Fibrilatia atriala. Adriana Gurghean Sibiu, august 2014. Date epidemiologice. 1,5-2% populatia generala 5-15% la varstnici 1/20 AVC acute r iscul d e aparitie a FiA > 40 ani = 25% mai frecventa la barbati risc de AVC de 5x mai mare; frecvent fatal risc de IC de 3x mai mare !!!.
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Date epidemiologice • 1,5-2% populatia generala • 5-15% la varstnici • 1/20 AVC acute • riscul de aparitie a FiA > 40 ani = 25% • mai frecventa la barbati • risc de AVC de 5x mai mare; frecvent fatal • risc de IC de 3x mai mare !!!
Screening FiA • EMBRACE & CRYSTAL-AF - > 1000 pac paccu AVC criptogenetic monitorizati prelungit: 1luna / monitor implantabil au evidentiat episoade de FiA de 5x mai frecvente fata de martor NEJM, june 2014
Riscul de evenimente cardiovasculare • Deces cardiovascular – dublu • Insuficienta cardiaca – 30-40% si invers • CM tahiaritmica • AVC – acelasi risc pentru toate formele de FiA • Spitalizari frecvente – 1/3 spitalizarile pentru TR • Disfunctie VS asimptomatica • Toleranta redusa la effort • Scaderea calitatii vietii
Asocieri frecvente cu FiA • Varsta • Insuficienta cardiaca • Valvulopatii – degenerative • Cardiomiopatii • Boli congenitale – DSA 10-15% • Ischemia miocardica – 20% FiA • Distiroidii • Obezitate – 25% din FiA • Diabet – 20% din FiA • BPOC – 10-15% din FiA • Sleep-apnoea • BCR – 10-15% din Fia
Mecanismele de aparitie a FiA anomalii structurale V si A disociatie intre fb mm si conducere electrica circuite mici de reintrare initiere perpetuare stabilitate
Mecanismele electrofiziologice si predispozitia genetica • Focare anormale mec celulare: automatism / reintrare v pulm (FiA parox) / dispersate (FiA persist) • Unde multiple conducere continua, haotica, independenta Predispozitia genetica - sdr QT lung / scurt; preexcitatie V - CMH - mutatii gene: ANP, hipofct can Na, Hfct can K
Consecintele fiziopatologice ale FiA • EF: ↓PRE : primele zile down-reglarea curenti Ca tip L up-reglarea curenti rectificatori de K • Mecanic: contractilitate ineficienta: zile down-reglarea curentilor de Ca scaderea eliberarii Ca din depozite modificarea prop energetice miofibrilare
Principalele consecinte clinice • Alterarea hemodinamicii pierderea contractiei atriale frecventa V crescuta, neregulata scaderea fluxului miocardic cardiomiopatia A si V • Accidentele tromboembolice anomalii ale fluxului: staza AS si US anomalii ale componentelor sg: activare plachetara, hemostaza, inflamatie, factori de ↑
Clasificarea FiA • 1. Primul episod de FiA – indiferent de durata / severitatea simptomelor • 2. FiA paroxistica – max 48 h • 3. FiA persistenta - > 7 zile / necesita cardioversie • 4. FiA persistenta lunga - > 1 an • 5. FiA permanenta – acceptata de pacient/dr ** • FiA asimptomatica – oricare din cele 5 forme/dg ocazional sau printr-o complicatie
Tipuri de FiA • “ Lone AF’’ – fara o boala cardiaca structurala • FiA non-valvulara • absenta SMi, proteze valvulare, plastie VMi • FiA secundara • ex. infectii acute
Evaluarea clinica initiala Momentul instalarii FiA – tip FiA Semne de IC acuta control urgent AV cardioversie eco – fct VS, PsVD, valve AIT / AVC – CT +/- revascularizare Evaluare risc AVC: ACO Evaluarea cauzelor eco cord fctie tiroida HLG, creat, glicemie teste stress pt ischemie coronarografie (persist disf)
Tratamentul FiA • Ameliorarea simptomelor controlul ritmului controlul frecventei • Prevenirea complicatiilor tratamentul antitrombotic • Tratamentul conditiilor asociate • Urgenta !!! SEE sincron
Controlul ritmului in FiA • Cardioversia farmacologica sau electrica a FiA persistente sau supresia episoadelor recurente de FiA paroxistica • !!! Mentinerea indicatiei de anticoagulare chiar daca optam pentru controlul ritmului • Pacientii cu FiA paroxistica = acelasi risc de AVC si embolic ca si cei cu FiA persistenta !
