SUIVI DE LA GROSSESSE NORMALE

1. SUIVI DE LA GROSSESSE NORMALE Présenté par : Abdelbari MARWA Abid DHIA EL HAQ SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD

2. SOMMAIRE • Introduction • Consultation du 1er trimestre • Surveillance du 2ème trimestre • Surveillance du 3ème trimestre de la grossesse SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD

3. INTRODUCTION • La surveillance prénatale de la grossesse normale s’inscrit dans une démarche de dépistage et de prévention de complications maternelles ou fœtales. • L’organisation en réseaux périnataux implique entre autres les praticiens libéraux et hospitaliers, gynécologues-obstétriciens, sages-femmes ainsi que généralistes. Elle peut nécessiter l’assistance de psychologues et d’assistantes sociales . SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD

4. Consultation du 1er trimestre (1) Elle doit être effectuée au plus tard à 16 semaines d'aménorrhée (SA). Objectifs : • Confirmer la grossesse. • Dater son début et le terme théorique. • Evaluer les facteurs de risque. • Prescrire les examens complémentaires obligatoires, recommandés ou utiles. • Donner l'information sur le dépistage de la trisomie 21 • Donner des conseils hygiéno-diététiques. • Poursuivre l’A. Folique jusqu’à la fin du 2ème mois • Proposer un entretien du 4ème mois (pour le dépistage de risques psychosociaux et l’information sur la grossesse) • Déclarer la grossesse sur un formulaire indiquant la date de début de la gestation. SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD

5. Consultation du 1er trimestre (2)Confirmer de la grossesse Dans les cas habituels, le diagnostic est clinique : •retard de règles inhabituel chez une femme jeune sans contraception • signes « sympathiques » : tension mammaire, nausées matinales, parfois vomissements , pollakiurie ; • seins augmentés de volume avec bombement de l'aréole et saillie des glandes sébacées ; • au spéculum : col violacé, glaire cervicale absente ou coagulée ; • au toucher vaginal, combiné au palper abdominal : augmentation du volume de l'utérus("orange" à 2 mois, "pamplemousse" à 3 mois) ; ramollissement de l'utérus, assez net au niveau de l'isthme ; • perception des bruits du cœur au détecteur ultrasonique à la fin du 1er trimestre SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD

6. Consultation du 1er trimestre (3)Confirmer de la grossesse Les examens complémentaires ne sont utiles qu’en cas de doute ou de signes d’appel. Trois méthodes sont disponibles : • Tests urinaires de grossesse. Basés sur la détection colorimétrique de l'hormone gonadotrophine chorionique (hCG) dans les premières urines du matin, ils sont fiables si bien utilisés. • Dosage plasmatique de l'hCG. ++++ • L'échographie pelvienne. Le sac ovulaire est visible dès 5 SA sous la forme d'une image liquidienne intra-utérine, entourée d'une couronne échogène (le trophoblaste). SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD

7. Consultation du 1er trimestre (4)Déterminer le terme • La règle de NAEGELE : En considérant que la durée de la grossesse humaine est de 267 jours après la conception et donc de 281 jours après les menstruations , le terme théorique peut être calculé de la manière suivante pour un cycle régulier de 28 j ; TT = DDR + 7j – 3m + 1 an Exemple : DDR = 25/03/2001 , alors le terme théorique sera le 01/01/2002 • La règle de NAEGELE élargie : pour un cycle régulier ≠ 28 j , on applique la même règle ± la différence / à 28j . Exemple : pour un cycle de 33j et DDR = 12/03/2002 on aura TT = 24/12/2002 SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD

8. Consultation du 1er trimestre (5)Evaluer les facteurs de risque • Age (<15 ans ou > 35 ans) , contexte socio-économique. • Habitudes toxiques ; Tabac, alcool, toxicomanies ,….. • Antécédents familiaux : maladies héréditaires (mucoviscidose, myopathie , retard mental, a. chromosomique, malformations,…), HTA, diabète, MTEV,… • Antécédents médicaux : HTA, néphropathie, thrombophilie , infections urinaires, diabète, épilepsie, hépatite B ou C, séropositivité HIV, allergie, transfusion, m. auto-immune ou endocrinienne, … • Antécédents gynécologiques : malformation utérine, fibrome, herpès gnit ,.. • Antécédents obstétricaux : o Pathologies gravidiques susceptibles de récidiver : GEU, malformations, HTA gravidique, RCIU, accouchement prématuré , diabète gestationnel, … o Mode d’accouchement (césarienne ?), poids de naissance et devenir néonatal o Infections materno-fœtales ,.. SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD

