Fodorné Zagyi Orsolya

1. Fodorné Zagyi Orsolya Egészségügyi rendszerek, alapmodellek és a magyarországi egészségügyi rendszer reformja DE-EFK

2. Az egészségügyi rendszer működésének alapkérdései Az egészségügy makroszintű szabályozásának alapkérdései a következőkben foglalhatók össze: • A társadalom milyen etikai, igazságossági elvek alapján akarja érvényesíteni, nyújtani az egészségügyi ellátásokat? Az eltérő elvek különböző rendszerek megvalósítását teszik lehetővé. • Hogyan biztosíthatók, ill. biztosíthatóak-e az ellátás forrásai (a forrásteremtés szabályozása) úgy, hogy érvényesüljenek az etikai és hatékonysági elvek? • Mekkora legyen az egészségügyi kiadások aránya a GDP-hez viszonyítva? • Hogyan kell a jövedelemelosztást szabályozni, hogy egyensúlyi helyzet mellett a lehető legnagyobb társadalmi egészségnyereséget eredményezzen? • Hogyan biztosítható a szolgáltatók hatékony finanszírozási módszere? DE-EFK

3. Az egészségügyi piac főbb jellemzői 1. • Az egészségügyi intézményeknek ellátási kötelezettségük van a lakosság bizonyos körében. • A szolgáltatások végső kalkulált ára nem a kereslet-kínálat egyensúlya által meghatározott ár, és nem tartalmazza az árat befolyásoló összes tényezőt (pl. beruházási költségek, kutatás-fejlesztés költségei…stb.). • A keresett mennyiség nehezen becsülhető, mert a szolgáltatások igénybevételét nem a fizetőképes kereslet határozza meg. • A kínálat szabályozza a keresletet (származékos kereslet), amely a páciens és az orvos közötti információs asszimetriának, valamint a speciális fogyasztói magatartásnak köszönhető. • Az egészségügyi ellátást túlnyomó részben non-profit orientált intézmények látják el. DE-EFK

4. Az egészségügyi piac főbb jellemzői 2. • Az orvos és a beteg viszony leszűkíti a "fogyasztó" racionális döntési lehetőségeit. • A társadalombiztosítás fizető jellege miatt a páciens fogyasztása nem költségérzékeny (fogyasztó – szolgáltató – finanszírozó). • Az egészségügyi szolgáltatások többsége, mint termék nem vagy nehezen helyettesíthető, így az árára nincs hatással egy másik ugyan olyan hatású termék iránti kereslet. • "Az egészségügyi szükséglet a népesség egészségügyi állapotából következő, egészségügyi rendszeren keresztül adandó releváns és szükséges válaszok összessége." (Kincses, 1997) Az igény a fogyasztóknak az egészségügyi ellátással kapcsolatos elvárása. A kereslet az igények tárgyiasult formája. • A szükséglet erősen szubjektív, kultúrafüggő. DE-EFK

5. Az egészségpolitika reális céljai prioritások alapján • a populációs szintű egészségi állapot javítása - az egészség feltételeinek, a hozzáférési esélyegyenlőségnek a javítása; • az egészségügyi források célszerűbb elosztása és a felhasználás hatékonyságának javítása; • az egészségügyi ellátás színvonalának egységesítése és javítása; • az ellátórendszer belső feszültségeinek oldása; az ellátás minőségének, hozzáférésének javítása, a működőképesség megőrzése; • a biztosítási rendszer továbbfejlesztése a differenciált igények kielégítése érdekében; • a fizetőképes kereslet minél jobb, magasabb színvonalú kielégítse, a differenciált igénykielégítésre való törekvés. DE-EFK

6. Az egészségügyi rendszerek alapvető modelljei - A bismarcki modell • Garantálta az ingyenes orvosi ellátást, az ingyenes gyógyszer és gyógyászati segédeszköz-ellátást, a táppénzt a keresőképtelenség 3. napjától a 13. hét végéig. • Az ingyenesség azt jelentette, hogy az orvos –beteg találkozások alkalmával nem történt pénzmozgás. • Ez a társadalombiztosítási modell önmagában nem alkalmas a differenciált igények kielégítésének célszerű kezelésére. • a létrejövő biztosítók ágazati vagy területi alapon szerveződtek, esetleg mindkét szervezési elv megengedett. • A bismarcki modell szolidaritás elvű, mivel a befizetések jövedelemarányosak, a szolgáltatások szükségletarányosak, és a díjtételek nagyságánál a kockázati elv nem érvényesül. • Az induláskor az ágazati elven szervezett pénztárak még elviekben sem biztosítottak egyenlő hozzáférést az egészségügyi szolgáltatásokhoz. DE-EFK

