมย์ กับ การพิจารณาร้บประกัน เจตนารมย์ กับ การพิจารณาสินไหม ตัวอย่าง เจตนารมย์ของกรมธรรม์ กรอบ

  3. Case 1 ผู้เอาประกันชีวิตชายอายุ 35 ปี สมัครทำประกันชีวิต สมัครทำประกันชีวิตแบบสะสมทรัพย์ครบอายุ 60 ปี ทุนประกัน 500,000 บาท โดยมีสัญญาเพิ่มเติมค่ารักษาพยาบาลและศัลยกรรม รวมเบี้ยประกันปีละ 25,000 บาท แบบไม่ตรวจสุขภาพ โดยที่ผู้เอาประกันตอบคำถามสุขภาพในใบสมัครว่าเป็นผู้มีสุขภาพดี ไม่มีโรคประจำตัว และไม่เคยเจ็บป่วยต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลภายในระยะเวลา 5 ปี ก่อนทำประกัน ผู้เอาประกันได้ส่งใบสมัครทำประกัน พร้อมชำระเบี้ย เมื่อวันที่ 2 มกราคม 2557

  4. วันที่ 17 มกราคม 2557 ผู้เอาประกันมีอาการปวดท้องด้านขวา มีอาการอาเจียนร่วมด้วย ได้เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลเอกชน ได้รับคำวินิจฉัยว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบ ได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดและจำหน่ายออกจากโรงพยาบาลในวันที่ 20 มกราคม 2557 มีค่าใช้จ่ายในโรงพยาบาล 73,000 บาท ผู้เอาประกันรายนี้ได้ยื่นใบเรียกร้องค่าสินไหมพร้อมใบเสร็จรับเงินเข้ามาที่บริษัทประกัน (ผู้เอาประกันยังไม่ได้กรมธรรม์ประกันชีวิต)ผู้พิจารณาค่าสินไหมจะพิจารณาอย่างไร

  5. ข้อความของสัญญา ขณะที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับภายใต้ข้อกำหนดของเงื่อนไขข้อตกลงคุ้มครองของกรมธรรม์ประกันภัยนี้หากผู้ได้รับความคุ้มครองได้รับการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุหรือการเจ็บป่วยเมื่อพ้นระยะเวลาที่ไม่คุ้มครองจนเป็นเหตุให้ต้องได้รับการรักษาพยาบาล บริษัทจะจ่ายค่าสินไหมทดแทนสำหรับค่าใช้จ่ายที่จำเป็นและสมควรซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ให้ตามจำนวนเงินที่ต้องจ่ายจริงแต่ไม่เกินจำนวนเงินผลประโยชน์สูงสุดตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางกรมธรรม์ประกันภัย

  6. บริษัทจะไม่จ่ายผลประโยชน์ตามสัญญาเพิ่มเติมนี้ สำหรับการเจ็บป่วยใดๆที่เกิดขึ้นใน ระยะเวลา 30 วัน นับจากวันทำสัญญาเพิ่มเติมนี้ หรือวันต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมนี้(Reinstatement)สุดแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นหลังสุด หรือ

  7. Case 2 • หญิงไทย อายุ 25 ปี ผู้เอาประกันชีวิตของบริษัท เอบีซี เริ่มสัญญาเมื่อวันที่ 19 กันยายน 2555 จำนวนเงินเอาประกันภัย 720,000 บาท เจ็บป่วยเมื่อวันที่ 25 มกราคม 2556 สาเหตุ อัมพาต เจ็บป่วยขณะอายุกรมธรรม์ 4 เดือน 7 วัน เอกสารการเรียกร้องสินไหมครบถ้วน เอกสารใบรับรองแพทย์ รพ.รักษาดี ลงเมื่อวันที่ 25 ตุลาคม 2556 • ระยะเวลาเป็นมานาน 9 เดือน • ทางการได้ยินหรือการสื่อสาร ฟังได้แต่ไม่สามารถสื่อสารได้ • ทางกายหรือการเคลื่อนไหว ขยับแขนขาไม่ได้ • สรุป มีความพิการตามกฎหมายประเภททางกายและการ • เคลื่อนไหว ลักษณะของความพิการทางกายและการเคลื่อนไหว อัมพาต