9. Consultation du 1er trimestre (6)Prescrire les examens complémentaires • Examens biologiques obligatoires. • Groupe sanguin, phénotypes rhésus et kell • Recherche d'agglutinines irrégulières. • Sérologies de la rubéole et de la toxoplasmose, sauf si immunité ancienne prouvée. • VDRL & TPHA. • Protéinurie & glycosurie. • Examens biologiques à proposer obligatoirement, après information. • Sérologie HIV. • Test sérique de dépistage des grossesses à risque de trisomie 21 (cf. infra). • Examens biologiques à proposer selon symptomatologie et antécédents. • NFS • ECBU • FCV • PV avec recherche de vaginose bactérienne SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD

10. Consultation du 1er trimestre (7)Prescrire les examens complémentaires • Echographie du premier trimestre Elle n’est pas formellement obligatoire mais est devenue un élément essentiel de la surveillance obstétricale. Elle doit être effectuée entre 11 et 13 semaines d'aménorrhée. Objectifs : • confirme la vitalité de la grossesse, • confirme ou corrige le terme par la mesure de la longueur crâniocaudale et du diamètre bipariétal avec une précision de ± 3 jours, • diagnostic précoce des grossesses multiples et chorionicité, • dépistage précoce de certaines malformations (anencéphalie, membres….), • dépistage de la trisomie 21 par la mesure de la clarté nucale. SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD

11. Consultation du 1er trimestre (8)Informer sur le dépistage de la trisomie 21 • Seule, l'amniocentèse permet un diagnostic de certitude par l'étude du caryotype, mais elle comporte un risque de pertes fœtales de 0,5 à 1 %. • L'échographie du 1er trimestre : la moitié au moins des fœtus trisomiques a une clarté nucale excessive (> 95è percentile) qui, cependant, n'est pas spécifique et peut se voir chez des fœtus normaux ou porteurs d'une autre pathologie (cardiopathie,..). Une hyper clarté nucale fait proposer une biopsie de trophoblaste ou une amniocentèse . • Le dosage des marqueurs sériques maternels (hCG et alpha-foeto-protéine, ± estriol) doit être réalisé entre 14 et 17 SA dans un laboratoire agrée. SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD

12. Consultation du 1er trimestre (9) Déclarer la grossesse • La déclaration indique la date présumée du début de la gestation. Elle est faite sur un formulaire qu’il appartient à la femme de compléter et d’adresser à ses centres de sécurité sociale et d’allocation familiale. • Elle donne droit au congé maternité, à une couverture médicale à 100% pendant la grossesse à partir du 24SA), et aux allocations familiales. SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD

13. Consultation du 1er trimestre (10)Proposer un entretien du 4ème mois • Il a quatre objectifs : • informer sur les modalités de surveillance d’une grossesse normale • informer sur les mesures hygiéno-diététiques • dépister des facteurs de risques médico-psycho-sociaux • favoriser l’identification d’un projet de naissance SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD

14. Surveillance du 2ème trimestre (1) • L’objectif des consultations est de vérifier la bonne évolutivité de la grossesse, de répondre aux questions de la femme, de prendre les mesures nécessaires en cas d’anomalie et, le plus souvent, de rassurer et de donner des conseils simples. • Les principales pathologies à détecter sont : risque d’accouchement prématuré, HTA, retard de croissance intra-utérin (RCIU), diabète, macrosomie ou hydramnios. • La surveillance du 2ème trimestre comprend ; • Suivi clinique • Examens biologiques • Examen échographique du 2e trimestre • Entretien du 4e mois et séances de préparation à la naissance SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD

15. Surveillance du 2ème trimestre (2)Suivi clinique • L’interrogatoire : • Les mouvements actifs fœtaux sont perçus à partir du 5e mois (plus tôt chez les multipares que chez les primipares). • Les signes d’appel à rechercher systématiquement sont : métrorragies, contractions utérines, fièvre, leucorrhées non physiologiques, symptomatologie fonctionnelle urinaire • L’examen clinique mensuel comporte : • la mesure de la pression artérielle (PA). Une PA supérieure à140/90 mm Hg , confirmée à une 2e prise, correspond à une hypertension artérielle (HTA) chronique précédant la grossesse(si elle existe avant 20 SA) ou à une HTA gravidique(pré-éclampsie si elle s’associe à une protéinurie supérieure à 300 mg/24 heures) . • la surveillance du poids maternel. La prise de poids est en moyenne de 1 kg par mois. SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD

16. Surveillance du 2ème trimestre (3)Suivi clinique (suite) • l’auscultation des bruits du cœur fœtal , par un stéthoscope de Pinard ou par un appareil doppler ; • la palpation et la mesure de la hauteur utérine (vessie vide, entre la symphyse pubienne et le fond utérin) qui reflète la croissance fœtale . • le toucher vaginal systématique pour le dépistage du risque d’accouchement prématuré, chez une femme asymptomatique, est remis en cause. Son objectif est de vérifier la fermeture et la longueur du col utérin (normale > 2 cm) ; • le dépistage des troubles de l’humeur est fait par un interrogatoire non spécifique. SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD

17. Surveillance du 2ème trimestre (4)Examens biologiques • Examens biologiques obligatoires. • NFS et antigène HBs une fois pendant la grossesse (6ème mois). • Protéinurie (normale < 300 mg/24h) & glycosurie tous les mois. • Recherche d'agglutinines irrégulières aux 6ème, 8ème et 9ème mois si femme rhésus négatif. • Sérologie de la toxoplasmose tous les mois si femme non immunisée. • Sérologie de la rubéole si femme non immunisée jusqu’à 18SA. • Examens biologiques recommandés. • Test de dépistage du diabète gestationnel (recommandé au 6ème mois) : Test d’O’SULLIVAN SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD

18. Surveillance du 2ème trimestre (5)Examen échographique Réalisé entre 20-22 SA , il comprend : • La biométrie : diamètre bipariétal (Bip), périmètres céphalique et abdominal , mesure de la longueur du fémur. Ces mesures sont analysées sur des courbes en fonction du l’âge gestationnel. Jusqu’à 24 semaines, il est possible de corriger un terme de grossesse sur les données d’une biométrie ; à parir de 24 semaines, les troubles de croissance (début d’hypotrophie ou de macrosomie) peuvent expliquer que des mesures soient en-dessous du 10e percentile (hypotrophie) ou au-dessus du 90e percentile (macrosomie). • Recherche de malformations (échographie morphologique). • Localisation du placenta en sachant qu’un certain pourcentage de placenta ne seront plus praevia en fin de grossesse en raison de la croissance de l’utérus. SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD

19. Surveillance du 2ème trimestre (6)Entretien du 4e mois et séances de préparation à la naissance • Les séances de préparation à la naissance suivantes portent sur le déroulement physiologique de la grossesse et surtout l’accouchement, l’allaitement et les soins à apporter au nouveau-né. • Elles sont essentiellement conduites par les sages femmes. • Ces séances ont pour objectifs d’apporter une information aux futurs parents sur le déroulement de la grossesse, de la naissance et de la période néonatale et sur les droits sociaux afférents à la maternité . SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD

20. Surveillance du dernier trimestre (1) • Leurs objectifs sont : • d’évaluer le pronostic obstétrical ; • de prévoir les modalités de l’accouchement : spontané, programmé, par voie basse ou césarienne ; • d’établir un dossier complet disponible pour l’équipe chargée de l’accouchement. • Cette surveillance comprend : • Examen clinique • Consultation d’anesthésie • Examens biologiques • Échographie du 3e trimestre • Surveillance du terme dépassé SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD

21. Surveillance du dernier trimestre (2)Suivi clinique • L’élément principal est la présentation. En cas de présentation du siège, les options possibles sont : tenter une version par manœuvres externes, envisager une césarienne systématique , envisager un accouchement par les voies naturelles, sous réserve de conditions favorables évaluées par l’échographie et la radiopelvimétrie. • L’estimation du poids fœtal : repose sur l’examen clinique, notamment la hauteur utérine, autant que sur l’échographie du 3e trimestre. • Lorsqu’on suspecte un gros enfant, l’appréciation est confrontée à celle du bassin maternel. • Systématiquement : TA , Poids SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD

22. Surveillance du dernier trimestre (3)Consultation d’anesthésie • Cette consultation d’anesthésie s’adresse à toutes les femmes enceintes, y compris celles qui ne prévoient pas de demander une analgésie péridurale. • Au cours de la consultation, l’anesthésiste de l’établissement où la patiente va accoucher vérifie l’absence de contre-indication à l’anesthésie péridurale. Il informe la patiente sur le geste ou sur ses alternatives en cas de contre-indication. SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD

23. Surveillance du dernier trimestre (4)Examens biologiques • Un prélèvement vaginal à la recherche du streptocoque B est recommandé entre 35 et 38 SA • Recherche d'agglutinines irrégulières • Sérologie de la toxoplasmose tous les mois si femme non immunisée. • Protéinurie (normale < 300 mg/24h) & glycosurie . SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD

24. Surveillance du dernier trimestre (5)Examen échographique Réalisé entre 30 – 32 SA , Elle va vérifier : • La bonne croissance du fœtus sur la biométrie • Vérifier la morphologie • Préciser la présentation • Confirmer l’insertion du placenta par rapport à l’orifice interne du col utérin • Apprécier le bien-être foetal par certains paramètres : quantité de liquide amniotique, mouvements foetaux, mouvements respiratoires foetaux, tonus fœtal . SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD

25. Surveillance du dernier trimestre (6)Surveillance du terme dépassé • Le dépassement du terme augmente le risque de souffrance fœtale , d’inhalation méconiale , de mort in utero. Toute femme doit donc être informée de la nécessité de consulter le jour du terme si elle n’a pas encore accouché. • Les objectifs de l’examen sont triples : • vérifier la datation de la grossesse ; • évaluer le bien-être fœtal ; • apprécier les conditions d’un éventuel déclenchement artificiel du travail. • La surveillance de fin de grossesse se fait généralement tous les deux jours à partir de 41 SA. Elle comporte l’enregistrement du rythme cardiaque foetal, la mesure échographique de la quantité de liquide amniotique, et éventuellement l’amnioscopie. SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD

26. Règles hygièno-diététique L’alimentation doit être variée, fractionnée dans la journée (3-5 fois) et riche en calcium (fromages, laitages), en fruits et légumes (vitamines et oligo-éléments) et en protéines. On limitera au maximum les sucres d’absorption rapide. On proscrira tabac et alcool (0 alcool). 1) Pour prévenir la toxoplasmose, lorsque la femme est séro-négative, on recommande la consommation de viande bien cuite, de laver soigneusement les fruits et légumes et d’éviter les contacts avec les chats. 3) Iode : recommandé avant la conception et durant toute la grossesse afin d’assurer un développement optimal du cerveau. 4) Fer : on recommande aujourd’hui de ne supplémenter que les patientes présentant une anémie prouvée à la NFS. 5) Vitamine D : recommandé au 7e mois . 6) Acide folique : avant la conception et pendant tout le 1e trimestre afin de prévenir le risque de malformation du tube neural. 7) Il n’est pas justifié à ce jour de supplémenter systématiquement en calcium, magnésium, fluor, sélénium ou vitamines C, B6, B12, A. SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD

27. N.B : Motifs de consultation en urgence • Toute femme enceinte doit être informée des motifs de consultations en urgence : • diminution des mouvements actifs ; • contractions utérines anormales ; • écoulement de liquide ; • symptôme anormal tel qu’une fièvre, métrorragie, • signe fonctionnel d’HTA ou signe fonctionnel urinaire SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD

28. Points forts • Le diagnostic de terme repose sur la date des dernières règles et en cas d’incertitude sur une échographie réalisée avant 12 SA • En début de grossesse, il est important d’évaluer les risques gravidiques afin de diriger cette femme enceinte vers la structure adaptée à sa pathologie (ou son risque) . • Des examens complémentaires sont obligatoires au cours de la grossesse • Une consultation au niveau de la maternité qui prendra en charge la parturiente est obligatoire au dernier trimestre. • Les trois échographies conseillées, sont réalisées à 12SA, 22SA et 32SA • Le dépistage de la T21 repose sur l’analyse des facteurs de risque à partir des antécédents, de l’échographie de 12 SA et des marqueurs sériques. • Au cours de la grossesse, aucune supplémentation n’est conseillée en dehors de l’acide folique jusqu’à 10 SA (et en préconceptionnel ) et la vitamine D au 7ème mois. SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD

29. Ç)jn,k SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD

30. MERCI POUR VOTRE ATTENTION SERVICE DE GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE CHU FARHAT HACHAD