Temblor

1. Temblor Dr. Roque Villagra C.

2. Definición Se trata de un movimiento rítmico, oscilante e involuntario, de una parte del cuerpo, producida por la contracción alternante o simultanea de músculos agonistas y antagonistas

3. Clasificación

4. Frecuencia en hz. 2.4 - 4.0 4.0 - 4.5 5.5 - 7.0 7.0 - 12.0 Etiología típica Cerebeloso, “ataxico” EP (reposo), rubral, neurolépticos TE, EP (postural), Medicamentos (VAP), Fisiológicoexacerbado, Medicamentos (e.g., epinefrine) Clasificación del Temblor Basado en su Frecuencia (hz.)

7. Temblor Fisiológico exacerbado • Postural, de alta frecuencia • Menos de 3 años de evolución • Sin evidencia de patología neurológica El diagnostico diferencial con Asterixis, asociado a encefalopatía metabólica o lesión estructural contralateral talámica o cortical

8. Temblor Fisiologico exacervadoClaves Diagnosticas • Simétrico • Presencia de desencadenantes: • Adrenergicos • Triciclicos, Litio • Tirotoxicosis • Ansiedad • Fatiga • Hipoglucemia • Privación de sedantes

9. Salemi: Prevalencia del TE Salemi G, Savettieri G, Rocca WA, et al. Prevalence of essential tremor: a door-to-door survey in Terrasini, Sicily. Neurology. 1994;44:61-64.

10. Fundamentales Temblor de acción bilateral de manos y antebrazos Ausencia de otros signos neurológicos (excepto rueda dentada) Puede existir temblor cefálico aislado sin signos de distonia Secundarios Duración mayor de 3 años Historia familiar Respuesta con alcohol y propranolol Criterios diagnósticos del TE clásico

12. Edad de comienzo del Temblor Esencial Brin MF, Koller W. Epidemiology and genetics of essential tremor. Mov Disord. 1998;13(Suppl 3):55-63. www.wem

13. ET Anatomic Distribution (n=350)

14. Signos que hacen probables otros diagnósticos diferentes al TE • Temblor unilateral, temblor de piernas, rigidez, bradikinesia, temblor de reposos > Parkinson • Alteraciones de la marcha > parkinson, cerebelo, TE avanzado • Temblor focal, posturas anormales > temblor distonico • Comienzo súbito > psicogenisidad, metabólico • Uso de medicamentos concomitantes > medicamentosos

15. Temblor Esencial (TE) y de Intención

16. Temblor esencial & EP

17. Temblor Ortostatico Primario • Sensación de inestabilidad en la bipedestación, raramente durante la marcha • Solo evidente visual o a la palpación en cuadriceps o gastronemio • Registro EMG 13 a 18 Hz

18. Temblor de posición o actividad especifico • Temblor primario de la escritura, tipo A tarea especifica; tipo B postura especifica. • Temblor primario de la voz • Temblor distonico: algo irregular < 7 Hz

19. Temblor Cerebeloso • Temblor de intención puro o dominante • Frecuencia bajo 5 Hz • Postural puede estar presente pero no reposo

20. Temblor de Holmes (Rubral) • Temblor de reposo y intención, menos postural • Frecuencia < 4,5Hz algo irregular • Lesión mesencefálica con una latencia de semanas a años • Búsqueda alteraciones neurológicas asociadas

21. Temblor Palatino • Secundario a lesión de tronco o cerebelo con hipertrofia olivar • Movimiento rítmico del velo del paladar o cualquier músculo con inervación desde el tronco cerebral • Puede ser esencial

22. Temblor inducidos por medicamentos • Fisiologico exacervado • Parkinsoniano • Cerebeloso • Temblor “tardío”

23. Anfetaminas Alcohol Amiodarona Agonista Beta-adrenergicos Cafeína Carbamazepina Epinefrina ISRST Neurolépticos Fenitoina Metales Pesados Litio Metilfenidato Pseudo efedrina Corticoides Terbutalina Teofillina Hormonas Tiroideas Triciclicos Reserpina Hipoglicemiantes Valproico Nicotina Medicamentos y toxicos tremogenicos

24. Temblor asociado a Neuropatías • Postural o Cinético • Pueden ser motoras, mixtas o sensitivas puras • Más frecuentes en las desmielinizantes

25. Temblor Psicogénico • Comienzo o remisión brusca • Combinaciones inusuales de reposo/postura y cinético • Disminución amplitud con la distracción • Variación de la frecuencia con la activación contralateral o distracción • Signo de coactivación • Historia de somatización • Alteraciones neurológicas y sistémicas múltiples