  8. วันเริ่มสัญญา วันที่เริ่มเจ็บป่วย วันที่เริ่มครบ 180 วัน TPD ครั้งที่ 1 วันที่ 19 กันยายน 2555 วันที่ 25 มกราคม 2556 วันที่ 23 สิงหาคม 2556 สรุปประวัติการรักษาตามรายละเอียดดังนี้ จากเอกสารทางการแพทย์ระบุผู้เอาประกันภัยตกเป็นบุคคลทุพลภาพสิ้นเชิงถาวรตามเงื่อนไขพิจารณาจ่ายตามเงื่อนไข TPD

  9. หลักการประกันภัย • การประกัน เป็นเครื่องมือซึ่งช่วยในการปกป้องลดทอนความเสียหายทางเศรษฐกิจที่เกิดขึ้น อันเป็นผลมาจากความสูญเสีย (Loss) ด้วยเหตุผลดังนี้ รูปแบบต่างๆ ของการพัฒนาในเรื่องของความคุ้มครองจากการประกันจึงมีส่วนที่เหมือนๆ กัน ก็คือ การให้ความคุ้มครองความเสี่ยง ( Risk ) จากการสูญเสียทางเศรษฐกิจ

  10. การรับประกันภัย บริษัทประกันสามารถที่จะรับโอนความเสี่ยงจากผู้อื่น โดยการรวมกลุ่มของความเสี่ยงจากภัยจำนวนมากๆ (Risk Pooling) ทั้งนี้ บริษัทจะอาศัยกลวิธีทางสถิติในการคาดคะเนความน่าจะเป็นของการสูญเสียของภัยที่จะเกิดขึ้น แล้วนำมาคำนวณเป็นเบี้ยประกัน (Premium) ซึ่งจะทำให้ผู้ที่โอนภัยมานั้นมีการเฉลี่ยความเสี่ยงซึ่งกันและกัน Pooling ยิ่งมีจำนวนมากเท่าไรก็จะทำให้ Premium ต่ำลง จนไม่เป็นภาระที่แต่ละคนสามารถที่จะแบกรับค่าใช้จ่ายในการเฉลี่ยภัยกันได้

  11. ระดับขั้นของภัย • ระดับมาตรฐาน • ระดับดีกว่ามาตรฐาน • ระดับตำ่กว่ามาตรฐาน เเต่รับประกันได้ • ระดับตำ่กว่ามาตรฐานเกินกว่าจะรับประกันได้

  12. ลักษณะของภัยที่สามารถประกันได้ลักษณะของภัยที่สามารถประกันได้ • การสูญเสียเกิดขึ้นโดยบังเอิญ ( Chance ) • สามารถกำหนดมูลค่าของการเสียหายได้ ( Definite) • มีนัยยะสำคัญต่อการสูญเสีย (Significant ) • สามารถคำนวณโอกาสของการสูญเสียได้ (Rate Predictable ) • ความสูญเสียต้องไม่มากเกินไป ( Catastrophic Loss ) จนทำให้บริษัทที่รับประกันเสียหาย ไม่สามารถดำเนินกิจการต่อไปได้

  13. สัญญาประกันภัย • การประกันชีวิตเป็นสัญญาประกันภัย • ผู้เอาประกันภัยตกลงจะจ่ายเบี้ยประกันภัย • บริษัทประกันชีวิตตกลงจะจ่ายค่าสินไหมทดแทนหรือจ่ายเงินจำนวนหนึ่งให้ ในกรณีผู้เอาประกันภัย ดำรงชีวิตอยู่ครบตามสัญญาหรือเสียชีวิตภายในระยะสัญญา • ผู้เอาประกันภัยมีหน้าที่ต้องเปิดเผยข้อความจริงที่เกี่ยวกับเพศ อายุ อาชีพ พฤติกรรมเสี่ยงต่อสุขภาพ ประวัติการเจ็บป่วยและประวัติการตรวจรักษาทั้งหมดให้บริษัทประกันชีวิตทราบ

  14. คำ ข้อความ ตัวอักษร ความตั้งใจ เจตนา.ของสัญญา ธรรมชาติของสัญญา

  15. ความเสี่ยงภ้ยที่รับโอนไม่ได้ความเสี่ยงภ้ยที่รับโอนไม่ได้ • ระดับความเสี่ยงภ้ยที่รับโอนไม่ได้ แสดงเจตนาโดย • ข้อกำหนดของกรมธรรม์ ข้อยกเว้น ระยะเวลารอคอย Preexisting condition Counter offer etc.