Conversia electrica a FiA • SEE sincron 200-360 J • Sedare / midazolam • In urgenta: simpt severe / degradare hemodinamica / WPW • Electiva: stabili • ACO – 3 sapt ant • FiA< 48 h - control TEE si conversie • +/- pretratament AA
DC cardioversion for AF aClass of recommendation. bLevel of evidence. AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion.
Drugs and doses for pharmacologicalconversion of (recent-onset) AF ACS = acute coronary syndrome; AF = atrial fibrillation; DCC = direct currentcardioversion; i.v. = intravenous;N/A = not applicable; NYHA, New York Heart Association; p.o. = per os; QRS = QRS duration; QT = QT interval;T-U = abnormalrepolarization (T-U) waves.
Cardioversia farmacologica Vernakalant FiA < 7 zile / < 3 zile postinterv cardiace Actiune: atrial Prelungeste PRA si scade conducerea A Instalare efect: rapida T1/2 = 3-5 ore
Vernakalant - studii Superior Amiodarona Eficient la: HTA Ischemie postoperator +/-: IC Ineficient in: FiA > 7 zile/ FlA tipic
Vernakalant – reactii adverse si contraindicatii • Reactii adverse • Hipotensiune arteriala 5-7% (16% in IC) • Bradicardie 0,5% • TR-V – in IC 7,3% TVNS • Alungirea QT si QRS • Contraindicatii • TAs < 100 mmHg • SCA < 30 zile • IC NYHA III-IV • SAO severa • QT > 440msec • FE < 35 %
Terapia antiaritmica orala • I: preventia FiA recurenta (persistenta / paroxistica) • !!Eficienta vs reactii adverse si Mo crescute • Controlul simptomelor persistente date de recurenta FiA
Antiaritmicele orale – pe ce durata ? • Flec-SL (Flecainide Short Long) • 635 pts, (B 64%, 64 ani, HFPEF, 6 luni) • 3 brate: fara AA; short (4sapt); long • Short: protectie 80% long la 6 l • Amiodarona • Long (t1/2 lung) • Short (episodic) daca: r adv sint mici sau recurentele sint rare • Dronedarona
Dronedarona in mentinerea RS • Structura asemanatoare A • Blocant multiplu: • canale Na si K • antiadrenergic • prop asemanatoare Ca blocantelor • Eficienta: superior placebo/ inferior A
Dronedarona – I si CI • I: • FiA paroxistica / persistenta post conv. • IC NYHA I –II cu FE pastrata • CI: • FiA permanenta (PALLAS) • IC NYHA III-IV (ANDROMEDA) • Instabilitate hemodinamica • Disfunctie sistolica VS
Choice of an antiarrhythmic drugfor AF control aClass of recommendation. bLevel of evidence.AF = atrial fibrillation; AV = atrioventricular; LoE = level of evidence; NYHA = New York Heart Association.
Limite / complicatii ale ablatiei Limite ale eficacitatii FiA persistenta lunga (>1 an) AS dilatat (>55 mm) Age > 70 years Patologie structurala cardiaca Recurente mai frecvente pe termen lung Complicatii TC, pericardita, fistula A-E, stenoza VP Vasculare periferice Infarct cerebral silentios (MRI) – 4-35% 39
Ablatia in FiA cu IC • Eficienta neclara in IC cu disfunctie VS • Amiodarona e I indicatie • I: simptome legate de FiA sub amiodarona • ACO = obligatorie • Rata mentinerii RS e mica • Riscurile procedurale mult mai mari • Ameliorarea functiei VS ?
Efectele functionale ale FiA • Pierderea pompei atriale • In caz de HVS reducerea volumului bataie cu peste 25 % • Scurtarea diastolei – umplere deficitara • Tahicardia de efort – simptome de efort • Miocardiopatia tahicardica Insuficienta cardiaca
Cind trebuie redusa frecventa ? • Terapia initiala • Pina la deciderea conversiei • Prevenirea frecventei inalte in FA paroxistica si persistenta recurenta • FA cronica