7. Az egészségügyi rendszerek alapvető modelljei - A Szemaskó modell 1. • a világon először hirdette meg alkotmányos jogként a mindenki számára térítésmentes egészségügyi ellátást a lakosság teljes egésze körében, a szükségleteinek megfelelő legmagasabb színvonalon • állami költségvetésből önkormányzatokon keresztül finanszírozták • A betegek orvos-választási szabadsága erősen korlátozott, csak orvosi beutalóval kerülhettek az ellátás magasabb szintjére. • A rendszer adóalapú finanszírozásra épült. • A bürokratikus koordináció érvényesült, a tervezés-elosztási rendszerben. Egyszerre volt jelen a krónikus hiány (gyógyszerek) és a túlkínálat – pazarlás (kórházi ellátás). DE-EFK

8. Az egészségügyi rendszerek alapvető modelljei - A Szemaskó modell 2. • Egységes elvek szerint, relatíve jól szervezett egészségügyi rendszer, amit a regionalitás jellemez, amely biztosította az esélyegyenlőséget minden állampolgárnak. • a területi, regionális elosztási elv mellett párhuzamosan az ágazati elosztás is kialakult, ami párhuzamos kapacitások kialakulásához vezetett • A rendszerben mindenkor jelen volt a hálapénz. • a források biztosításánál a „maradványelv” érvényesült, azaz a források elosztásakor a kiemelt ágazatok után (hadiipar, nehézipar) következett az egészségügy DE-EFK

9. Az egészségügyi rendszerek alapvető modelljei - Beveridge-modell – NHS-rendszer • Állampolgári jogon járó ellátást nyújt a lakosságnak, viszonylag széles spektrumú szolgáltatással . • Kezdetben a finanszírozás alapját tisztán adóbevételek fedezték. • A fekvőbeteg-ellátás infrastruktúrája állami tulajdonba került. • A teljes ingyenesség pénzügyileg nem volt fenntartható, így hamarosan bevezetésre került a receptdíj és a részleges költségtérítés a szemészeti és fogászati ellátások területén. • Az NHS mellett van magán-egészségbiztosítási rendszer is, az ellátást ilyenkor teljes egészében a magánbiztosító fizeti. • Az NHS centralizált rendszer, régiók vannak, alapesetben nincs szabad orvos-, és intézményválasztás. DE-EFK

10. Az egészségügyi rendszerek alapvető modelljei - Az amerikai egészségügy rendszere • Az USA-ban az egészségügyi kiadások a világon a legmagasabbak. A pénzügyi ráfordítások 2007-ben a GDP 16,2%-át tették ki. A lakosság jelentős része (kb. 15%-a) nem rendelkezik biztosítással. • A rendszer önkéntes egészségbiztosításra épül, amely alapja a munkáltatók által befizetett járulék. • A Medicare biztosítási rendszer célja a nyugdíj-jogosult, 65 éven felüli lakosság és bizonyos rokkantak egészségügyi ellátásának biztosítása. • A Medicaid rendszer szociális rendszerként funkcionál. A programot a szövetségi kormány és az államok együttesen finanszírozzák. A rendszer haszonélvezői semmilyen hozzájárulást nem fizetnek. • A managed care két, addig elválasztott feladat integrációja: a betegbiztosításé és betegellátásé. Számos intézményi formája létezik, a legelterjedtebb a Health Maintenance Organization (HMO). DE-EFK

11. A HMO-k működésének jellemzői • Ezek az egészségfenntartó szervezetek egyrészt betegbiztosítási védelmet, másrészt egészségügyi ellátást nyújtanak ügyfeleiknek. • A HMO-k előnye a hagyományos biztosítási vállalatokkal szemben az, hogy kettős funkciójuk révén az ellátási költségeket viszonylag alacsony szinten tarthatják • A HMO-kban a beteg és az orvos közötti kapcsolatot egy harmadik személy, a szervező hozza létre, aki egy-egy szervezetbe tömörülő populáció közös képviselőjeként köt szerződést az ellátásra. (irányított betegellátás – IBM) • HMO-k különböző ellátási csomagokat kínálnak, különböző árakon • A managed care módszerei közé tartozik a kapuőr (gatekeeper) elv • További alapelv (case management), vagyis a betegeknek a lehető leggyorsabban kell megkapniuk a leghatékonyabbnak vélt kezeléseket • Bizonyos kórképekhez meghatározott szolgáltatásokat, kezelési stratégiákat, kontroll- és mérési eljárásokat írnak elő (diseasemanagement). DE-EFK

12. Reformtörekvések a magyar egészségügyben (1989-2006) 1. A reform deklarált célja: • egy működőképes és finanszírozható egészségügy kialakítása, • a központi költségvetéstől független, biztosítási elven alapuló, • szektorsemleges, • teljesítményelvű, • feladatfinanszírozó rendszer kiépítésével; • egy új racionálisan működő intézményi struktúra kialakításával; • a morális válság, ill. az azt előidéző okok megszüntetésével. DE-EFK