  16. เจตนารมย์ ของ การพิจารณาร้บประกัน • ค้ดกรองและกำหนดความเสี่ยงที่ถูกต้อง ให้กับผู้สมัครทำประกัน • เบี้ยประกันภัยเป็นไปอย่างเหมาะสม • เป็นธรรมกับผู้เอาประกันภัยทุกคน • ความมั่นคงของบริษัท • สังคมอยู่อย่างสงบ

  17. ผลกระทบของการ คัดเลือกภัยผิด • กำหนดเบี้ยผิด • จ่ายสินไหมโดยสำคัญผิด • ความได้เปรียบเสียเปรียบ ระหว่างผู้เอาประกันภัย (โดยทุจริต หรือไม่ก็ตาม) • เสี่ยงต่อการไม่ได้รับความคุ้มครองเนื่องจากการเป็นโมฆียกรรมตามมาตรา 865

  18. เจตนารมย์ ของคนซื้อประกัน มีความมุ่งหมายที่จะได้รับ การชดเชยสินไหมเพื่อทดแทนความ สูญเสียทางเศรษฐกิจที่เกิดขึ้น

  19. เจตนารมย์ ของ การพิจารณาสินไหมทดแทน • จ่ายสินไหมโดยถูกต้อง ตามเงื่อนไข และตามเจตนารมย์ของกรมธรรม์

  20. ต้องเข้าใจถึงหัวใจหรือ Intention of Contract • Ante-selection • Moral hazard • Fraud & Abuse • Avoidance of Grey Area • Catastrophe risk • Moral hazard

  21. ข้อความในกรมธรรม์ประกันภัยข้อความในกรมธรรม์ประกันภัย • ข้อกำหนดทั่วไป • คำจำกัดความ • ข้อยกเว้นทั่วไป • ข้อตกลงความคุ้มครอง • เอกสารแนบท้าย เอกสารเพิ่มเติม ขยายหรือ ยกเว้น ความคุ้มครอง

  22. คำจำกัดความ • คำอธิบาย คำ วลี • เพื่อความเข้าใจที่ตรงกันของ ข้อความที่สำคัญซึ่งปรากฏ อยุ่ในกรมธรรม์

  23. วิพากษ์ข้อความในกรมธรรม์ประกันภัยวิพากษ์ข้อความในกรมธรรม์ประกันภัย

  24. คำจำกัดความ • ผู้ป่วยใน : ผู้ที่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลติดต่อกันไม่น้อยกว่า 6 ชั่วโมง ซึ่งต้องลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยใน โดยได้รับการวินิจฉัย และคำแนะนำจากแพทย์ตามข้อบ่งชี้ซึ่งเป็นมาตรฐานทางการแพทย์ และในระยะเวลาที่เหมาะสมสำหรับการรักษาการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยนั้น ๆ และให้รวมถึงกรณีรับตัวไว้เป็นผู้ป่วยในแล้วต่อมาเสียชีวิตก่อนครบ 6 ชั่วโมง

  25. Day Cases 1.การสลายนิ่ว[ESWL] 2.การตรวจเส้นเลือดหัวใจโดยการฉีดสี 3.การผ่าตัดต้อกระจก 4.การผ่าตัดโดยการส่องกล้อง (Laparoscopic) ทุกชนิด 5.การผ่าตัดโดยการส่องกล้อง (Endoscopic)ทุกชนิด 6.การผ่าตัดหรือเจาะไซนัส 7.การรักษาริดสีดวงทวารโดยการฉีดยาหรือผูก 8.การตัดก้อนเนื้อที่เต้านม 9.การตัดชิ้นเนื้อจากกระดูก 10. การตัดชิ้นเนื้อเพื่อการวินิจฉัยจากอวัยวะใดๆ 11.การตัดนิ้วมือหรือนิ้วเท้า .............