27. Temblor: Bases biológicas y Tratamiento

28. Genética del Temblor Esencial (TE) • La mitad de pacientes portadores de TE tienen antecedentes familiares • Autosómica dominante, ligada a los cromosomas 3q (FET1) y 2p (ETM) • La forma familiar el TE,es de comienzo más precoz

29. Fisiopatologia • No se han identificado alteraciones anatómicas especificas en los cerebros de los pacientes con TE. • PET de flujo cerebral muestra un aumento de actividad cerebelosa, olivar inferior y rubral • Los modelos animales apuntan hacia la Oliva inferior y el cerebelo como estructuras tremogénicas

32. Alteraciones bioquímicas en los cerebros de pacientes con TE • Se ha evidenciado una disminución de la actividad Gabaérgica con un leve incremento de la actividad glutamatérgica • Existe un aumento de la actividad de norepinefrina en áreas especificas: Locus ceruleus, núcleo dentado y corteza cerebelosa

33. Contribución Periférica • Los beta bloqueadores que actúan periféricamente bloquean el temblor (receptores beta 2 en músculo estriado) inducido por epinefrina intra-arterial en una extremidad isquémica • Las lesiones del SNP inducen temblor

34. Hallet M. Overview of human tremor physiology. Mov Disord 1998;13 (suppl 3):43-48.

35. Mª.J. TapiadorREV NEUROL 1998; 27: 1059-65.

37. Opciones terapeuticas en TE • No tratar • Medidas generales y psicológicas • Tratamiento Farmacológico • Tratamiento Quirúrgico

38. Alcohol Beta-bloqueadores ( Propranolol ) Primidona y Fenobarbital Benzodiazepinas Inhibidores de la Anhidrasa Carbonica Gabapentina Topiramato Mirtazapina Amantadina Clonidina Trazodona Bloqueadores de canales de Calcio Clozapina Xantinas Toxina Botulinica 1-octanol arotinolol Tratamientos Farmacológicos

39. Alcohol • Marcada respuesta en la mayoría de los pacientes 75%, efecto 20 min después de la ingestión se prolonga por 3 horas • Fenómeno de tolerancia y rebote • Alcohol disminuye el flujo sanguíneo anormal cerebeloso en TE (PET) • Riesgo de alcoholismo en pacientes con TE es bajo

40. Bloqueadores Beta-adrenérgicos • Algún beneficio hasta en 2/3 de los pacientes • Disminuye amplitud no frecuencia • Mejor respuesta en temblores de baja frecuencia y gran amplitud • Puede ser necesario llegar hasta 320 mg

41. Propranolol

42. Primidona • El 66% de respuesta favorable • Comenzar en baja dosis y aumentar lentamente, según respuesta clínica • Sin diferencias entre dosis bajas ( 250 mg) y altas (750 mg) • Mejor que el PPL en temblor cinético, y el temblor que no es de extremidades • La combinación con Propranolol puede aumentar la efectividad

43. Benzodiazepinas • Clonazepam efectivo solo temblor ortostático • Alprazolam ( 0,25mg x 3 ) tan efectivo como Propranolol ( 1 estudio)

44. Inhibidores de la anhidrasa carbonica • Methazolamida y Acetozolamida • Moderadamente efectivos en series clínicas no RCT • Abandono de un 30% de los pacientes por efectos adversos

45. Gabapentina • Series clínicas respuesta notables, RCT resultados mixtos ( pocos pacientes, heterogéneos, outcomes variables) • Aparentemente grupo pequeño de respondedores sin diferencia entre alta y baja dosis • ¿Temblor ortostático?

46. Topiramato • Efectivo en series clínicas y pequeños RCT • Efectos adversos frecuentes : cognitivos, parestesias, baja de peso, acidosis metabólica • ¿temblor cerebeloso?

47. Eficacia medicamentosa * Values express percentage of patients reporting greater than 50% tremor reduction. † Not applicable as these data were not collected.

48. Toxina Botulínica (BOTOX®) • Temblor de manos: Reducción de la amplitud en 30%. Sin mejoría funcional. Debilidad inaceptable • Temblor Cefálico: clara mejoría con pocos efectos adversos

49. Vias del Temblor Vidailhet M, Jedynak C, Pollak P, Agid Y. Pathology of symptomatic tremors. Mov Disord 1998;13(suppl 3):49-54.

50. Tratamientos Quirúrgicos • Talamotomia (Va y Vim) reservado para temblores unilaterales o marcadamente asimétrico, con severa limitación funcional, no respondedores a tratamientos médicos bien llevados, dispuestos a correr riesgo.