13. Reformtörekvések a magyar egészségügyben (1989-2006) 2. • Önkormányzati tulajdonba került az orvosi rendelők, szakrendelők és a kórházak többsége is. • Kollegiális kórházvezetés került gyors bevezetésre, mint új irányítási forma. • Az egészségügyi szakdolgozók többsége közalkalmazotti státuszba került. • 1992-ben vezették be a háziorvosi rendszert, amely az alapellátás privatizációját jelentette. • Az alapellátásban ezzel párhuzamosan életbe lépett a fejkvótán alapuló finanszírozás. • Az állampolgári jogon járó egészségügyi ellátásokat felváltotta a biztosítási alapú jogosultság. • Az egészségbiztosítás az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) monopóliuma lett. DE-EFK

14. Reformtörekvések a magyar egészségügyben (1989-2006) 3. • Új finanszírozási forma az aktív fekvőbeteg-ellátásban: 1993-tól minden kórházban elindították a HBCS alapú teljesítmény-finanszírozást. • 1996-ban kihirdették az ún. kapacitás törvényt, amelynek az volt a célja, hogy a méltányosság elvének figyelembevételével a járó- és fekvőbeteg-ellátás területi kapacitásait kiegyenlítse, az allokációt javítsa. • Megtörtént a szakmai minimumok meghatározása. • A helyi önkormányzatok privatizálták a gyógyszertárakat. • 1997-ben alkotja meg az Országgyűlés az új egészségügyi törvényt (1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről), amely részletesen szabályozza a betegek, az orvosok és a gyógyító intézmények jogait és kötelességeit. DE-EFK

15. Reformtörekvések a magyar egészségügyben (1989-2006) 4. • Újítás a betegjogi képviselő intézményének a létrehozása. • 1999-ben kezdődött az irányított betegellátási modell (IBM) kísérlet. • 2000-ben a társadalombiztosítási alapok a központi költségvetés részévé váltak, az OEP irányítsa 2001-től az Egészségügyi Minisztériumhoz került. • 2001-től pedig az OEP-től a Magyar Államkincstárhoz sorolták a családtámogatási rendszerek kezelését. • 2002-ben sor került az ágazati közalkalmazotti dolgozók bérének rendezésére, átlagosan 50%-os volt a béremelés mértéke. DE-EFK

16. Új egészségügyi reform Magyarországon (2006-2009) 1. Az új egészségügyi reform jegyében 2006-ban öt törvény megalkotása indította el az alapvető változásokat: • 2006. évi CXVI. törvény az egészségbiztosítás hatósági felügyeletéről • 2006. évi CXV. törvény egyes, az egészségügyet érintő törvényeknek az egészségügyi reformmal kapcsolatos módosításáról • 2006. évi CXXXII. törvény az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről • 2006. évi XCVIII. törvény a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól • 2006. évi XCVII. törvény az egészségügyben működő szakmai kamarákról DE-EFK

17. Új egészségügyi reform Magyarországon (2006-2009) 2. Ezek a jogszabályi változtatások az egészségügyi rendszerünk modelljében a következő főbb változásokat, fejlesztéseket célozzák: • a szolgáltatói struktúra racionalizálása, • kompetitív piac kiépítése a gyógyszerforgalmazás területén, • az OEP biztosítói szerepének erősítése, • a piaci elemek erősítése a kompetitív egészségügyi szolgáltatások piacának kialakítása érdekében, a szabályozott piac felé való elmozdulás, • az ellátás stabilizálása a finanszírozás átalakításával, a teljesítmény finanszírozás szem előtt tartásával. DE-EFK

18. Új egészségügyi reform Magyarországon (2006-2009) 3. • 2007. január 1-től lépett hatályba a 2006. évi CXV. Törvény,az ún. „salátatörvény”). • A 2006. évi CXXXII. törvény hatályba lépését követően új kórház-struktúrakerültkialakításra: bevezette a súlyponti, és a területi kórház fogalmakat. • 2006-tól a gyógyszerforgalmazásra vonatkozó új szabályok (2006. évi XCVIII. törvény) erős árversenyre kényszerítik a gyógyszergyártókat. • Átalakították azt a finanszírozási rendszert. A 2004-ben bevezetett, majd 2007-ban megszigorított rendszer (teljesítményvoumen-korlát (TVK)) lényege az volt, hogy a kórházak által elvégzett beavatkozásoknak csak meghatározott részét fizette ki a biztosító. A 2009-ben bevezetett módosítás eltörölte a TVK-t, minden valós teljesítményt finanszíroz a biztosító, egy meghatározott teljesítményszintig fix normával, azon felül lebegőpontosan. DE-EFK

19. Új egészségügyi reform Magyarországon (2006-2009) 4. A reform folyamatában az egészségpolitikusok és a program irányítói által elkövetett hibák: • Gyakoriak az alapkoncepcióval ellentétes és szakmai látszatot keltő törekvések. • A következetesség hiányát mutatja a deklarált alapelvek megsértése, az ötletszerű intézkedések sorozata. • A szakmai szempontokkal szemben túlzottak az érdekérvényesítési lehetőségek. • A bürokratikus eszközöket túl gyakran és indokolatlanul veszik igénybe. • Fennmaradt az áttekinthetetlen és ellentmondó jogi szabályozás. DE-EFK