  26. Day cases 12.การจัดกระดูกให้เข้าที่ 13.การเจาะตับ 14.การเจาะไขกระดูก 15.การเจาะช่องเยื่อหุ้มไขสันหลัง 16.การเจาะช่องเยื่่อหุ้มปอด 17.การเจาะช่องเยื่อบุช่องท้อง 18.การขูดมดลูก 19.การตัดชิ้นเนื้อจากปากมดลูก 20.การรักษา บาร์โทลิน ซีสต์ (Bartholin’scyst) 21.การรักษาโรคด้วยรังสีแกมม่า ..........

  27. กรณีผู้เอาประกันภัยได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคมะเร็งและได้รับการรักษาโดยเคมีบำบัด, รังสีรักษา แบบผู้ป่วยนอก ค่ารังสีรักษาและค่ายาเคมีผู้ป่วยนอก จะจ่ายใน ผลประโยชน์ค่าศัลยกรรม

  28. คำจำกัดความ • มาตรฐานทางการแพทย์ : หลักเกณฑ์หรือแนวทางปฏิบัติทางการแพทย์ที่เป็นสากล และนำมาซึ่งแผนการรักษาที่เหมาะสมกับผู้ป่วย ตามความจำเป็นทางการแพทย์ และสอดคล้องกับข้อสรุปจากประวัติการบาดเจ็บ การเจ็บป่วย การตรวจพบ ผลการชันสูตร หรืออื่นๆ (ถ้ามี)

  29. คำจำกัดความ • ความจำเป็นทางการแพทย์ : การบริการทางการแพทย์ต่าง ๆ ที่มีเงื่อนไขดังนี้ (1) ต้องสอดคล้องกับการวินิจฉัยโรค และการรักษาตามภาวะ การบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วยของผู้เอาประกันภัย (2) ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์อย่างชัดเจนตามมาตรฐานเวชปฏิบัติปัจจุบัน (3) ต้องมิใช่เพื่อความสะดวกของผู้เอาประกันภัย หรือของครอบครัวผู้เอาประกันภัย หรือของผู้ให้บริการรักษาพยาบาลเพียงฝ่ายเดียว และ (4) ต้องเป็นการบริการรักษาพยาบาลตามมาตรฐานการดูแล ผู้ป่วยที่เหมาะสม ตามความจำเป็นของภาวะ การบาดเจ็บ หรือเจ็บป่วยของผู้เอาประกันภัยนั้น ๆ

  30. คำจำกัดความ • การเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง : การต้องอยู่ในโรงพยาบาลเพื่อการรักษาในฐานะผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง และให้รวมถึงการต้องอยู่ในโรงพยาบาล สองครั้งหรือมากกว่า ด้วยสาเหตุหรือโรคหรือภาวะแทรกซ้อนจากโรคเดียวกันโดยที่ระยะเวลาการต้องอยู่ในโรงพยาบาล แต่ละครั้งห่างกันไม่เกินกว่า...... วัน นับแต่วันที่ออกจากโรงพยาบาล ครั้งสุดท้าย ก็ให้ถือว่าเป็นการเข้าพักรักษาตัวครั้งเดียวกันด้วย

  31. คำจำกัดความ • แพทย์ทางเลือก : การตรวจวินิจฉัยการรักษาพยาบาล หรือการป้องกันโรคโดยวิธีการแพทย์แผนไทย การแพทย์พื้นบ้านไทย การแพทย์แผนจีน หรือวิธีการอื่น ๆ ที่มิใช่การแพทย์แผนปัจจุบัน

  32. คำจำกัดความ • โรงพยาบาล หมายถึง สถานพยาบาลใดๆ ซึ่งจัดให้บริการทางการแพทย์โดยสามารถรับผู้ป่วยไว้ค้างคืนและมีองค์ประกอบทางด้านสถานที่มีจำนวนบุคลากรทางการแพทย์ที่เพียงพอ ตลอดจนการจัดการให้บริการที่ครบถ้วน โดยเฉพาะอย่างยิ่งมีห้องสำหรับการผ่าตัดใหญ่และได้รับอนุญาตให้ จดทะเบียนดำเนินการเป็นโรงพยาบาลตามกฎหมายสถานพยาบาลของอาณาเขตนั้นๆ

