Infections à herpès, VZV et à CMV

1. Infections à herpès, VZV et à CMV Juliette Pavie

2. Généralités

3. Généralités • Ce sont des virus à ADN de poids moléculaire élevé (150 à 230.000 paires de bases), codant donc un grand nombre de protéines (une centaine). Ils ont une capside icosaédrique faite sur le même modèle (162 capsomères, à titre indicatif).

4. Généralités • Il s’agit le plus souvent de réactivation d’une infection latente • Virus à ADN de la famille des herpes viridae

5. Infection à herpès • Due au virus de la famille herpes viridae, de type HSV 1 et HSV2 • Infection extrêmement fréquente au cours de l’infection par le VIH • Infection par HSV2 augmente le risque de transmission du VIH • Survient à tous les stades de l’immunodépression • Mais manifestations cliniques peuvent varier en fonction du nombre de CD4 avec des formes volontiers chroniques chez les patients les plus immunodéprimés

6. Infection à herpès : Clinique • Eruption vésiculeuse de la peau et des muqueuses, évoluant vers des lésions crouteuses • Localisations génitales ou anales sont les plus fréquentes • Peut parfois être chronique sous forme d’ulcération ou pseudo tumoral ou nécrotique, extensif, multiple en cas d’immunodépression • Parfois localisation de la peau glabre • Localisation digestive, surtout au niveau œsophagien sous la forme d’ulcérations polycycliques, superficielles ou plus rarement longitudinales. Associée dans 30 à40 % des cas à une atteinte oropharyngée • Peut exister des infections à herpès résistant à l’aciclovir, surtout chez les patients les plus mmunodéprimés

7. Infection à herpès

8. Infection à herpès

9. Herpès génital

10. Infection à herpès • Traitement • Antiseptiques locaux pour prévenir risque de surinfection bactérienne • Aciclovir per os : 200 mgx5/jour pendant 8 jours • Si forme sévère ou patient très immunodéprimé : Aciclovir IV 5 à 10 mg/kg/8 heures • Prophylaxie secondaire si récidive >4 à 6 épisodes /an à la même posologie • En cas de résistance à l’aciclovir, possibilité d’utiliser foscarnet 120 mg/kg/jour en 2 à 3 perfusions en surveillant la fonction rénale et en associant une hyperhydratation par sérum physiologique

11. Infection à VZV • Due au virus varicelle zona • Incidence 15 à 16 fois plus élevée que dans population générale • Peut survenir à n’importe quel stade de l’évolution • Tout zona survenant chez une personne de moins de 60 ans doit faire pratiquer une sérologie VIH. • Fréquence augmentée dans les semaines suivant l’initiation du traitement anti rétroviral?

12. Infection à VZV • Clinique : Eruption vésiculo papuleuse, unilatéralemétamérique, prurigineuse avec évolution crouteuse, plusieurs éléments d’âge différents. Souvent douloureuse avant même l’éruption • Chez le patient immunodéprimé, plus souvent multimétamérique, l’évolution peut être nécrosante • Complications peuvent survenir surtout si CD4<200/mm3 ou zona ophtalmique: neurologique (myélite, méningite, encéphalite, vascularite cérébrale), nécrose rétinienne, atteinte de la cornée

13. Infection à VZV

14. Infection à VZV

15. Infection à VZV • Traitement : • Soins locaux : Antiseptiques pour prévenir risque de surinfection bactérienne • Aciclovir per os 800 mgx5/jour ou 10mg/kg/8 h chez l’enfant • Si zona disséminée, ophtalmique ou malabsortion digestive: Aciclovir IV : 10 mg/kg/8 heures pendant 10 jours • Surveillance de la fonction rénale++

16. Infection à CMV • Due à une réactivation d’une infection ancienne • Très liée au nombre de CD4, toujours <100/mm3, généralement CD4<50/mm3 • Manifestations viscérales multiples, souvent précédées par une période assez longue de virémie CMV

17. Infection à CMV • Rétinite : • Atteinte viscérale la plus fréquente (80% des cas) • se manifeste par un flou visuel, un voile. • Fond d’œil systématique chez les patients présentant moins de 100 CD4 permet un dépistage plus précoce et diminue ainsi les séquelles fonctionnelles • FO : Plage blanchâtre granuleuse, hémorragiques, souvent centrées par un vaisseau, progression centrifuge

18. Infection à CMV

19. Infection à CMV • Atteinte digestive • 2ème localisation la plus fréquente après atteinte oculaire • Oesophagite et gastrite se manifestent par des douleurs rétrosternales ou épigastriques, dysphagie, nausée et vomissement, FOGD : ulcération le plus souvent unique, de grande taille, à bords nets • Colite ou rectite : douleurs abdominales, diarrhée, altération de l’état général, fièvre (inconstante) • Diagnostic : histologique avec la présence d’inclusions intranucléaires ou intracytoplasmiques

20. Infection à CMV • Atteinte neurologique • Plus rare • Encéphalite :Apparition subaigüe de trouble cognitifs, et de la conscience, atteinte paires crâniennes souvent associée à d’autres atteintes viscérales du CMV (rétinite++), fièvre dans 40% des cas • Myélite, Myéloradiculite : Troubles moteurs ou sensitifs des membres infèrieurs, troubles sphinctériens • Ponction lombaire : Hypercellularité le plus souvent lymphocytaire mais parfois à PNN, hyperprotéinorachie modérée PCR CMV positive dans le lcr. TDM/ IRM cérébrale : dilatation ventriculaire et un réhaussement après injection de produit de contraste des contours ventriculaires

21. Infection à CMV

22. Infection à CMV • Traitement • Ganciclovir IV 5mg/kgx2/jour pendant 3 à 6 semaines en fonction de la réponse clinique et de l’atteinte initiale (plus long pour atteinte neurologique) • Puis traitement d’entretien à demi dose lors des atteintes rétiniennes ou neurologiques • Surveillance hématologique ++

23. Infection à CMV • Autres alternatives • Foscarnet (90 mg/kgx2/)j cidofovir (5 mg/kg/semaine) avec hyperhydratation par sérum physiologique • Toxicité rénale avec tubulopathie (creat, phos, ca) • Pas d’indication à une prophylasie primaire mais Dépistage de la rétinite par FO systématique et intérêt de la PCR CMV dans le sang • Arrêt de la prophylaxie secondaire si CD4>100-150/mm3 depuis au moins 6 mois avec surveillance régulière du FO