  33. คำจำกัดความ • ค่าใช้จ่ายที่จำเป็นและสมควร ค่ารักษาพยาบาล และ/หรือค่าใช้จ่ายใดๆ ที่ควรจะเป็นเมื่อเทียบกับการให้บริการที่โรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลินิก เรียกเก็บกับผู้ป่วยทั่วไปของโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลินิก ซึ่ง ผู้เอาประกันภัยเข้ารับการรักษานั้น

  34. ข้อตกลงความคุ้มครอง • ในขณะที่สัญญาเพิ่มเติมนี้มีผลบังคับ หากผู้เอาประกันภัยได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ หรือเจ็บป่วยเมื่อพ้นระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง จนเป็นเหตุให้ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในหรือจำเป็นต้องรับการตรวจโดยคำแนะนำของแพทย์ บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์สำหรับค่าใช้จ่ายที่จำเป็นและสมควร ซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ ให้ตามจำนวนที่จ่ายจริงแต่ไม่เกินผลประโยชน์ตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์

  35. ข้อตกลงความคุ้มครอง • บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการพยาบาลประจำวันต่อวัน สำหรับค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าอาหารทางสายยาง ค่าบริการพยาบาลและค่าบริการในโรงพยาบาล ที่ผู้เอาประกันภัยเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยในของโรงพยาบาล โดยจะจ่ายให้สูงสุดไม่เกิน .. วัน ต่อการเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยต้องได้รับการรักษาในห้องผู้ป่วยหนัก (ไอ.ซี.ยู.) ตามมาตรฐานการรักษาทางการแพทย์ ผลประโยชน์ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการพยาบาลประจำวัน ตามตารางผลประโยชน์จะเป็น 2 เท่า โดยจะจ่ายให้สูงสุดไม่เกิน ... วัน เมื่อรวมกับผลประโยชน์ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการพยาบาลประจำวันต่อวันในวรรคแรกแล้วไม่เกิน ....วัน

  36. ข้อตกลงความคุ้มครอง ค่าแพทย์ตรวจรักษาในโรงพยาบาล • บริษัทจะจ่ายค่าแพทย์ตรวจรักษา สำหรับแพทย์ ซึ่งให้การตรวจรักษาพยาบาลผู้เอาประกันภัยในขณะที่เข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์ค่าแพทย์ตรวจรักษาในโรงพยาบาลจำนวนสูงสุดต่อวันไม่เกินผลประโยชน์ที่ระบุในตารางผลประโยชน์ และจะจ่ายสูงสุดไม่เกิน ...วัน ต่อการเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง

  37. ข้อตกลงความคุ้มครอง • ค่าแพทย์ผ่าตัด • บริษัทจะจ่ายค่าแพทย์ผ่าตัดที่เรียกเก็บโดยศัลยแพทย์หรือแพทย์สำหรับการผ่าตัดหรือหัตถการทางการแพทย์ที่เป็นผลจากการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยดังต่อไปนี้ • สำหรับการผ่าตัดหรือหัตถการทางการแพทย์ครั้งหนึ่งครั้งใด • บริษัทจะจ่ายค่าธรรมเนียมการผ่าตัดที่ต้องจ่ายจริง หรือตามจำนวนเงินที่กำหนดไว้สำหรับการผ่าตัดนั้นตามตารางอัตราค่าธรรมเนียมการผ่าตัด แล้วแต่จำนวนใดจะน้อยกว่า • ในกรณีการผ่าตัดหรือหัตถการทางการแพทย์เกินกว่าหนึ่งอวัยวะซึ่งกระทำในแผลเดียวกัน • บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์สำหรับการผ่าตัดหรือหัตถการทางการแพทย์หนึ่งครั้งที่มีผลประโยชน์มากที่สุด

  38. ข้อตกลงความคุ้มครอง • ค่ายาและสารอาหารทางเส้นเลือด ค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต รวมค่าใช้จ่ายในการแยก จัดเตรียม และวิเคราะห์เพื่อการให้โลหิต หรือส่วนประกอบของโลหิต • ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการและพยาธิวิทยา ค่าตรวจวินิจฉัยทางรังสีวิทยา ค่าตรวจวินิจฉัยโดยวิธีพิเศษอื่น ๆ รวมถึงค่าแพทย์อ่านผล • ค่าใช้จ่ายในการใช้หรือให้บริการ อุปกรณ์ของใช้และเครื่องมือทางการแพทย์ นอกห้อง ผ่าตัด • วัสดุสิ้นเปลืองทางการแพทย์ (เวชภัณฑ์ 1) ค่าวัสดุ หรืออุปกรณ์ที่ใส่ติดตัวภายในตัวผู้ป่วย (เวชภัณฑ์ 3) ยกเว้น เครื่องกระตุ้นหัวใจ Defibrillator หรือ Pacemaker หรืออวัยวะเทียมภายนอกร่างกาย กายอุปกรณ์ อุปกรณ์เทียม เครื่องมือทางการแพทย์ และเวชภัณฑ์คงทน เช่น เครื่องช่วยฟัง แว่นตา เลนซ์ เครื่องช่วยหายใจ อุปกรณ์ออกซิเจน เครื่องวัดสัญญาณชีพ (ชีพจร ความดันเลือด อุณหภูมิ) เครื่องช่วยค้ำยันต่าง ๆ รถเข็นผู้ป่วย อวัยวะเทียม เช่น แขนเทียม ขาเทียม ตาเทียม

  39. ข้อตกลงความคุ้มครอง ค่ารักษาพยาบาลอื่น ๆ • ค่าบริการทางกายภาพบำบัด และกิจกรรมบำบัด • ค่ารถพยาบาลฉุกเฉินไปหรือมา เพื่อเหตุผลทางการแพทย์ ไม่เกินกว่าอัตราผลประโยชน์ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการพยาบาลประจำวันต่อหนึ่งวัน สำหรับการเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง • ค่ายากลับบ้าน ตามความจำเป็นทางการแพทย์ไม่เกิน 7 วัน รวมไม่เกิน 1000 บาท ต่อการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลแต่ละครั้ง ทั้งนี้ไม่ว่าผู้เอาประกันภัยจะมีสัญญาคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลมากกว่าหนึ่งฉบับก็ตาม

  40. ข้อตกลงความคุ้มครอง ค่าตรวจวินิจฉัยทางรังสีวิทยาและการตรวจในห้องปฏิบัติการ ผู้ป่วยนอก • บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์ค่าตรวจวินิจฉัยทางรังสีวิทยาและการตรวจในห้องปฏิบัติการผู้ป่วยนอก ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยต้องเข้ารับการวินิจฉัยโรคทางรังสีวิทยาการตรวจหัวใจด้วยคลื่นไฟฟ้าหรือการตรวจในห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวกับการรักษาโรคนั้น ตามคำแนะนำและเห็นชอบโดยแพทย์ เนื่องจากการบาดเจ็บทางร่างกายที่ได้รับจากอุบัติเหตุหรือเป็นโรคหรือการเจ็บป่วย ที่ได้กระทำเนื่องจากการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลและการกระทำดังกล่าวเกิดขึ้นภายใน 30 วันก่อนหรือหลังการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลครั้งนั้นสูงสุดไม่เกินผลประโยชน์ค่าตรวจวินิจฉัยทางรังสีวิทยาและการตรวจในห้องปฏิบัติการ ผู้ป่วยนอก ต่อการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยแต่ละครั้งที่ระบุในหน้าตารางผลประโยชน์

  41. ข้อ เจตนาไม่คุ้มครอง • Pre-existing • Waiting period • Exclusion • Counter offer

  42. Pre-existing Condition สภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย Pre-existing (Condition) การเจ็บป่วย หรือการบาดเจ็บซึ่งเกิดขึ้นกับผู้เอาประกันภัยโดยกรมธรรม์ประกันภัยนี้ มีผลบังคับต่อเนื่องมาไม่น้อยกว่า 3 ปี โดยโรคเรื้อรัง การบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) นั้นไม่ปรากฏอาการ ไม่ได้รับการตรวจรักษาหรือวินิจฉัยโดยแพทย์หรือไม่ได้พบหรือปรึกษาแพทย์ ในระยะ 5 ปีก่อนวันที่กรมธรรม์ประกันภัยนี้ เริ่มมีผลบังคับเป็นครั้งแรก

  43. Waiting period บริษัทจะไม่จ่ายผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยนี้สำหรับการเจ็บป่วยใดๆ ที่เกิดขึ้นในระยะเวลา 30 วัน (บริษัทอาจกำหนดจำนวนวันต่ำกว่านี้ได้)หลังจากที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับเป็นครั้งแรกตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางกรมธรรม์ประกันภัย

  44. Waiting period บริษัทจะไม่จ่ายผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยนี้สำหรับการเจ็บป่วยดังต่อไปนี้ ที่เกิดขึ้นในระยะเวลา 120 วัน หลังจากที่กรมธรรม์ ประกันภัยมีผลบังคับเป็นครั้งแรก 20.2.1 เนื้องอก ถุงน้ำ หรือมะเร็งทุกชนิด 20.2.2 ริดสีดวงทวาร 20.2.3 ไส้เลื่อนทุกชนิด 20.2.4 ต้อเนื้อ หรือต้อกระจก 20.2.5 การตัดทอนซิล หรืออดีนอยด์ 20.2.6 นิ่วทุกชนิด 20.2.7 เส้นเลือดขอดที่ขา 20.2.8 เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

  45. Waiting period • กรมธรรม์ประกันภัยนี้จะไม่คุ้มครองผู้ได้รับความคุ้มครองและจะไม่จ่ายค่าทดแทนหากโรคร้ายแรงนั้นเป็น ผลมาจาก หรือสืบเนื่องมาจากสาเหตุดังต่อไปนี้ • โรคร้ายแรงใดๆ ที่ปรากฏอาการ หรือได้รับการวินิจฉัยในช่วงระยะเวลา 90 วัน นับจากวันที่กรมธรรม์ ประกันภัยเริ่มมีผลบังคับเป็นครั้งแรก (เว้นแต่การเป็นโรคร้ายแรงนั้นเกิดจากอุบัติเหตุ)

  46. ข้อยกเว้น Exclusion ??? • ภัยที่มีอยู่ก่อนเอาประกันภัยแล้ว • ขัดต่อความสงบเรียบร้อย • ภัยที่เกิดขึ้นเฉพาะกลุ่มหรือจะเข้าไปเสี่ยงภัยเอง • ภัยที่ยากต่อการพิสูจน์ • ภัยที่มีมากเกินกว่าที่ผู้รับประกันภัยจะรับความเสี่ยงภัยได้ เช่น ภัยใหญ่ ภัยที่ไม่สามารถคำนวณเบี้ยประกันภัยได้

  47. ข้อยกเว้น • โรคเรื้อรัง การเจ็บป่วยหรือการบาดเจ็บที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อนวันทำสัญญาประกันภัย การตรวจรักษาภาวะที่เป็นมาแต่กำเนิด (Congenital) หรือปัญหาด้านพัฒนาการ หรือโรคทางพันธุกรรม • การตรวจรักษาหรือการผ่าตัดเพื่อเสริมสวย หรือการแก้ไขปัญหาผิวพรรณ สิว ฝ้า กระรังแค ผมร่วง หรือการควบคุมน้ำหนักตัว หรือการผ่าตัดอันมีลักษณะเลือกได้ เว้นแต่เป็นการตกแต่งบาดแผลอันเนื่องมาจากอุบัติเหตุที่ได้รับความคุ้มครอง • การตั้งครรภ์ แท้งบุตร ทำแท้ง การคลอดบุตร โรคแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก (รวมถึงการสืบวิเคราะห์และการรักษา) การทำหมันหรือการคุมกำเนิด